Депрессивное расстройство, недостаток подкрепления и поведенческая активация

В прошлой статье «Работа с вербальным избеганием: флешбэки, руминация и диссоциация» мы разбирали, что избегание стресса может быть неочевидным и проявляться в виде провала в воспоминания, попыток анализировать прошлое, оправданий за неудачу или в форме занятия сторонней активностью.

Подход, сосредоточенный на исследовании разных форм избегания и работе с ними, называется поведенческая активация (ПА). Исторически он возник, как целиком поведенческая терапия депрессивного расстройства. В рамках ПА происходит отслеживание избегания стресса, и поиск возможностей получения социального подкрепления.

На сессии избегание может проявляться в виде руминации — рассуждений вокруг предмета стресса. Внешне руминация похожа на попытку конструктивного решения проблемы. Функциональная разница с прагматическим анализом в том, что эти «решения» не приносят результата. Например, в ситуации потери работы можно начать обдумывать ответные реплики на вопрос: «Что с тобой не так?», — чтобы воспользоваться ими, когда спросят. Заранее подготовленный ответ поможет избежать растерянности и связанных с ней неприятных ощущений, но подготовка ответа займет силы и время, которых не останется на непосредственный поиск работы.

Авторы функционально-аналитической терапии Мавис Цай и Роберт Коленберг сделали акцент на том, что проблемное поведение и избегание стресса из повседневной жизни клиента воспроизводятся на сессиях. Так, ПА возможно применять не только к активностям вне терапии, но и непосредственно на терапевтических сессиях, осуществляя вмешательство в реальном времени.

Рассмотрим, почему мы возвращаемся к избеганию, даже если оно оказывается неуспешным, и как поведенческая активация помогает с этим справиться. Статья основана на выпуске S04E07 подкаста не.психологии «Поведенческая активация» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Депрессия и избегающий репертуар поведения

Поведенческая активация развивалась в 90-х годах, сегодня этот метод — важный компонент когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), терапии принятия и ответственности, функционально-аналитической психотерапии.

ПА была создана для работы с депрессией, но позже принципы ПА были применены и к другим психологическим расстройствам. Выявление принципов метода, и их перенос на другие типы поведения типичны для большинства поведенческих фреймворков.

Фреймворк поведенческой активации впервые сформулировал Чарльз Ферстер, коллега Б. Ф. Скиннера, в статье 1973 года «Функциональный анализ депрессии». Ферстер провел интерпретативный анализ депрессии, то есть попытался применить к ней уже существующие данные о закономерностях поведения, открытые в лабораториях. Согласно Ферстеру, депрессивное расстройство связано с дефицитом социального подкрепления.

Недостаток социального подкрепления возникает из-за истории наказания и принуждения. Травматическая стрессовая история создает такой репертуар поведения, который блокирует получение социального подкрепления. Попытка получения подкрепления может быть сопряжена со стрессом, и избегание этого стресса мешает получить желаемое подкрепление. Так, причиной депрессивного расстройства можно назвать систематическое избегание ситуаций, потенциально могущих дать социальное подкрепление, но вместе с тем сопряженных со стрессом. Избегание мешает осуществлять важные человеку социальные активности, после выполнения которых он мог бы чувствовать себя большим молодцом.

Процедура поведенческой активации

Одна из характеристик депрессивного поведения — отсутствие попыток конструктивного решения проблем. Например, человек потерял работу, обрел задолженности, испытывает финансовые проблемы. Кажется, что конструктивным решением является поиск новой работы, но человек даже не делает попыток её найти, вместе с тем чувствуя себя плохо. Такие парадоксальные ситуации Ферстер назвал репертуаром поведения, препятствующим получению социального подкрепления. Позже выводы Ферстера подтвердились в экспериментальных исследованиях.

Во время клинических исследований выяснилось, что ПА во многом определяет успех когнитивно-поведенческой терапии. Если убрать компонент работы с мыслями из когнитивной терапии, но оставить ПА, эффективность терапии не изменится (N.S. Jacobson и соавторы). ПА проста относительно когнитивной терапии, не специалист способен изучить процедуру за несколько месяцев, когнитивная терапия требует годы на освоение. Согласно исследованиям, после непродолжительного обучения средний медицинский персонал больниц способен проводить эффективные интервенции и снижать симптомы депрессии (F. Clignet и соавторы).

Процедура поведенческой активации довольно проста. Необходимо отслеживать избегающее поведение, которое возникает в контексте жизни клиента или в непосредственном диалоге на сессии.

— Мистер Клиент, хочу заметить, что в этом месте вы избегаете… И вот тут… Это тоже похоже на избегание. Что это вы сейчас делаете? Это же руминация!

Такое отслеживание может длиться целую сессию, продолжаться по часу в неделю, не меньше 20 недель… Процедура простая технически, но сложная эмоционально, так как сопряжена с большим количеством стресса у обеих сторон — терапевта и клиента.

Обезьяна в клетке и приверженность к избеганию

Избегание мешает получению подкрепления, но при этом не избавляет от стресса и не приводит к полезным практическим результатам. Несмотря на это, мы возвращаемся к избеганию вновь и вновь. Если избегающее поведение оказалось неуспешным, и неприятное событие все же случилось, возникает парадоксальная реакция на событие: избегающее поведение усиливается. Вместо того, чтобы отметить неэффективность избегания и перестать к нему возвращаться, человек начинает избегать стресса ещё больше, продолжая использовать инструмент, оказавшийся бесполезным.

Подобную реакцию демонстрируют классические исследования поведенческих аналитиков (E. F. Malagodi и соавторы). Представим Мистера Обезьяну, который заперт в клетке и нажимает на рычаг, чтобы откладывать удары током. Он успешен в избегающем поведении, ударов током не происходит. С одной стороны, это может выглядеть как решение проблемы, потому что удары током прекращаются. С другой, наблюдаются проблемные эффекты. Обезьяна будет сопротивляться попаданию в клетку, если дать возможность зайти в неё добровольно. Долгое пребывание в этой клетке спровоцирует проблемы со здоровьем.

Если неожиданно сменить правила происходящего, и ударять током по нажатию на рычаг — хотя прежние нажатия помогали избегать таких ударов — обезьяна начнет парадоксальным образом жать на рычаг ещё чаще и активнее. Это временный эффект, позже животное перестанет жать на рычаг, но до тех пор продолжит бить себя током.

С точки зрения Ферстера, с депрессивным расстройством наблюдается похожий механизм. Человек может систематически избегать неприятных последствий, но если они все-таки наступают, человек начинает избегать стресса с удвоенной силой, а не отказывается от избегания. Возникает парадокс, при котором человек не может отказаться от избегания, и теряет доступ к социальному подкреплению.

Например, клиент боится оказаться безответственным и старается не допустить такой возможности: придумывает оправдания, контролирует себя, начинает совершать много необязательных действий. Если случилась ситуация увольнения, которая демонстрирует безответственность, клиент не пытается искать работу, а уходит в ещё большее избегание — формулировку объяснений произошедшего, оправданий, отработку реплик и прочие активности, помогающие избежать неприятных ощущений. На сторонние активности уходят время и силы, которых не остается на выполнение конструктивных действий. Стресс растёт по мере того, как идёт время, избегание усиливается, забирает все больше ресурсов, и человек оказывается в замкнутом круге: он не ищет работу и одновременно пытается избежать переживаний, вызванных отсутствием работы.

Избегание может быть менее очевидным. Типичное поведение при депрессии: клиент страдает из-за того, что может оказаться безответственным, и пытается избежать ситуаций, в которых может об этом услышать:

— Всё, чтобы точно не было вероятности, что родители назовут меня безответственным, я встану в 7 утра!

Раннего подъема в 7 утра не происходит, потому что в прошлый день клиент встал в 12 часов дня, и не смог уснуть раньше. Можно было бы зафиксировать убыток и пойти заниматься другими делами, но человек впадает в новый цикл избегания стресса. Мистер Клиент получает «штраф» за безответственность сразу после пробуждения, и планы на день начинают смещаться. Подъем произошел на 5 часов позже, поэтому выполнить дела тоже придётся позже. У клиента портится настроение, он тратит всё больше времени на руминацию, продолжает откладывать дела, уровень стресса растет, человек чувствует себя еще более безответственным.

Выход может быть в предотвращении избегания. Клиенту предлагается вести дневник избегания — систематически наблюдать за тем, как вместо важных дел клиент занимается руминацией. Сложность заключается в том, что само отслеживание может восприниматься как фактор стресса, намек на неэффективное расходование времени. Терапевт может обратить на это внимание:

Мистер Клиент, когда я предлагаю отслеживать избегание, вы реагируете на это, как на что-то плохое, как будто вас только что поймали за преступление и собираются казнить. Вам необязательно так делать.

Если клиент сможет остаться в контакте с задачей, и начать искать работу в контексте ощущения себя безответственным, терапевт способен обратить на это внимание, подкрепить желаемое поведение.

Кроме этого, существует эффект спонтанной вариативности, поведение способно измениться спонтанно, и эти изменения возможно подкреплять.

Ощущение контроля, ощущение мастерства, ощущение новых возможностей

Как понять, относительно какого поведения отслеживать руминацию? Индикаторы, по которым можно определить желаемое поведение — это ощущения контроля, мастерства и новых возможностей, возникающие при способности осуществить поведение. Эти индикаторы совпадают со словами, в которых мы обсуждаем положительное подкрепление. В повседневной жизни подкрепление ассоциировано с терминами свобода, интерес, замотивированность, и т.д. Избегание в виде руминации ограничивает спектр вариантов решения проблемы, и терапевт может помочь клиенту воспользоваться возможностями, которые ранее не рассматривались.

Например, клиент может избегать вести себя более настойчиво и агрессивно. Из-за стресса и истории наказания, клиенту трудно проявлять настойчивость, хотя это потенциальный источник социального подкрепления и новых возможностей в общении с людьми. Если настойчивость вызывает меньше стресса и позволяет меньше избегать, у клиента образуются новые возможности. Если в кофейне перепутали кофе или сварили его плохо, необязательно менять кофейню, можно чувствовать себя хорошо, но при этом проявить настойчивость:

— Мистер Бариста, сделайте другой кофе, пожалуйста. У этого странный вкус.

Так у клиента стало больше возможностей для получения социального подкрепления. На сессиях будет заметно, что избегание и руминация уменьшились.

Во время руминации клиента, терапевт может почувствовать отстраненность, как будто клиент говорит не с ним, не находится в контакте, и терапевту легко естественным образом не подкреплять руминацию. В контексте руминации клиента терапевт быстро теряет суть рассуждения, начинает отвлекаться и думать о чём-то своём. Например, какую пиццу заказать на ужин.

Отсутствие руминации может ощущаться приятно, например, как открытое и лаконичное выражение факта опоздания и сожаление по этому поводу, а не как долгая попытка оправдаться, от которой все могут устать. Со стороны терапевта уход от руминации может ощущаться, как будто вы находитесь на одной волне и чувствуете связь. В функционально-аналитической терапии это называют терапевтической любовью.

Терапевт может делиться своими приятными эмоциями по поводу успехов клиента, чтобы подкрепить поведение:

— Здорово, что вы не стали руминировать несмотря на то, что опоздали на сессию. Я очень рад, что у нас сегодня получилось сразу перейти к сессии.

Поведенческая активация — это целиком поведенческий метод, основанный на фактах, известных из лабораторных исследований. Ферстеру удалось прийти к концептуализации стандарта психотерапии депрессии, опираясь на факты из экспериментального анализа поведения.

Поведенческая активация является экспозицией с предотвращением ответа, в рамках которой терапевт не только следит, чтобы клиент не ушел в руминацию, но и активно подкрепляет успешные попытки осуществлять желаемое поведение, способность быть в контакте и открытость опыту.

Дополнительная литература

1. Clignet, F., Straten, A. van, Cuijpers, P., & Meijel, B. van. (2021). The Effectiveness of a Nurse-led Behavioral Activation Intervention in Hospitalized Depressed Elderly: a Pragmatic Cluster-randomized Clinical Trial. Research Square Platform LLC. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-533935/v1
2. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. In Journal of Consulting and Clinical Psychology (Vol. 64, Issue 2, pp. 295–304). American Psychological Association (APA). https://doi.org/10.1037/0022-006x.64.2.295
3. Malagodi, E. F., Gardner, M. L., Ward, S. E., & Magyar, R. L. (1981). RESPONDING MAINTAINED UNDER INTERMITTENT SCHEDULES OF ELECTRIC-SHOCK PRESENTATION: “SAFETY” OR SCHEDULE EFFCTS? In Journal of the Experimental Analysis of Behavior (Vol. 36, Issue 2, pp. 171–190). Wiley. https://doi.org/10.1901/jeab.1981.36-171
4. Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Holman, G. I., & Loudon, M. P. (2012). Functional analytic psychotherapy: Distinctive features. Routledge/Taylor & Francis Group.

Текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!