Кроссворды против Альцгеймера: мифы о неизлечимой «болезни стариков»
Спикер: Анна Баженова — врач клиники «Рассвет», участник клинического исследования по выявлению генетических особенностей и закономерности их проявления в организме людей с болезнью Альцгеймера.
Доклад прозвучал 6 апреля 2024 г. на форуме «Ученые против мифов. От примата до Гиппократа» (организатор АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ).
Стенограмма: Ирина Мельникова, Елена Королёва
Александр Соколов: Здравствуйте, Анна.
Анна Баженова: Здравствуйте.
Александр Соколов: Мне говорили, что самый надёжный тест на Альцгеймер — это нарисовать циферблат часиков. Нарисуешь — и сразу всё ясно.
Анна Баженова: Такой тест действительно есть. Он очень часто используется в клинической, в неврологической практике, но нельзя сказать, что он какой-то особенно волшебный или что он сразу все точки над i расставляет, что мы сразу понимаем, о чём идёт речь. Потому что если бы был один-единственный тест, по которому можно было бы поставить достоверный диагноз, это было бы всё слишком просто. Можно было бы просто сесть дома, нарисовать часы, понять, что что-то не так, загуглить симптомы, найти, какой лопух к какому месту приложить, и как бы и врач тут не нужен. Но для этого мы и учимся, и в медицинской академии сначала, потом годы ординатуры, интернатуры и прочих мук мы проходим для того, чтобы помочь разобраться и поставить диагноз не только с помощью одного теста, но и используя большое количество информации. И сейчас в ходе нашего с вами путешествия вдоль болезни Альцгеймера мы поймём, что это очень сложное заболевание, что всё не так просто, что мы преодолеваем определённые сложности, когда ставим такой диагноз. И, соответственно, мы здесь собрались для того, чтобы у болезни Альцгеймера разрушать мифы, которые с этой болезнью связаны.
Мифов очень много, потому что все про эту болезнь слышали. Скажите, пожалуйста, или похлопайте, кто когда-нибудь где-нибудь что-нибудь потерял, потом нашёл в неожиданном месте и такой: «Блин, всё, у меня Альцгеймер». Были такие? (часть зрителей хлопает) И, соответственно, эта болезнь на слуху. Все боятся потерять память, потому что память — это самое дорогое, что у нас есть. Мифов много. И мы сейчас будем их потихонечку разрушать, по крайней мере, что успеем.
И перед тем как приступить именно к разрушению, я хочу вам предложить пройти опрос, в котором можно предположить, какие ваши личностные характеристики чисто теоретически могли бы помочь вам заподозрить, что с вами что-то не так, и предположить, что вы можете в будущем получить такое наследство, как болезнь Альцгеймера.
И к этим личностным характеристикам могут относиться поверхностный сон (вот эти все истории про то, что говорить во сне, толкать партнёра); про топографический кретинизм, когда сложно ориентироваться в новом месте, когда вы путаетесь, не понимаете, в какую сторону развернуть этот Яндекс.Навигатор; неопрятность какая-то; не понимаете сарказм, как Шелдон в «Теории большого взрыва», и что надо вам табличку показывать, сегодня будет много таких моментов. И если не можете найти какую-то вещь, куда-нибудь второй носок запропастился, или приходится маму просить найти молоко на стенке дверцы холодильника, или если у вас плохое настроение часто бывает — ваши предположения, пожалуйста, по QR-коду.
Для того, чтобы стало понятно, о чём мы сегодня говорим, я уточню, мифы про что мы разрушаем. Мы разрушаем сегодня мифы про болезнь Альцгеймера, которая ассоциируется как раз с деменцией. Если спросить у любого человека про то, что же это такое, скорее всего, человек скажет, что болезнь Альцгеймера — это деменция. Но на самом деле деменция — это более широкое понятие, чем болезнь Альцгеймера.
Это более зонтичный термин, который под собой объединяет несколько разных заболеваний, которые проявляются когнитивными нарушениями. Болезнь Альцгеймера — это просто самое частое из этих заболеваний, самое распространённое, самое популярное. Сейчас, благодаря Брюсу Уиллису и его замечательной семье, мы хотя бы ещё знаем про лобно-височную деменцию, которая тоже относится к заболеваниям, у которых деменция — основное проявление. Но вообще есть ещё много разных заболеваний: сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви. Есть также другие причины, которые к деменции приводят, например, алкоголь и другие токсические влияния. Так что не путаем болезнь Альцгеймера и деменцию, это немножко разное.
И самый частый миф, который с болезнью Альцгеймера связан, — когда нас просят подумать о болезни Альцгеймера, мы как будто бы представляем пожилого человека. И миф заключается в том, что вроде как это болезнь стариков, в основном про старых людей речь идёт. Но этот миф сразу же разбивается о скалы буквально, начиная с того, что касается первого пациента, у которого эту болезнь описали. Потому что это была Августа Деттер, жительница Германии, у которой примерно в начале XX века Алоис Альцгеймер описал первые симптомы.
Когда эти первые симптомы нарушения памяти были описаны у этой женщины, ей не было и 50 лет. И умерла она примерно в течение 5 лет от начала проявления заболеваний. Она считается первым описанным случаем, Альцгеймер лично вёл историю её дела. Сохранилось много исторических сведений об этом, их диалоги. Очень сложно сказать, что 49-летняя женщина — старуха, как из сказки Пушкина, которая над корытом чахнет.
Помимо того, что самый первый пациент не был стариком, сейчас есть данные о том, что самый молодой пациент с установленной, с подтверждённой болезнью Альцгеймера — это 19-летний мужчина, который сейчас проживает в Китае. Этот случай был описан в предыдущем году. И мы про 19-летнего юношу скажем, что он старик? Тоже не сочетаются эти понятия.
Поэтому нет, болезнь Альцгеймера — это не болезнь стариков.
Больше того, в критериях диагностики, в которые мы постоянно погружаемся, с которой мы сверяемся, когда ставим диагноз, вопрос про возраст вообще не стоит. То есть в критериях диагностики мы учитываем в большей степени клинические проявления, ну и там ещё другие моменты, которые я здесь не стала отображать. Клинические моменты, связанные именно с нарушением когнитивных функций. То есть это поведение в социуме, это внимание, это память, обучение, это практические всякие навыки, это то, как мы разговариваем, как у нас устроена речь, и исполнительные функции, то есть то, как мы можем исполнять какие-то задачи. Ничего про возраст.
Возраст звучит только в международной классификации болезней, но и то он указывает только на форму заболевания: это болезнь с ранним началом или с поздним. Такой разделительный рубеж — это 65 лет, по крайней мере, сейчас он в этом возрасте установлен. И он нам только помогает определить тип заболевания, ничего больше. В диагнозе возраст не участвует.
Больше того, нас может ещё в клинических критериях сбить тот факт, что какие-то клинические проявления могут быть связаны с заболеваниями, которые сопутствуют болезни Альцгеймера. И даже когда мы обращаемся к клиническим критериям, нам стоит не забывать про то, что есть другие заболевания, которые могут сказываться на качестве наших когнитивных функций. К ним в том числе относятся сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, всякие атеросклерозы, нарушения сна и прочее.
Так что не всегда даже те клинические критерии, которые достаточно чётко установлены, чётко прописаны, помогают нам стопроцентно утверждать о диагнозе. То есть ни возраст, ни клинические проявления 100% нам в диагностике не помогают.
Следующий миф, который связан с болезнью Альцгеймера, — про генетику.
Допустим, критерии заболевания для диагностики несовершенны. Они не всегда нам помогают стопроцентно установить диагноз, но хотя бы генетическое тестирование — это же чёткая такая штука, она должна нам помочь все точки над i расставить.
И помимо генетического тестирования, есть ещё другие методы диагностики, про которые я тоже хотела бы немножко рассказать, такие как МРТ, ПЭТ, другие лабораторные методы исследования, при которых мы всякие разные биологические жидкости исследуем (чаще всего это кровь и люмбальная жидкость), и гистология, то есть когда мы смотрим в микроскоп и устанавливаем какие-то морфологические характерные проявления болезни Альцгеймера.
Так вот, давайте обратимся ко всем методам исследования, чтобы понять, насколько они нам помогают в постановке диагноза и утверждают этот диагноз.
Потому что, надеясь на эти методы обследования, мы как раз пытаемся понять, во всём ли мы разобрались, на все ли диагностические вопросы ответили.
И вот при ПЭТ-томографии (позитронно-эмиссионной томографии) мы можем выявить характерные изменения активности определённых долей головного мозга. При МРТ мы можем выявить определённую специфическую атрофию в височных долях и в области гиппокампа.
Но фишка в том, что все эти изменения могут быть и тогда, когда заболевания нет. То есть человек без клинических проявлений болезни Альцгеймера, без нарушений памяти проходит исследование ПЭТ, проходит МРТ, и там определяются вот такие изменения, а клинических данных заболевания нет. То есть это опять не раскрывает нам все карты, даже если мы находим такие изменения.
Гистология. Вроде в микроскоп всё видно хорошо, и прямо до клеточек можно разобраться, что происходит. И при болезни Альцгеймера есть типичные изменения гистологические, к которым относятся амилоидные бляшки — вот эти такие «ёжики морские» (отмечены на картинке слева как Amyloid plaques) и нейрофибриллярные образования, которые вот здесь такие «головастики» фиолетовые (Neurofibrillary tangles там же). Если посмотреть на сам срез, как видно в микроскопе (иллюстрация справа), то вот эти амилоидные «глыбки» (уплотнения малинового цвета, обозначены стрелкой) и нейрофибриллы (крупные тёмные пятна, обозначены стрелкой ближе к центру картинки), которые из другого белка патологического образуются, из тау-белка. То есть на гистологических срезах в микроскоп видно, что в тканях головного мозга откладываются два патологических белка: амилоид и белок тау. Это надо запомнить, потому что нам это ещё пригодится: амилоид и тау.
Опять, как при МРТ, мы можем найти такие отложения таких патологических белков тогда, когда клинических проявлений заболевания нету. Либо ещё нету, либо нет, и их и не появится.
И, соответственно, к генетике. Как изначально миф наш звучал: что генетическое исследование поможет нам 100% поставить диагноз и не сомневаться в том, что мы на верном диагностическом пути. Так вот, из всех генетических методов обследования, которые мы используем, самый точный тест генетический используется, когда выявляется мутация в генах белка — предшественника амилоида: пресенилина 1 или пресенилина 2 (первый пункт на слайде), но она выявляется тогда, когда болезнь Альцгеймера с ранним началом. То есть мы возвращаемся к классификации заболеваний: есть болезнь Альцгеймера с ранним началом и с поздним началом, и вот раннее начало можно подтвердить генетически. Но помимо генетики, раннее начало болезни Альцгеймера можно подтвердить ещё и тем, что у нас есть семейная история, то есть мы достоверно знаем о случаях развития болезни Альцгеймера в возрасте до 65 лет у членов нашей семьи. И уже это сподвигает нас к тому, чтобы назначить генетическое тестирование, чтобы генетически это подтвердить. Но уже про семью у нас есть информация.
Также есть генетическое тестирование, которое вот такую мутацию выявляет, мутацию е4 гена APOE (второй пункт на слайде). Это тоже всё связано с образованием патогенных белков. Но эта мутация определяет только фактор риска. А факторов риска у всех заболеваний много. И если мы найдём вот такой фактор риска, это ещё не значит, что заболевание разовьётся, это только риски повышает. Как и всякие другие факторы риска, которые как будто бы ведут нас к такому исходу, но не обязательно, что доведут.
И ещё раз вспоминаем картинку из атласа. Есть патологический белок амилоид, вот он здесь (Aβ на слайде, первый слева в верхней строке). Он есть при заболевании Альцгеймера (AD spectrum, жёлтый прямоугольник в нижней строке на слайде), но он есть и при деменции с тельцами Леви (зелёный прямоугольник в нижней строке). Есть второй патологический белок, который выглядит, как головастик, на срезе микробиологическом. Это тау-белок (Tau, второй слева в верхней строке). И он тоже помимо того, что встречается при болезни Альцгеймера, также встречается при деменции с тельцами Леви.
И вот мы, например, сделали обследование, даже морфологический срез получили. Хотя не каждый пациент, согласитесь, будет готов пойти на морфологическое исследование. Это надо биопсию брать, это страшно, надо что-то ковырять. И обычно это уже постфактум выявляют: уже после того, как человек уходит из жизни, происходят все исследования под микроскопом. Допустим, мы нашли и амилоид, и тау-белок, всё, как в атласе нарисовано. Но это все равно не значит, что это болезнь Альцгеймера.
Хорошо, клинические проявления не стопроцентно говорят нам про болезнь Альцгеймера. Ни МРТ, ни ПЭТ, ни исследования биологических жидкостей, ни даже в микроскоп посмотреть на 100% нам о диагнозе не говорит. Но хотя бы можно как-то это всё профилактировать, чтобы меня это не касалось, чтобы я до старости лет всё помнила, ничего не забывала?
Можно, и с надеждой на то, что это можно профилактировать, как раз рождается часть мифов про то, что надо что-то специальное съесть, например, шпинат, или что-то специальное поделать, позаниматься кроссворды порешать, второй язык выучить. Если правша, левой рукой есть начать, начинать исследовать разные пути до работы, до дома, чтобы как-то тренировать свои серые клеточки. И действительно, есть ряд советов, которые в основном всякие общества национальные распространяют, например, диета. Все наверняка слышали про средиземноморскую диету, она сейчас практически из каждого утюга.
Нас вдохновляют на то, чтобы мы ели больше цельнозерновых продуктов, свежих овощей и фруктов, чтобы меньше ели мяса и сладостей. И вот объединение этой диеты средиземноморской с так называемой DASH-диетой, которая способствует предотвращению гипертонической болезни, назвали MIND-диетой, которую и рекомендуют при болезни Альцгеймера. Принципы у неё примерно такие же.
Помимо того, что рекомендуют применять определённую диету, рекомендуют не курить, заниматься спортом, высыпаться — вот всё то, что доктора до меня говорили, все то же самое, уже надоевшие одни и те же советы, ничего обнадёживающего. Ещё травм головы надо избегать — сейчас все на самокатах начнут ездить, к сожалению, тоже надо шлем носить, даже когда на самокате катаемся. Обязательно надо вакцинироваться. Есть возбудители более агрессивные, есть менее агрессивные, но в любом случае инфекционные заболевания повышают риски развития болезни Альцгеймера.
Очень часто болезнь Альцгеймера сопряжена с болезнями дыхательных путей, мочевыводящих путей и с болезнями, которые связаны со здоровьем полости рта, с дёснами. Поэтому за этим тоже очень важно следить. Снижение слуха надо тоже контролировать, потому что когда слух снижается, когда зрение снижается, получается такая изоляция человека, и это тоже может приводить к разного вида деменциям и увеличивать риск развития болезни Альцгеймера.
Но было бы всё опять-таки замечательно, если бы можно было всех этих советов придерживаться и быть уверенным, что вот я приложил усилия, сегодня конфету не съел, съел вместо этого банку фасоли, и всё, и у меня болезни Альцгеймера не будет. Но всё не так однозначно.
Что касается диеты — нет никакого специального продукта. Что касается каких-то занятий и интеллектуальных нагрузок — тоже нет никакой специальной нагрузки, про которую мы могли бы заявить, что она самая классная, самая продвинутая и в большей степени тренирует наши извилины и предвосхищает развитие каких-то дементных заболеваний. Даже кроссворды, даже пазлы — нельзя на них, к сожалению, положиться.
Больше того, за высоким интеллектуальным уровнем могут тоже находиться подводные камни, потому что если у человека изначально высокий интеллектуальный уровень, когда он приходит к врачу на обследование, у нас же тесты рассчитаны на среднее по больнице. Задачи иногда перед пациентом стоят достаточно простые при выполнении когнитивных тестов. И получается, что приходит доктор наук какой-нибудь, который сто книжек написал, у него там тома стоят на полках, а мы его просим часы нарисовать. Понятно, что его высокий интеллектуальный уровень обеспечит ему такую «подушку безопасности», с одной стороны, потому что у него большой резерв. Но с другой стороны, это может затруднить диагностику, потому что, как Александр сказал: часы неправильно нарисовал, циферблат в неправильную сторону развернулся, стрелки перепутал — вроде всё понятно. Но опять-таки у людей с высоким интеллектом бывает, что это не позволяет вовремя поставить диагноз. Ну, мешает иногда, так сказать.
И да, профилактировать нельзя, диагностировать нельзя, под микроскопом не подтвердить. Что же делать? Надеяться на то, что есть лечение.
И есть такой миф про то, что болезнь Альцгеймера неизлечима. Ну, как сказать, миф… Тоже всё не так однозначно. Есть определённые препараты, которые подтвердили свою эффективность во многочисленных исследованиях. Я не буду конкретно на каждом останавливаться.
Смысл их в том, что они действуют на разные нейромедиаторы, помогая нашему головному мозгу оставаться активным и все наши когнитивные функции контролировать, поддерживать. И даже если кроме когнитивного снижения есть ещё какие-то проблемы, например, поведенческого характера, которые могут присоединяться на фоне деменции, — всё равно есть препараты, которые выраженность этих поведенческих изменений уменьшают.
Помимо этого — вы тоже наверняка слышали, потому что в последнее время в медиа много информации об этом, — наконец-то изобрели лекарство от болезни Альцгеймера. Вспоминаем опять картинку из атласа: есть глыбки, есть червячки-головастики.
Глыбки — это амилоид. И вот эти лекарства — это моноклональные антитела от амилоида. Хорошо, мы на амилоид подействовали. Даже очень много денег заплатили за то, чтобы попробовать на себе это лекарство. Это, кстати, хорошая мотивация для того, чтобы в школе хорошо учиться, поступить в хороший институт, найти хорошую работу, денежек заработать, положить на сберегательный счёт, чтобы потом была надежда на такие лекарства.
Но опять всё не так однозначно. Надежда на эти лекарства была очень большая. Все очень хотели, чтобы они помогли им, и человечество избавилось от этой проблемы. Но лекарства оказались не настолько эффективными.
Причин у этого может быть несколько. То, что моноклональные антитела подействовали на амилоид, но не подействовали на второй патологический белок, который тау-протеин. Вторая вероятность, почему не всё так эффективно, — потому что при болезни Альцгеймера существуют заболевания, которые часть симптомов могут обуславливать: гипертония, депрессия, нарушение зрения-слуха — вот это всё, что мы тоже перечисляли. И, соответственно, как мы уже поняли, диагностика не такая простая, как бы хотелось. Иногда случаются ошибки в диагностике заболевания. Мы вроде лечим то, что связано с амилоидом, с заболеванием, подозреваем, что это болезнь Альцгеймера, а это оказывается какая-то другая деменция. Поэтому эффекты от них не такой «вау», на который мы рассчитывали.
И сейчас я предлагаю обратиться к нашему голосованию и вспомнить, кто как думает.
Все плохо спят и боятся, что из-за этого потеряют память. И почему-то многие считают себя неопрятными и теряют носки.
Сейчас я вам расскажу, какие симптомы в последнее время считаются такими предвестниками, такими звоночками первыми.
Это депрессия. Прямо ассоциирован риск развития деменций любых, не только болезни Альцгеймера, у людей, у которых есть депрессия. Поэтому очень важно наблюдать за своим ментальным здоровьем. Мы это очень сильно пропагандируем, очень любим психологов, психиатров. Говорим всегда, что это не страшно, что это не стыдно, что вот, видите, вы сейчас в своё ментальное здоровье вложились, зато потом у вас риски болезни Альцгеймера будут меньше.
Потеря на местности может нас немножко тоже насторожить, хотя это не очень характерный признак для типичной болезни Альцгеймера, скорее для болезни Альцгеймера с ранним началом. Проблемы со сном действительно могут увеличивать риски не только болезни Альцгеймера, но и любых других заболеваний. Поэтому очень важно отдыхать, спать хорошо. Если есть какие-то проблемы со сном, тоже решать их совместно с докторами. И в принципе сон — это тот момент в течение дня, когда очень многие важные биохимические процессы в головном мозге происходят.
И классический пример первого симптома болезни Альцгеймера — это когда теряется кратковременная память, когда мы помним, что было в молодости, как в песне, но забываем про то, что было минуты, секунды назад.
И в качестве такого итога я хотела бы сказать, что, да, с болезнью Альцгеймера всё не так однозначно, всё сложно. Мы пытаемся использовать все возможные инструменты, которые у нас есть, для того чтобы и диагноз правильно поставить, и помочь человеку и его родственникам. Но получается так, что у нас всё равно остаётся очень много неизвестных, как вот в таких уравнениях (см. слайд).в уравнении. И мы всегда очень сильно хотим опираться на доказанные факты, но надеяться на то, что ещё больше новых, свежих открытий будет в этой сфере — и надеемся на это.
Александр Соколов: Да, и слайд с литературой.
Анна Баженова: А, да-да-да, у меня есть рекомендации, но они такие более художественного, что ли, характера, потому что в некоторых моих слайдах были отсылки на статьи, которые я применяла, а здесь такого больше ознакомительного характера, чтобы примерно представить, как это бывает в жизни, чтобы немножко поплакать.
Вот я недавно книжку читала — «Уважаемый А», это от лица маленькой девочки написано, очень трогательная история.
Вот такие мои рекомендации относительно ознакомления об этом заболевании.
Александр Соколов: А сейчас нас ждет трогательная эта история. Ну или не совсем трогательная.
Анна Баженова: А сейчас я буду плакать. (смеётся)
Готовы ли вы ответить за свои слова? На сцене вредный оппонент.
Марина Аникина — кандидат медицинских наук, врач-невролог, дементолог, эксперт фонда Альцрус, преподаватель в МБУ ИНО-ФМБЦ имени Бурназяна.
Александр Соколов: Десять минут.
Марина Аникина: В силу своей специфики я немножко дольше занимаюсь болезнью Альцгеймера, поэтому у меня возникает ряд вопросов. Первый вопрос — если ничего не подтверждает диагноз, зачем мы делаем такую кучу дорогостоящих обследований: МРТ, ПЭТ, генетика? Зачем?
Анна Баженова: А потому что мы не всегда их делаем. Я пыталась сделать на этом акцент, что есть такое латинское высказывание красивое — clinica prima. Это значит, что мы в первую очередь опираемся на клинические проявления, и уже потом от этого выстраиваем свою тактику. Понятное дело, что даже если клинически у нас не остаётся сомнений, как правило, мы всё равно какой-то пул исследований назначаем просто для того, чтобы определить, что нет других причин для того, чтобы развились классические для болезни Альцгеймера проявления. Вот у меня был слайд с заболеваниями, которые могут маскироваться в той или иной мере под болезнь Альцгеймера: это деменция, нарушение слуха, зрения и так далее. То есть когда к нам впервые человек обращается с когнитивными нарушениями, мы начинаем с каких-то простых методов обследования для того, чтобы выявить простые причины, а уже потом начинаем копать дальше. Если у нас появляются сомнения, то мы обращаемся и к более дорогостоящей диагностике, но если складывается как-то в целом пазл и есть вероятность того, что всё-таки диагноз правильный, мы в определённый момент времени остановимся и дальше все средства из семьи не будем высасывать.
Марина Аникина: То есть что-нибудь оставим семье. Я так и думала, что генетика, только если Анна Сергеевна пишет научную статью, ей срочно нужно узнать, сколько человек с генетикой у неё. Clinica prima. Как говорила моя первая заведующая: «Как скажу, такой диагноз и будет». То есть в принципе, да, нормально, все согласны.
Второй момент. Поскольку отложение амилоида есть в норме у пожилых людей, старше 90 лет точно они там есть, вопрос такой, а вообще болезнь Альцгеймера-то есть? И что мы понимаем под болезнью Альцгеймера: это та история, которую описал нам Алоис Альцгеймер у непонятной женщины 49 лет? Почему непонятной — потому что это скорее лобно-височная дегенерация тогда и по возрасту, и по описанию. Чаще всего какой фенотип пациентов мы встречаем и говорим, что это болезнь Альцгеймера? Отсылка к вашему мифу о возрасте: возраст не важен, смотрите, у нас 19-летние подростки уже страдают. А всё-таки, что в общем понимании болезни Альцгеймера, есть ли она?
Анна Баженова: Ну, задавая такой экзистенциальный вопрос, Вы как будто бы не со мной спорите, а с самим Алоисом Альцгеймером, ведь всё-таки заболевание не просто так в честь него назвали, а потому что он его описал. Он нашёл вот эту женщину, потом разговаривал с ней, а потом попросил результаты её вскрытия. И так получилось исторически, что именно поэтому болезнь Альцгеймера так и назвали, это как бы не я придумала.
Что касается того, есть она вообще или нет — ну, есть, потому что есть критерии диагностики. Всё равно то, как должна болезнь Альцгеймера выглядеть, её фенотип мы представляем. То есть тоже, как я говорила, есть основные проявления клинические — это когнитивные нарушения. И есть поддерживающие факторы и факты, которые мы как раз пытаемся туда приплюсовать.
То есть это как будто бы мы ищем доказательства, как, я не знаю, в суде, когда адвокат защищает своего подсудимого, виновного, он пытается найти все доказательства его невиновности. А здесь мы ищем доказательства «виновности» болезни Альцгеймера в том, что вот именно он это с человеком сотворил, сделал его вот таким, какой он есть сейчас, что это не сам человек виноват, что он не придуряется, что это не какое-то другое заболевание, а вот именно это. И как раз у нас есть и клинические показатели, клинические проявления, есть обследования, при которых есть типичные нарушения.
Фенотип обычно, действительно, это взрослый человек, старше 65 лет, просто потому что это тот тип болезней, который чаще всего встречается. То есть если в процентах смотреть, то болезнь Альцгеймера с ранним началом — это примерно 1-4%, то есть меньше 10%, очень редкая история.
Если мы говорим про болезнь Альцгеймера с поздним началом, то это старше 65 люди, которых остальные 99%.
Марина Аникина: Но по клинике же различаются пациенты с ранним началом и с поздним началом?
Анна Баженова: Да, различаются. Я об этом пыталась упомянуть в голосовании: действительно при болезни Альцгеймера с ранним началом могут отличаться первые симптомы. Они в большей степени связаны не с нарушением кратковременной памяти (это такая типичная картина при болезни Альцгеймера с поздним началом), а вот всякие нарушения ориентации на местности, проблемы с речью — то есть симптомы, которые обычно у лиц, у которых болезнь Альцгеймера развивается в более старшем возрасте, наоборот, на второй план отходят и потом присоединяются. Здесь как будто бы немножко поменялось местами всё.
Марина Аникина: В этом случае не возникает ли ощущения, что это искусственно созданный спектр? Зачем ранние формы с поздними мешать вместе, поскольку они вообще различаются сильно? Поздние формы не так сильно различаются с возрастными изменениями интеллектуальных функций, и получается, что поздние формы очень близко к возрастным изменениям. Не гипердиагностируем ли мы болезнь Альцгеймера?
Анна Баженова: Сложный вопрос про гипердиагностику. Две части ответа на этот вопрос: про спектр заболеваний и про гипердиагностику, потому что похожий дискурс возникает сейчас при разговоре, например, про заболевания аутистического спектра.
Мне нравится вообще эта идея представить заболевание как некоторый спектр, потому что проявления заболеваний действительно многообразны. Что мы говорим про болезнь Альцгеймера, что про какие-то другие заболевания, — у одного человека оно протекает так, у другого по-другому, и поэтому нет таких рамочек чётких, в которые мы вписываем в каждого пациента, а есть вот этот спектр. Это первая часть ответа на вопрос про то, что да, скорее болезнь Альцгеймера, как и расстройство аутистического спектра, — это вот такая большая штука, которую не поместить в узкие рамки.
Что касается второй части ответа на вопрос про гипердиагностику. Да, такая же история опять-таки, как с аутизмом, которая сейчас спорная, как раз вот эти поправки в диагностику и в лечение очень много споров всколыхнули. Гипердиагностируем ли? Вряд ли. Я не отрицаю того, что могут быть ошибки диагностики, но чаще всего — по крайней мере, это моё субъективное восприятие, которое, естественно, не стопроцентно доказанно и научно, — но такое впечатление, как будто бы, наоборот, на сегодняшний уровень развития и информирования и населения, и иногда и медицинского персонала, медицинских работников как будто бы болезнь Альцгеймера часто недооценивают, на неё махают рукой, потому что опять-таки, ну, это от старости, или, там, ну это ДЭП, ну это ХИГМ — вот эти вот все 3-4 буквы, на которые посылают бабушек постоянно в поликлиниках со словами: ну, мы не знаем, что с этим делать.
И наоборот, мне кажется, что да, возможно, ошибки диагностики есть, но это уже как будто бы следующий уровень, в том плане, что чтобы ошибиться в диагнозе вида деменции — это уже надо понимать, что хотя бы про деменцию речь идёт. А чтобы поставить болезнь Альцгеймера — это надо как будто бы на уровень пониже, чтобы вообще представление иметь, что такое заболевание существует.
Марина Аникина: И контрольный выстрел! Если возрастные изменения включают в себя амилоидоз мозга, который очень часто без клиники может быть, означает ли это, что рано или поздно все мы доживём до Альцгеймера либо нет?
Анна Баженова: Вот, вопрос про амилоид. Вспоминаем две мои картинки из презентации, одна вот с этим атласом, очень она мне понравилась, вот эти глыбки амилоида.
И я говорила, что мы их можем найти при других расстройствах. И вообще процесс амилоидоза, то есть образования патологического белка в ткани головного мозга, он не сказать, чтобы специфический. Он может быть не только при деменциях, он может быть при ишемических всяких делах. Например, во время эпидемии ковида были амилоидозные изменения.
В общем, то, что связано с амилоидозом — в этом тоже надо разбираться, что это есть. Что это бывает не только при деменциях, это бывает не только при болезни Альцгеймера — это бывает при других заболеваниях. Иногда амилоидоз обратим. И если амилоидоз связан со старением, наличие амилоида всё равно не значит, что это болезнь Альцгеймера, потому что у нас есть ещё другой тау-белок, у нас есть ещё клинические проявления, у нас есть ещё всякие патоморфологические другие истории. Поэтому я не думаю, что каждый в конце своей жизни именно с болезнью Альцгеймера встретится. С чем-нибудь другим ещё сможет, может быть, повезёт. (смеётся)
Александр Соколов: На этой оптимистической ноте я вас прерву. Чтобы Вы не очень вредничали, Вам подарки от нас, а зрителей попрошу оценить, насколько вредной была Марина. Проголосуйте, пожалуйста.
Анна Баженова: Ну, ладони у меня вспотели, как будто мне лампой в лицо светят!
Александр Соколов: Это симптом чего? Какого синдрома?
Анна Баженова: ВСД.
Марина Аникина: Пока мы все голосуем, хочу вам сказать, что те, кто в ковид имел интеллектуальные нарушения, ощутил их — это была репетиция Альцгеймера. Надеюсь, он не придёт окончательно, это как раз обратимый амилоидоз, про который Анна Сергеевна сказала.
Александр Соколов: Спасибо! Мы переходим к вопросам. Вопрос, присланный Львом Герасимовым, длинный, но Вы его выбрали, я зачитаю. «В нашей большой семье гомеопатия заняла какое-то странное место. Я, мой двоюродный брат и сестра, а также родная младшая сестра плохо говорили в детстве, и родители решили это гомеопатией. Врачи советовали колоть транквилизаторы, но родители просто отвели нас к гомеопату, который шариками нас „разговорил“ всех в разное время. Мы начали свободно говорить. С другом семьи произошла обратная ситуация. Ему кололи транквилизаторы по показанию невролога, но мальчик так и не смог заговорить, а его замкнутость только усугубилась. Отсюда возникает несколько вопросов. Как вообще может работать такая практика гомеопатов с шариками и разговорами? История с другом семьи — ошибка антивыжившего, как с прививками и смертями от них, или старая опасная практика? Если аргументация строится на базисе „ну тебе же помогло!“ от родителей к ребёнку, то есть ли способы заставить родителей усомниться в корректности своих методов, даже если они коррелируют с успехом?». А вообще транквилизаторами лечат задержку речи?
Анна Баженова: Ну, я не детский невролог и с задержками речи не сталкиваюсь, но могу предположить, используя логику, что очень сильно вряд ли. И вообще вот в этом вопросе, почему я его решила выбрать, потому что в нем действительно собрана прям соль земли, мне кажется, и очень много характеристик какого-то, я не знаю, какого-то культурологического характера. Потому что, во-первых, мне кажется, в принципе гомеопатия занимает всегда особую роль, она другую роль не может занимать, это во-первых. Во-вторых, здесь представлено как будто бы опять два разных конца спектра — от гомеопатии до транквилизаторов. И сегодня многие лекторы говорили про похожие проявления: что, во-первых, мы не отменяем эффект плацебо, во-вторых, «мне помогло» — это очень часто из-за того, что заболевание самопроходящее. И тоже, насколько у меня есть представление о задержке развития, это может быть гипердиагностикой и основано на тревоге и родителей, и не всегда, ну как бы, полной компетентности доктора, который такое заболевание ставит.
То, что касается транквилизаторов, я уже сказала, что это сомнительно, но мы можем запросить какое-то более экспертное мнение у какого-нибудь детского невролога, чтобы было понятнее, что там с транквилизаторами. Потом то, что касается ребёнка, который на фоне транквилизаторов не заболел, но выжил, мне кажется, это тоже какая-то такая история… Вид у неё, что, несмотря на старания врача, пациент выжил — как из анекдота. И сложно сказать, возможно, в случае этого второго мальчика как раз был какой-то другой диагноз или действительно в его случае это была какая-то задержка развития, которая связана с какой-нибудь патологией во время родов или внутриутробного развития. То есть у нас мало фактов, мы не знаем, что там с этим человеком происходит, и мы не знаем конкретно в этом случае было бы по-другому, если бы эти транквилизаторы не были назначены. Или были бы назначены не транквилизаторы, а нейролептики, например, или ещё что-нибудь, какие-нибудь другие эксперименты, или иголочки, или баночки, или массаж ножек, как детям любят назначать. Ну, много вопросов, мало ответов.
Александр Соколов: Так, готовы ли Вы к блицу?
Анна Баженова: Да.
Александр Соколов: Тогда сейчас три минуты, максимально лаконично. Поехали. Послеоперационный делирий может привести к деменции? Если да, то как быстро?
Анна Баженова: Это фактор риска.
Александр Соколов: Есть ли группы поддержки для родственников, страдающих Альцгеймером в России?
Анна Баженова: Да, есть как минимум фонд Альцрус, представителем которого Марина Александровна является.
Александр Соколов: К какому виду деменции относится болезнь Паркинсона и насколько она распространена?
Анна Баженова: При болезни Паркинсона возникает другая деменция, которая так и называется — деменция при болезни Паркинсона.
Александр Соколов: О чём говорит топографический кретинизм, неспособность найти второй носок и всё остальное остальное из запроса, если это не деменция?
Анна Баженова: Это может о многом говорить. У меня тоже была отсылка про то, что многие разные состояния наши могут вызывать когнитивные нарушения, но не любые когнитивные нарушения — это деменция. Они могут быть временные, они могут быть обратимые, они могут быть на фоне депрессии, говорить могут о чём угодно. В том числе о том, что, не знаю, носок безнадёжно утерян.
Александр Соколов: А что, срезы мозга берут у живых пациентов для диагностики Альцгеймера?
Анна Баженова: Вот! Если и берут, то очень-очень редко и скорее в научных целях, чем в популярной практике, которая применима всегда и везде, просто потому что действительно страшно, опасно, сложно и так далее.
Александр Соколов: Кофе как профилактика болезни Альцгеймера — это миф?
Анна Баженова: Как профилактика — скорее да, но его вред…
Александр Соколов: Да — миф или?
Анна Баженова: Как профилактика — скорее... Сейчас, сейчас передумаю. Это Вы меня поправляете, знаете правильный ответ на вопрос. Короче, кофе не вредно! Есть определённое количество кофе, обычно называют три чашки эспрессо в день, которые можно пить и ни о чём не беспокоиться, вот так.
Александр Соколов: Есть данные о том, в какой профессии вероятность развития Альцгеймера выше?
Анна Баженова: Я таких данных не знаю.
Александр Соколов: Насколько быстро можно забыть о болезни Альцгеймера, когда её научатся находить, понимать, искоренять?
Анна Баженова: Забыть — в смысле, про свою болезнь Альцгеймера? (смеётся) Это можно довольно быстро.
Александр Соколов: Про всё вообще! Забыть — имеется в виду, мы сможем все забыть об этой болезни.
Анна Баженова: Ну, это, наверное, ещё зависит от того, какой метод лечения изберут. Например, было же в свое время вакцинациями остановлено большое количество инфекционных заболеваний. Но потом появляются люди, которые против вакцинации, и эти инфекционные заболевания возвращаются к нам. Поэтому не могу сказать.
Александр Соколов: Есть ли болезни, которые маскируются под Альцгеймер, но являются обратимыми?
Анна Баженова: Да, как мы вот уже как раз в процессе спора с коллегой упомянули, что амилоидоз, который может вызывать проявления, как при болезни Альцгеймера, он бывает обратим. И бывают другие заболевания, которые похожие проявления вызывают.
Александр Соколов: Существуют ли ложные воспоминания?
Анна Баженова: Да, это как-то называется, но это психиатрия. Я не помню, как правильно.
Александр Соколов: Десять вопросов. Неплохой результат. Мы переходим к прочим вопросам.
Андрей, Москва: Если у меня не Альцгеймер, то я помню пример из книжки «Пациент разумный» Водовозова. Монахини, которые постоянно решают разные задачи. Это долгий эксперимент, чуть ли не 30 лет. И у них достоверно ниже, чем по популяции, Альцгеймер, потому что вроде как это сохраняет нейропластичность и наш мозг быстро перестраивается. Вообще нейропластичность связана ли с болезнью Альцгеймера и как вы прокомментируете этот пример Водовозова? Потому что Вы сказали, что это миф, а вроде есть исследование.
Анна Баженова: Я скорее не так категорична была. Я не знаю, какие там конкретно были монахини, но сразу представляется, что у этих монахинь много разных профилактик рисков было. То есть монахини не злоупотребляют алкоголем, не курят, у них диета определённая, в большей степени растительная. Потом, возможно, они живут в каком-нибудь монастыре на свежем воздухе и занимаются каким-то послушанием, когда труд какой-то выполняют, на земле работают. То есть у них, скорее всего, помимо чтения, запоминания молитв, эмоциональной поддержки сообщества, например, что тоже важно для поддержания когнитивного здоровья, есть ещё другие способы профилактики помимо выполнения каких-то конкретных задач повторяющихся. Это первое. Второе. Я об этом сказала, что есть способы профилактики в качестве снижения факторов риска, но это не значит, что мы можем к ним прибегать и быть уверенными в том, что они нам помогут на 100%. То есть есть такой тоже мем: делай эти два упражнения, и спина болеть не будет. Нельзя сказать, что мы делаем два упражнения, решаем кроссворды и собираем пазлы, и вот не будет болезни Альцгеймера. Мы можем снижать сейчас только риски, как и вот эти монахини.
Александр Соколов: Вопрос от Алёны Абрамович: «Говорят, что если в зрелом возрасте начать изучать рукоделие вроде вязания, то это снижает вероятность Альцгеймера. Что делать тем, кто вяжет с детства? Неужели шанс упущен?».
Анна Баженова: Шанс профилактировать болезнь Альцгеймера с помощью вязания, возможно, упущен, но опять-таки нет специальной, одной-единственной рабочей модели, как сделать так, чтобы не было плохо. Можно осваивать другие навыки, не курить, не пить, не есть майонез на диване, вот это вот всё.
Александра, Москва: Здравствуйте, я как преподаватель иностранных языков очень заинтересовалась слайдом с мифами, который начинался со слов, что люди, свободно
владеющие двумя языками ежедневно в течение дня, там есть какая-то корреляция. То есть могу ли я своих студентов теперь мотивировать не тем, что «учите язык — не будет Альцгеймера», а «вот выучите его, будете использовать, как я, по 6 часов 5 дней в неделю, то у вас есть некоторый шанс попасть вот в эту приятную тенденцию».
Анна Баженова: Мне кажется, это очень хорошая мотивация, и которая опять-таки касается не только языков. Да, действительно есть такая статья про то, что если языком пользоваться на регулярной основе, не как мы всю жизнь английский учим и забываем постоянно — это просто как на эскалаторе, который едет наверх, пытаемся спускаться вниз. А когда действительно используем каждый день язык, это больший бенефит, чем, ну, что-то ещё делать. Ну, короче, это хорошая мотивация, и это хорошая мотивация не только к изучению двух языков. Я думала, что Вы скажете, что рожайте детей билингвами, Вы скажете, что это хороший способ профилактировать уже у детей болезнь Альцгеймера.
Александр Соколов: Чтобы они сразу рождались двуязычными?
Анна Баженова: Да, и сразу на двух языках говорили, билингвы, в смешанных семьях. Профилактика Альцгеймера — это хорошая мотивация для любой деятельности, которая нам может помочь.
Александр Соколов: Вопрос от Вячеслава Антонова из Петербурга: «Совет носить шлем при управлении самокатом спорный. Власти Австралии провели эксперимент, законодательно обязали велосипедистов носить шлемы. В результате число ДТП с травмами значительно увеличилось в силу хорошо известного эффекта ложной защищённости. Возможно, шлем от травм головы вовсе не панацея, и применять лучше иные формы защиты?»
Анна Баженова: Ну, да, конечно. Как я сказала, что нет стопроцентной гарантии. И, например, если ехать на самокате в шлеме по высокоскоростной трассе — ну, понятно, что это не защитит нас не только от болезни Альцгеймера, но и от многих других проблем. Так же, как и, например, решать кроссворды, но при этом больше ничего не делать: сидеть на диване, есть неправильно, курить, в другой, значит, руке бутылочка.
Александр Соколов: И кроссворды.
Анна Баженова: И кроссворды. Это так не работает. Мы как бы используем весь тот материал, который мы имеем, для того, чтобы снижать риски. Про то, что, да, есть всякие истории, и я так понимаю, что это не только со шлемом так работает, когда есть ощущение ложной безопасности, все эти театры безопасности. Наверное, это такая общая закономерность: когда снижается внимание, когда снижается контроль. Это интересно, об этом можно было бы подискутировать, потому что всё равно, допустим, снижается контроль, но при этом можно же сравнить ещё такие случаи: вот получена травма, и как вот эти два человека, один с шлемом, другой без шлема, как они тогда заговорят, что шлем — это не защита, так же как и не безопасность.
Павел, Москва: Спасибо! Такой вопрос. В связи с развитием медицины и также ЗОЖ (здоровый образ жизни люди любят) мы замечаем, что люди следят за своим телом, но не следят за своим ментальным здоровьем. И правда ли, что идёт сейчас тенденция на то, что в недалёком будущем нас ожидают очень здоровые 90-летние люди, которые не помнят, откуда и куда они бегут?
Анна Баженова: Ну, это выглядит даже как-то романтично! (смеётся) В красных купальниках, как Памела Андерсон, бегут по берегу моря. Не знаю, сложно сказать, потому что я бы не так надеялась на человечество, что оно действительно настолько в целом преисполнилось мудростью, что вот все будут себя так вести. Мне кажется, всё равно останутся какие-то проблемы, в том числе, кстати, и ментальные. То есть всякие расстройства пищевого поведения, которые всё равно приводят к проблемам с телом, всё равно есть хронические заболевания, которые нам пока ещё тоже не подвластны. То есть даже если это и будет, то это, наверное, очень далёкое какое-то будущее. Я бы не этого боялась, не это представляла.
Александр Соколов: Вопрос от Ольги Окман из Амстердама: «Мясо или овощи? Какая диета лучшая для профилактики Альцгеймера? И страдали ли им неандертальцы?»
Анна Баженова: Про неандертальцев точно не ко мне вопрос. Я даже про детей ничего не знаю, а про неандертальцев точно. И, соответственно, про диету я сказала, что вот есть такое понятие MIND-диеты, которое похоже на DASH-диету и средиземноморскую, там, где есть основные рекомендации урезать количество мяса жирного, выбирать рыбу, выбирать зерновые продукты, фрукты, овощи, клетчатку и вот это вот всё.
Полина, Могилёв: Здравствуйте! Ужас из интернета: «Омепразол влияет на Альцгеймер». Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то лекарственные средства, которые действительно подталкивают наш организм или усугубляют эту проблему?
Анна Баженова: Я не была готова к этому вопросу, потому что я действительно видела, что про омепразол вбросили такую информацию. Я точно знаю, что она не так страшна, как её намалевали. Я точно знаю, что есть дискурсы по поводу омепразола, его вредности ещё при гастроэнтерологических заболеваниях. И у гастроэнтерологов тоже начался холивар по поводу омеза, что начали его отменять там, где его отменять не надо было. По поводу именно омеза и заболеваний неврологических тоже точной корреляции сказать не могу. Про конкретные лекарства точно тоже сказать не могу, но есть токсические воздействия, как раз из которых миф раздули, — токсические воздействия всяких металлов. Почему боялись есть алюминиевой ложкой? Потому что алюминий же накопится и деменцию вызовет. Токсические деменции действительно могут быть, но не потому, что алюминиевой ложкой мы поели, а при другого характера воздействии металлов. И, соответственно, про лекарственные средства, наверное, сейчас не готова ответить, нет у меня в памяти такого.
Александр Соколов: Прекрасный вопрос тут, Денис из Нового Уренгоя: «Слышал, что виагра уменьшает вероятность болезни Альцгеймера. Это и для мужчин, и женщин?»
Анна Баженова: Про виагру что имею сказать — могу предположить, тоже точных данных у меня не загружено в мою операционную систему, но могу предположить, так как у него есть некоторый сосудистый компонент, может быть какое-то там немножечко воздействие. Но мы помним, что болезнь Альцгеймера напрямую со здоровьем сосудов, или с их шириной, с кровотоком не связана. Она связана с патологическими белками. При болезни Альцгеймера могут быть одновременно атеросклеротические изменения или ещё что-то. Но это не основная проблема при болезни Альцгеймера. И когда мы применяем какие-то потенциально сосудисто-активные вещества, в том числе такие как Виагра или что-то ещё, которые могут влиять на ширину сосудов, на интенсивность кровоснабжения — это если и влияет, то эффект короткий, нестойкий, не стопроцентный. Может быть, что-то такое есть на полпроцентика, но не решает все проблемы. А ещё в этом, может быть, можно упомянуть про сексуальное здоровье тоже, что это важно, что это вид физической нагрузки, в том числе помимо удовольствия, помимо социальной близости, то есть близких отношений с вашим партнёром или партнёрами. Это тоже важная часть здоровья и в том числе у взрослых людей, потому что про это тоже как будто бы не принято говорить, принято стесняться, смеяться, как-то так отворачиваться в сторону, но все мы здесь люди взрослые, можем себе позволить такой вопрос поднять, что если даже и не виагра делает нашему мозгу хорошо, то всё то, что связано с активностью, с искренними эмоциями, с отношениями, с общением — это классно.
Александр Соколов: То есть говорить, что человек принимает виагру от Альцгеймера, не получится.
Анна Баженова: Нет. Но можно тоже так уговаривать: «Давай попрофилактируем!».
Александр Соколов: Выбрать, кому достанется книга «Неоконченная симфония Дарвина» издательства Альпина Нон-фикшн за лучший вопрос.
Анна Баженова: Я не знаю, а можно передать дистанционно?
Александр Соколов: Конечно!
Александр Соколов: А давайте вот виагре передадим.
Александр Соколов: Передадим Денису из Нового Уренгоя, который для друга спрашивал. Книга «Неоконченная симфония Дарвина» уходит Денису в Новый Уренгой. Вам подарки от форума «Учёные против мифов» за отличное выступление.
Анна Баженова: Спасибо большое!
Александр Соколов: Сейчас мы посмотрим результаты онлайн-голосования, как оценили вредность Марины Аникиной.
Мастер каверзных вопросов! Спасибо большое. Сейчас на экране появится скетч нашей художницы. Анна, посмотрите.
Анна Баженова: Ой, это на меня похоже!
Александр Соколов: Да, это, по крайней мере, на тему вашего доклада. Да, это Альцгеймер стоит, если что, за спиной — Вы поняли?
Анна Баженова: Да-да-да.
===================================================================