Ипохондрия с поведенческой точки зрения
В прошлой статье «Тревожные расстройства и неопределенность» мы обсудили генерализованное тревожное расстройство, основными компонентами которого являются низкая толерантность к неопределенности и мета-беспокойства насчет существования тревожности.
В данной статье разберем ипохондрию, тревожное состояние на тему собственного здоровья, для которого характерен низкий горизонт планирования.
Статья основана на выпуске S03E05 подкаста не.психологии «Ипохондрия и горизонт планирования» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Ипохондрия и ценности
В Диагностическом и статистическом руководстве пятого пересмотра, или DSM-V нет диагноза «Ипохондрическое расстройство». Вместо него используются «Тревожное расстройство, связанное с беспокойством о здоровье» или «Расстройство, связанное с соматическими симптомами».
«Ипохондрическое расстройство» было исключено из DSM в силу стигматизации пациентов врачами, которые, видя данный диагноз, могли не уделять должного внимания жалобам.
Основные диагностические критерий ипохондрии: чрезмерная тревога о своем здоровье и здоровье окружения, страх заболеть. Чем больше симптомы напоминают редкое и сложное заболевание, тем более интенсивным будет беспокойство.
Как и в случае генерализованного тревожного расстройства, отсутствие гарантированной уверенности в будущем может приводить к пассивности. Клиенту может казаться, что нет смысла заниматься какой-то активной деятельностью, если в скором времени случится тяжелая болезнь.
Зачастую, изначальные запросы клиентов сосредоточены вокруг желания избавиться от переживаний, исключить тревогу, что означает добиться отсутствия тревожного поведения, например: «Хочу перестать тревожиться о здоровье».
Запрос, сформулированный в терминах исключения поведения, не проходит «тест мертвеца». Не выполнять какое-то поведение способен неживой организм, поэтому запрос требует уточнений. Когда запрос формулируется как отсутствие чего-то, то терапевту сложно понять, какое поведение нужно подкреплять.
В современных видах психотерапии данную проблему решают через определение желательного поведения в терминах ценностей. Подобнее мы писали о них в статье «Список ценностей, чтобы было с чего начать».
Ценности представляют собой крупные кластеры желательных активностей, которые человек может осуществлять потенциально бесконечно. Ценности обозначают набор желательного поведения или личных характеристик, к которым клиент стремится.
Ценность «быть хорошим другом» подразумевает, что человек иногда предлагает друзьям вместе проводить время, помогает решать проблемы, делится смешными картинками и обменивается мнениями. Другие примеры ценностей: «быть активным человеком», «быть любящим», «быть творческим», и т.п.
Ценности позволяют выстроить терапию с акцентом на долгосрочные изменения. Сложно добиться улучшений, ориентируясь на кратковременные цели и отдельные активности, формулировки которых могут быстро утрачивать актуальность. Кроме того, формулировка запроса через ценности дает больше свободы, не ограничивает терапию узким перечнем активностей.
Определение терапевтического запроса с помощью ценностей решает проблему негативной мотивации — мотивации избегания, позволяющей меньше испытывать неприятные ощущения, связанные с трудностями. Клиенты часто действуют на основе мотивации избегания, пытаясь отвлечься от проблем, избежать проблемных ситуаций. Такой подход не слишком эффективен, долгосрочная проблема остается прежней или растет.
Терапию сложно выстраивать вокруг запроса «хочу испытывать меньше тревоги». В такой формулировке наш разум предложит более экономные решения, чем любая терапия: когнитивное расцепление, домашние задания от терапевта и медитация кажутся полезными активностями, но просмотр тиктоков в краткосрочной перспективе избавит от тревоги проще и быстрее. Тикток позволит успокоиться, но не избавит от ощущения, что вы можете упускать насыщенную событиями жизнь.
Смена акцента с избегания на формирование нового поведения на основе ценностей помогает решить данную проблему. В таком случае терапия обретает вектор увеличения и учащения важных активностей, а не их ограничения. В этом вопросе анализ поведения хорошо согласуется с терапией принятия и ответственности.
Например, клиент с ипохондрией может затрудняться «быть хорошим отцом (матерью)», так как тревожное поведение занимает время, которое можно проводить с ребенком: вместе о чем-то мечтать, планировать совместный досуг и т.д. Вместо подобных активностей клиент может посещать врачей в попытках выяснить, как обезопасить ребенка от заболеваний.
Горизонт планирования
Основная проблема ипохондрии заключается в том, что человек перестает планировать активности, горизонт планирования становится коротким. Деятельность человека сосредотачивается на снижении рисков заболеваний и смерти. Распределение времени смещается на тревожное поведение вместо ценностно важного. Человек перестает строить долгосрочные планы в силу опасений заболеть или умереть, тревога начинает пересекаться с пассивностью.
Для определения ценностей и связанного с ними поведения, можно использовать социальную среду клиента. Например, клиента можно спросить: «Каким человеком вы хотели бы выглядеть в глазах своих друзей и близких?».
Текущие переживания, убеждения и отношения с людьми постоянно меняются, поэтому важно абстрагироваться от них и выяснить, каким человеком клиент хотел бы себя помнить. Мало кто хочет запомниться близким как конфликтный и тревожный человек, постоянно думающий о проблемах со здоровьем. Проблема взглянуть на себя через время оказывается актуальной для людей с ипохондрией.
Функциональный анализ ипохондрии
Желательным альтернативным поведением для ипохондрии является расширение горизонта планирования. Необходимо вернуть человеку возможность строить долгие планы и заниматься важными активностями, не ограничивая свою жизнь тревогой.
Стратегия терапии, как и в случае других расстройств, направлена на то, чтобы подкреплять желательное поведение и не подкреплять нежелательное. Терапевту нужно следить за расширением горизонта планирования, уделять время успехам на сессии. Эпизоды активностей, связанных с коротким горизонтом планирования, по возможности необходимо прерывать и приводить к угасанию.
В статье «Функционально-аналитическая терапия на примере сонливости в рабочие часы» мы говорили о пяти правилах ФАП. Первое правило предлагает наблюдать за аналогами проблемного поведения, приводящим к схожим последствиям. Второе правило говорит, что необходимо инициировать ситуации, где проявляется нежелательное поведение.
В случае ипохондрии второе правило можно соблюдать через обсуждение ценностей клиента и того, каким человеком он хочет видеть себя в будущем. Желательным поведением будет согласие клиента рискнуть и представить порассуждать о будущем без оглядки на тревогу о здоровье.
При депрессивном расстройстве обсуждение ценностей также может выступать желательным поведением, избегание обсуждения является частью общей пассивности. В случае социальной тревожности обсуждение ценностей может быть нежелательным и выполнять функцию снижения неловкости, вызванной молчанием на сессии. Для работы с поведением необходимо учитывать контекст и использовать определение через функцию.
Функциональные аналоги
Рассмотрим некоторые повседневные примеры ипохондрического поведения, а также примеры из Оксфордского руководства по поведенческим экспериментам, главы «Ипохондрия» — за авторством Эми Сильвер, Дианы Сандерс, Нормы Моррисон и Кэролайн Коуи — и разберем их функциональные эквиваленты (K. Rouf, 2004).
Одним из примеров функциональных аналогов могут быть ситуации, где клиенту необходимо брать на себя какие-то обязательства и отвечать за их результат в будущем. Например, в рамках функциональной терапии можно запросить подтверждения клиента, что он хочет и готов выполнить домашнюю работу. Подобная просьба, связанная с будущими планами, уже является пространством для модификации поведения. К примеру, клиент начнет сопротивляться, можно обсудить с ним данные переживания. Другой реакцией может быть, что клиент возьмет на себя обязательство и будет отклонять любые другие активности, пока не выполнит обязательство.
Еще одним примером являются романтические отношения. Человек может ждать от партнера подтверждения серьезности намерений. В ситуации неопределенности и отсутствия подтверждения, клиент может не вкладываться в отношения. Подобным образом, не имея гарантий о долгой и здоровой жизни, человек может отвергать любые ценностно значимые занятия. В таком эквиваленте необходимо подкреплять попытки человека вести себя, как любящий партнер. Можно обсуждать с клиентом ценности, вроде «быть заботливым, активным, искренним в отношениях».
Рассмотрим несколько примеров из Оксфордского руководства.
31-летняя Хизер беспокоилась по поводу шишки на шее, постоянно к ней прикасалась и проверяла, нет ли увеличения в размерах. Ее главным страхом был рак. Она считала, что любое необычное ощущение говорит о заболевании, и необходимо постоянно следить за здоровьем, чтобы не упустить что-то важное.
В качестве эксперимента Хизер предложили вести дневник и отмечать уровень тревоги. Часть дней недели клиентке позволили прикасаться к шишке столько раз, сколько ей захочется; в другие дни Хизер должна была продолжать заниматься своими делами в контексте беспокойства и желания проверить, все ли в порядке. В результате оказалось, что интрузии чаще происходили в дни, где было дозволено «безопасное поведение», постоянная проверка и обращение внимания на шишку создавали и поддерживали уровень тревоги.
С точки зрения ФАП, полезно проверить, как вероятность появления необычных ощущений сказывается на активности Хизер. Например, она может избегать проектирования сложных планов, зная, что будет трудно сконцентрироваться на задаче.
Низкий горизонт планирования может возникать на сессиях в виде затруднений регулярно обсуждать ценности или планы на неделю. Хизер может пытаться избежать диалога о ценностях разными способами. Например, заняться оценкой вероятности плохих исходов на случай, если она перестанет следить за симптомами.
Джулиан заботился о двух маленьких детях, занимался домашним хозяйством, попав под сокращение, и страдал от ипохондрии в течение двух лет: он опасался, что может поперхнуться или задохнуться, его беспокоили непривычные ощущения в горле.
Джулиан не доверял заключениям специалистов и относился к ним с сомнением. Ему казалось, что необходимо постоянно посещать врачей, чтобы не умереть от неизвестной болезни. В качестве эксперимента Джулиану предложили намеренно не записываться к терапевту в течение двух недель и оценить уровень тревоги. В результате Джулиан сообщил, что высокий в начале уровень тревоги постепенно снизился, и боли в горле прошли.
С исчезновением симптомов Джулиан стал задумываться о низкой самооценке, чего не мог делать ранее из-за беспокойства о горле. На данном примере хорошо видно, как беспокойство о симптомах мешало подумать о других важных проблемах или уделить достаточное внимание детям.
В качестве ситуации функциональных улучшений на терапии может выступать обсуждение планов терапии и психологических проблем, возможность разговора о взрослении детей. Джулиан смог ощутить расширение горизонта планирования через угасание посещений врача в течение двух недель, даже без дополнительного подкрепления со стороны терапевта.
Один из способов создать предпосылки для расширения горизонта планирования страдающего от ипохондрии клиента — это техника «волшебной палочки», предложение представить планы на жизнь, в которой пугающий клиента сценарий не произошел. Поначалу техника может вызывать стресс и сопротивление, но если настаивать на попытках вообразить подобный мир, в один момент появятся эпизоды желательного поведения — планирования будущего. Эпизоды планирования доступны для подкрепления.
Авторы приводят еще один пример. Медсестра Жюстин была обеспокоена болью в коленях. Она часто обращала внимание на симптомы, проверяла, не усиливается ли боль. В качестве эксперимента ей предложили намеренно сосредоточить внимание на вытянутой руке. Спустя время руки стали покалывать в запястьях, в локтях ощущался холод, и терапевт испытывал схожие симптомы.
Для Жюстин было открытием, что фокусировка на симптомах может их усугублять. Жюстин смогла сместить внимание с беспокойства о колене на проблемы в отношениях, которые она старалась игнорировать. В рамках ФАП терапевт мог бы подкреплять попытки Жюстин быть открытой и уязвимой, говорить о неприятных ощущениях. Необходимо подкреплять ситуации, где клиент выбирает для обсуждения крупные, важные, неприятные темы в противовес обсуждению проходящих, острых, недлительных беспокойств.
Резюмируя, эпизоды проблемного поведения, такого как посещение врачей и диагностики, могут быть редки, но функционально схожее тревожное поведение может занимать значительно больше времени. При определении поведения через функцию, список проблемного поведения, с которым можно работать для избавления от ипохондрии и для подкрепления желательного поведения, расширяется.
Ипохондрия схожа с генерализованным тревожным расстройством в том, что у человека сокращается горизонт планирования. Планирование активностей ограничивается текущими переживаниями о том, что может неожиданно произойти.
Всегда существует вероятность, что произойдет что-то плохое, но большинство подобных опасений не стоят затрат времени и усилий, и отнимают время от важного для клиента поведения. Постоянная озабоченность настоящим блокирует деятельность, которая имеет положительные долгосрочные последствия, например, хорошие отношения с партнером и близкими людьми. Терапевт способен инициировать ситуации возникновения проблемного поведения и подкреплять альтернативные способы совладения с ними.
Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!
Дополнительная литература
- Rouf, K. (2004). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.