Шизофрения и склонность сотрудничать
В прошлой статье «Биполярное расстройство» мы разобрали одно из расстройств класса «большой психиатрии», основываясь на принципах анализа поведения и функционально-аналитической психотерапии. Продолжим описание класса на примере шизофрении.
Статья основана на выпуске S03E10 подкаста не.психологии «Шизофрения и склонность сотрудничать» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Негативная и позитивная симптоматика
Шизофрения — расстройство социальной мотивации, при котором человек глобально не участвует в социальных отношениях. Клиническое описание шизофрении включает позитивные (побочные) и негативные симптомы.
Позитивные симптомы подразумевают появление психических продукций: бреда и галлюцинаций. Негативные симптомы характеризуются распадом и исчезновением продукций: плоскостью аффекта (полной внешней безэмоциональностью) и отсутствием мотивации (абулией).
Абулия отличается от пассивности при депрессии. Пассивность представляет собой дополнительную активность, возникающую в ответ на предлагаемую инициативу, и направлена на обоснование отказа что-либо делать. В случае абулии попытки аргументировать отказ отсутствуют, человек с шизофренией, вероятно, просто проигнорирует запрос.
Шизофрения относительно редка и встречается у 3.5% популяции США, депрессия и тревожные расстройства встречаются в 8 раз чаще. В быту и психологической практике встречаемость шизофрении низка в силу асоциальной природы расстройства. Человека с шизофренией редко удастся встретить на улице или в магазине — его специфичная история подкрепления, детали которой все еще остаются вопросом науки, делает невозможным взаимодействие с другими людьми.
Подобно тому, как пассивность и тревожность знакомы многим людям, не обладающим соответствующим расстройством — элементы шизофренического поведения присущи всем и эпизодически проявляются в разных ситуациях.
Шизофрения и социальное отчуждение
Психологические расстройства происходят из паттернов поведения, которые в обстоятельствах прошлого были уместны, но в актуальной ситуации мешают человеку заниматься важной для него деятельностью и вести себя гибко. Например, элементы поведения, подобного шизофрении, можно наблюдать в ситуациях, где человек не объясняет что-либо окружающим, не говорит или опускает детали в силу «очевидности». В случае, когда кажется, будто другим «очевидно» всё — мы ведем речь о расстройстве.
Поведение при шизофрении выглядит следующим образом: человек весь день занимается своими делами, привычный для нас социальный мир им совершенно не интересен. Похожие паттерны встречаются при расстройствах аутистического спектра. Люди с шизофренией или аутизмом не реагируют на социальное подкрепление, не устанавливают зрительный контакт, не улыбаются в ответ и т.д. Более того, диагностированный в детстве аутизм часто переквалифицируют в шизофрению при переходе во взрослый возраст — раньше аутизм определяли как детскую шизофрению.
Относительно людей с шизофренией существует стигма, возникшая в силу особенностей расстройства, вынуждающего игнорировать социальные обстоятельства и процессы. Может казаться, что люди с шизофренией способны на опасное и жестокое поведение, но это не так.
Люди с шизофренией могут вести себя непривычно и казаться непредсказуемыми, потому что не выражают эмоций, не реагируют на социальные события; намерения сложно различимы со стороны. Данные особенности не делают обладателей диагноза опаснее остальных, что подтверждают данные статистики: показатель преступности среди людей с шизофренией ниже в сравнении со здоровой популяцией. Вопреки расхожему мнению, обладатели расстройства достаточно предсказуемы — в разные моменты времени они ведут себя схожим образом, воспринимаются, как один и тот же человек (не стоит путать шизофрению с расстройством множественной личности).
Полезные истоки шизофрении
Как указывает Бернард Герин в статье о контекстуализации психозов, бред становится единственным способом использования языка, когда человек попадает в неблагоприятные условия и другие способы взаимодействия с миром оказываются неэффективны.
Несмотря на наличие у человека опыта взаимодействия с другими, бред может возникнуть в обстоятельствах, где нет необходимости упорядочивать речь в осмысленные конструкции, а немногие окружающие, согласившиеся быть рядом — поймут и так. Как правило, для понимания поведения человека с шизофренией требуется длительная история научения и терпение, позволяющее спокойно воспринимать негативные симптомы расстройства. Такими людьми оказываются родственники, ухаживающие за человеком с диагнозом. С течением времени родственники учатся реагировать и выполнять просьбы в ответ на набор определенных речевых конструкций.
Лэнг и Андронис описывали случай с женщиной, которая большую часть дня проводила в постели и периодически начинала бояться тараканов. Она утверждала, что вся постель заполнена тараканами — и муж проверял, приходя к ней. Долгие наблюдения показали, что сообщение о тараканах выступало способом привлечь внимание, но фобия не была симуляцией. Обстоятельства сложились таким образом, что бред о тараканах позволял получить внимание, сочувствие и избежать давления со стороны мужа по поводу постоянного пребывания в постели, отсутствия работы и т.п.
Авторы приводили другой пример: женщина сообщала, что видит магнитные волны и может их чувствовать. Выяснилось, что чувствительность к магнитным волнам увеличивалась в контексте возникновения финансовых проблем. Сообщение о волнах не было симуляций, а представлялось единственным доступным в разрезе история научения женщины способом, помогающим завуалировано решать некоторые проблемы, получать помощь с оплатой счетов и работой. Попытка симуляции не привела бы к успеху: окружающие всегда могут раскрыть обман, существует риск быть отвергнутой. Социальное подкрепление не беспокоило женщину, она не волновалась о том, как будет выглядеть, не думала, что в будущем ей может быть стыдно, что придется объяснять свое поведение. В данном случае наблюдается асоциальная попытка справиться с социальными проблемами — так женщина решала свои финансовые проблемы, действительно страдая от симптомов.
Универсальная картина мира
Возвращаясь к разговору о схожести шизофрении и аутизма, можно отметить явление аутоагрессии — ситуация, когда ребенок бьется головой о стены или пол, привлекая внимание, получая заботу и тактильный контакт. Исследования подтверждают, что аутоагрессия контролируется социальным подкреплением. В рамках такого способа взаимодействия с окружающими ребенок может получить сотрясение, получить травму.
В повседневной жизни мы не используем подобные стратегии адаптации, большинству доступно видеть мир как со своей точки зрения, так и с точки зрения окружающих. Люди с шизофренией убеждены, что их картина мира универсальна для всех. Люди без расстройства способны прогнозировать последствия и предполагать, как общество отреагирует на какое-либо поведение, как действия повлияют на репутацию. Может быть сложно представить, что значит быть выключенным из социальных отношений, как ощущается игнорирование последствий. Подавляющее большинство с рождения учится взаимодействовать с другими людьми, учитывать реакции, использовать этот опыт для решения проблем.
Человек с шизофренией может реагировать на наказания, следующие за бредом, и прекращать его воспроизведение — но такая ситуация не даст понимания, что другие видят мир иначе, по-разному. В силу этого обстоятельства популярен параноидальный бред. Человеку кажется, что есть люди, которые хотят причинить вред, и им известно все, что известно ему. Кажется, что любая новая информация доступна «преследователям», как будто данные синхронизируются. Подобные проявления бреда невозможно скорректировать рациональным методом, ведь если информация является широко доступной, а мир предстает одинаковым для всех — нет оснований доверять любым доводам. Так, практичнее оказывается рассматривать бред как способ получить помощь и поддержку от других — доказать что-либо не представляется возможным; нет необходимости корректировать историю подкрепления, что обычно происходит в рамках социальных взаимодействий.
Некоторые ситуации могут лишь казаться бредом. Пример такой ситуации приведен в практическом руководстве по ФАП (Дийкстра с соавторами):
Даг пришел ко мне в кабинет и сообщил, что во время обеда он очень расстроился и разозлился на двух своих сверстников, пнул одного и ударил другого. Я ответил Дагу, сказав: «Я знаю, что иногда, когда ты сильно расстраиваешься из-за людей, тебе хочется ударить или пнуть их. Но я никогда слышал, чтобы ты на самом деле так поступал».
Я подумал, что если бы это произошло, то кто-то из сотрудников сообщил бы мне об этом инциденте. Даг вышел из моего кабинета и вернулся в обеденный зал. Через две минуты ко мне в кабинет зашел сотрудник и рассказал мне об инциденте в том виде, как его описал Даг.
Я немедленно покинул свой кабинет, чтобы найти Дага и извиниться за то, что не поверил ему, и подкрепить его клинически релевантное поведение, когда он точно описал ситуацию и обратился ко мне за помощью, чтобы разрешить конфликт. Во время нашего разговора Даг смог поделиться тем, что он почувствовал себя неполноценным из-за моего первоначального ответа. Я также воспользовался возможностью обсудить подобные сообщения, которые Даг делал в прошлом — но которые не происходили в действительности — и то, как подобные сообщения снижают вероятность, что я смогу адекватно отреагировать на его потребности в данной ситуации».
Психотерапия шизофрении
В силу описанных выше трудностей, психотерапия шизофрении непопулярна. Такая терапия существует и возможна для проведения, но представляет собой очень медленный процесс, сложность которого превосходит терапию других расстройств. Например, в рамках терапии становится невозможно применять ценности. Концепт ценностей требует способности смотреть на мир глазами себя из будущего. Фразы «я в настоящем» и «я в будущем» представляют собой описание людей, находящихся в разных социальных ситуациях, обладающих разным опытом. Фантазия позволяет представить сценарии и обстоятельства будущего. Такие действия недоступны людям с симптомами шизофрении.
Терапия принятия ответственности (ТПО) и дейктический фрейминг направлены на формирование навыка «Я-как-контекст», благодаря которому клиент имеет возможность смотреть на себя, свои действия со стороны других (или с точки зрения будущего себя); оценивать отдалённые последствия действий. Умение взглянуть на себя со стороны — клинически значимое поведение при шизофрении, над появлением и развитием которого необходимо работать. В момент, когда человек с шизофренией начинает распознавать, что окружающие могут иметь свои мысли, иной опыт, другие взгляды и чувства — достигается значительный прогресс в терапии.
Важно отметить, что клиент может неохотно участвовать в терапии и не проявлять энтузиазма, но это не означает, что терапия бесполезна и не нужна. Терапевту следует продолжать работать в данных обстоятельствах, потому что отсутствие мотивации может быть частью проблемы, в таком случае терапия способствует повышению качества жизни клиента. Такая стратегия применима и к другим расстройствам.
При работе с шизофренией используются нестандартные методы психотерапии, так как клиент не реагирует на социальные подкрепления. Процесс терапии строится на том, чтобы постепенно перевести клиента с «искусственных» поощрений на социальное подкрепление. Если человек оказался в клинике, работу можно начать с искусственных подкреплений в виде сигарет и обещания ранней выписки при условии регулярного посещения терапевта.
Какие трудности специфичны для терапии шизофрении? Во-первых, переход с искусственных на социальные подкрепления занимает много времени. Во-вторых, необходимо убедить попечителей, которые оплачивают терапию, что работа с терапевтом необходима, а первые результаты появятся нескоро. Если прервать терапию слишком рано, клиент снова окажется в изоляции от социального взаимодействия, и эффект терапии исчезнет. Процесс терапии будет непростым не только с точки зрения проблем клиента, но и с точки зрения организации договоренностей с попечителями.
Примеры из клинической практики
Рассмотрим пример из клинического руководства по интеграции разных поведенческих подходов при лечении психозов за авторством Райта и др.
Белла и уничижающие голоса
Белле 34 года, не замужем. Подростком иммигрировала в Канаду из Северной Африки вместе с родителями. Проживает в семейном доме. Последние пять лет находится в одиночестве, испытывает страх и паранойю, слышит голоса, пытающиеся унижать девушку. Белла выходит из дома только для посещения врача, остальное время старается этого не делать, чтобы реже слышать голоса и избежать насмешек людей, которые «хотят, чтобы она вернулась на родину».
Начиная с первых сеансов психотерапии, Белла приходит вместе с матерью. Через несколько сеансов начинает доверять терапевту и обсуждать свои ценности и желаемую жизнь. Белла хочет быть доброй и сострадательной в отношениях, найти молодого человека и нести пользу семье и обществу, устроившись на работу, но страх перед другими мешает активно действовать, она уходит в себя и проводит время в одиночестве.
Белла и терапевт выбрали краткосрочную и долгосрочную цель, соответствующие ценностям. Краткосрочная — посещать группу по сбору средств в общественном центре, долгосрочная — устроиться волонтёром в общественный центр. Кроме этого, Белла согласилась на медитации, упражнения на осознанность, создание карточек сострадания к себе и другим.
В ходе терапии выяснилось, что для сострадания окружающим необходимо научиться проявлять сострадание к себе. Белле было необходимо научиться позволять себе ощущать заботу и доброту других. Ценности побуждали её работать над целями. Другим шагом необходимо научиться принятию обстоятельств, что она и другие люди испытывают страх и бывают подозрительными, но можно смириться с данными страхами, чтобы начать жить более осмысленную и богатую событиями жизнь, следуя ценностям.
Рут и чтение мыслей
Другой пример приведен Беннет-Леви, Батлер и Феннелл в работе «Поведенческие эксперименты в поведенческой терапии». Они описывают случай Рут, которая «читала» мысли других людей, из-за чего сильно переживала, потому что «сталкивалась» с неприятными мыслями о себе. В рамках эксперимента терапевт предлагал угадать его мысли, меняя выражение лица, в результате обсуждений мысли и предположения Рут не совпадали. Ситуация отражала опыт, что Рут, как и многие люди, реагирует на невербальные сигналы, принимая это за «чтение» мыслей. Долгое общение с окружающими позволяет предсказывать их поведение и предполагать причины.
Прогресс в терапии шизофрении
Пример прогресса в терапии описан в руководстве по ФАП:
Каждый год в наших программах психосоциальной реабилитации один клиент получает признание за «выдающиеся достижения и стремление к самосовершенствованию».
Синди была номинирована на эту награду ее терапевтом. Зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, которые испытывала Синди, были одними из самых экстремальных, наблюдаемых персоналом. После 4 лет лечения Синди начала устанавливать устойчивый зрительный контакт, отвечать на приветствия других людей, подавать прямые команды, состоящие более чем из пяти слов, и начала делиться своим опытом.
Однако, из-за несколько изолированного поведения, новые сотрудники не могли понять, почему Синди была номинирована. Опытные специалисты признали, что Синди действительно заслуживает награду.
Когда Синди вручали награду в присутствии 150 человек, ее спросили, не хочет ли она сказать несколько слов. Синди сказала, что хочет, взяла микрофон и пожелала всем счастливого Рождества, что еще раз подтверждает обоснованность ее награды.
Как видно на примере Синди, галлюцинации — это яркие симптомы шизофрении, но не основное проблемное поведение, с которым ведется работа. Галлюцинации можно рассматривать как крайний случай асоциальности, и, по мере включения в социальную жизнь, проблема позитивных симптомов теряет актуальность.
Резюмируя, шизофрения представляет собой расстройство социальной мотивации и сопровождается позитивной (появлением психических продукций вроде бреда и галлюцинаций) и негативной (исчезновением продукций, абулией) симптоматикой.
У шизофрении, как и любого другого расстройства, есть полезные предпосылки. Элементы поведения, схожего с шизофренией, знакомы многим: например, люди часто не объясняют подробности, опускают детали, предполагая очевидность фактов для окружающих. Человек с шизофренией предполагает единую картину мира и очевидность происходящего для всех. Для людей с шизофренией недоступно понимание, что существует другое восприятие, ощущения и взгляды.
Люди с шизофренией — в силу специфической истории подкрепления, точные детали которой еще не до конца известны науке — не реагируют на социальное поощрение, внимание; не устанавливают зрительный контакт, не улыбаются в ответ, не прогнозируют последствия поведения. В силу сложной картины расстройства, поведение людей с шизофренией может быть непривычным, но вопреки расхожему мнению, является достаточно предсказуемым и не представляет опасности.
Позитивные продукции вроде бреда и галлюцинаций являются единственным доступным способом взаимодействия в ситуациях, где использование языка невозможно. Продукции не являются симуляцией, а в действительности переживаются человеком и приносят страдания, но вместе с тем являются способом добиться внимания и заботы или избежать наказания.
Терапия шизофрении трудна, требует терпения, длительного времени и согласованной работы с попечителями. Терапия сосредоточена на формировании у клиента навыка смотреть на себя со стороны, процедура начинается с искусственных поощрений, со временем переходящих в социальное подкрепление.
Автор материала Иван Чистяков, над текстом работали Артем Ефремов, Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!