Социальный контекст эпидемиологического перехода
В 1971 году американский эпидемиолог и демограф Абдель Омран выдвинул концепт эпидемиологического перехода: с течением времени изменилась структура смертности — люди умирали в раннем возрасте и по одним причинам, а стали умирать позже и совсем по другим. Три этапа:
- Эпидемии и голод
Высокая смертность с изменчивым значением препятствует устойчивому росту населения. Средняя продолжительность жизни при рождении колеблется между 20 и 40 годами. Высокая частота инфекционных заболеваний, недоедания и голода. - Отступающие пандемии
Темпы спада смертности ускоряются по мере уменьшения частоты эпидемических пиков. Средняя продолжительность жизни при рождении увеличивается от 30 до 50 лет. Рост населения описывается экспоненциальной кривой. Отступают массовый тиф, холера, дизентерия и чума. - Дегенеративные и техногенные заболевания
Смертность приближается к стабильному относительно низкому уровню. Средняя продолжительность жизни при рождении достигает 50 лет. Рождаемость становится решающим фактором роста населения. Начинают доминировать смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, рака, насилия, травм и отравлений. Появляется болезнь Альцгеймера.
В разных странах эпидемиологический переход происходил по-разному. Развитые страны первыми совершили его, пройдя относительно долгий путь через индустриализацию и промышленную революцию. Развивающиеся страны не проходят этот путь с нуля — они заимствуют прогрессивные практики, технологии и медицину, сотрудничают с глобальными программами здравоохранения.
Проще всего сказать, что причина эпидемиологических переходов — прорывные инновации в медицине. Для проверки собрать данные по смертности от болезни в разные годы и наложить на них даты изобретения самых прорывных инноваций — до них снижение не должно быть стремительны. Будут заметны точки в которых смертность резко обрушивается. Такие точки должны соответствовать широкому распространению прорывных инноваций. Но подобного, как правило, нет.
В 1970 году Эдвард Касс публично заявил, что влияние медицины на продолжительность жизни преувеличено.
Основная причина снижения уровня смертности не связана с новыми лекарствами или методами лечения. Существует прямая взаимосвязь между уровнем социально-экономических условий и показаниями заболевания и смертности. Буквально, чем богаче общество — тем меньше оно болеет.
Например, потому что менее скученно живет. Во время первой мировой войны количество зараженных менингококковой инфекцией возрастало там, где кровати в казармах стояли теснее. Центр инфекционных заболеваний в Перу сделал вывод, что заболеваемость менингококковой инфекцией связана с теснотой в доме. В 1930-х в Англии обнаружили, что частота заболеваемости ревматическим пороком сердца линейно связана с теснотой в доме — приобретенные пороки сердца имеют инфекционную природу. В американском Балтиморе обнаружили, что чернокожие из гетто болеют им чаще, чем чернокожие среднего класса. Эмпирически, вскрывается, что частота приступов ревматизма связана с количеством людей на одну комнату. Инфекция передаётся воздушно-капельным путем, а зараженные находятся слишком близко к источнику болезни. Семья на маленькой жилплощади испытывает максимальный контакт с этим источником. Болезнь отступала, если чернокожая семья поправляла свое материальное положение, переезжала в другой район, расширяла жилплощадь.
Младенческая смертность в Европе 19-го века составляла несколько сотен на тысячу рождений. Основные причины: желудочно-кишечные и респираторные инфекции. Но в королевских семьях показатель был ниже — двенадцать на тысячу рождений. Это случилось задолго до антибиотиков и современных методов контроля за здоровьем новорожденных.
Канализация — важнейший инструмент эпидемиологического перехода. Что-то похожее на современный туалет появилось еще три тысячи лет назад. Канализация в Лондоне существовала в 1531 году, но полноценную канализационную систему лондонцы получили только после взрыва народного негодования. В 1854 году в Лондоне случилась вспышка холеры. Лакшери-район Сохо тогда даже не был подключен к городской системе канализации. 31 августа эпидемия поразила Сохо, умерли 616 человек. Изучавший холеру доктор Джон Сноу определил источник распространения болезни. До микробной теории, он посмотрел на сопряженность заболеваний домохозяйств с доступом к конкретным источникам воды.
Сноу провёл естественный эксперимент. Разные домохозяйства снабжались из разных источников. Чтобы определить взаимосвязь между заболеваемостью и зараженной водой, Сноу опросил местных жителей. Источник распространения холеры — водоразборная колонка на Брод-стрит. Доктор не смог определить опасность воды лабораторными способами, однако убедил местных властей снять с колонки рукоять насоса.Публика посчитала это причиной прекращения эпидемий. Однако вспышка холеры могла и так идти на спад, что сам Сноу допускал. Позднее он проанализировал собранные данные и составил карту случаев холеры. Она показывала водоразборные колонки и количество умерших от холеры в том или ином здании.
Сноу опирался на статистические данные, чтобы показать связь между источником и заболеваниями. Сравнивая места заболевания с потенциальными источниками он получил результат: наибольшее число умерших пришлось на окрестности водозаборной колонки на Брод-стрит. В расположенном неподалеку монастыре никто не умер — монахи пили только пиво, которая варила монастырская пивоварня.
Компания поставок воды для жителей домов, в которых была отмечена повышенная частота случаев заболевания холерой забирала ее в загрязненных частях Темзы. Все эти события и труды Сноу легли в основу современной эпидемиологии.
Летом 1858-го в Лондоне произошло «Великое зловоние». Канализация отводила сточные воды в Темзу, а городские 200 000 выгребных ям плохо очищались. Темза переполнилась сточными водами, которые летом зацвели. В августе под давлением премьер-министра Бенджамина Дизраэли парламент принял закон, обязывающий очистить Темзу. Инженеру Джозефу Безелджетту поручили построить новую общегородскую систему канализаций. Ее общая длина составила 1800 километров. Строительство заняло несколько лет, но итог того стоил — детская смертность упала на двадцать процентов.
Последняя вспышка холеры в Лондоне случилась в 1866-ом. В одном из районов Ист-Энда. 93% смертей пришлось именно на этот район — он не был подключен к общегородской канализации.
Резюмируя, существуют контекстуальные факторы, которые препятствуют широкому распространению заболеваний:
- улучшение жилищных условий;
- cнижение скученности и плотности населения;
- повсеместно распространенные канализация и водопровод.
Рост производительности в сельском хозяйстве убил сначала голод, а потом и недоедание, что также предотвратило распространение множества заболеваний. Экономический рост привел к распространению благ, которые раньше считались слишком дорогими или попросту не существовали:
- механизмы и средства для стирки белья;
- cредства индивидуальной гигиены;
- расширение средней жилплощади;
- доступность предметов быта и мебели;
- средства и приспособления для ухода за домом;
- уборка публичных пространств.
В условиях бурного и глобального экономического роста люди реже заболевали, их производительность повышалась, качество питания возрастало. Уровень образования тоже, что в свою очередь, все эти события зацикливало, но уже на более мощном сегменте раскручивающейся спирали.
Болезни прошлого отступили не потому, что люди стали более сознательными — благодаря технологическому прогрессу стало сложнее заражать окружающих. Опыт прошлого полезно учитывать в будущем, чтобы избежать ситуаций, когда единственное средство против распространения инфекции — это призывы к личной ответственности.
Текст Тимура Курицына, оформление Вероники Пачиной.
По мотивам видео Экономика против эпидемий, Furydrops.
Источники в телеграм-посте Furydrops.