Работа с вербальным избеганием: флешбэки, руминация и диссоциация
Экспозиционная терапия работает с психологическими расстройствами посредством намеренного контакта с ослабленной версией вызывающего стресс события, что снижает давление со стороны его «неконтролируемой» версии. Например, предлагает клиенту разрешить себе немного смущаться, немного волноваться или немного бояться (подробнее об экспозиционной терапии в статье не.психологии — Экспозиционная терапия: техника, продвинутые советы и теория). Классическая экспозиция предполагает работу с избеганием конкретных мест или объектов: людных мест, собак, самолётов или тесных пространств.
Существуют не такие очевидные как избегание собак и людей формы избегающего поведения, которые, тем не менее, возникают в контексте истории попыток принуждения и, как и другие варианты избегания, не помогают устранить само страдание от этой истории. В психологической литературе эти стратегии известны как избегание опыта или вербальное избегание — попытки отвлечь внимание (свое или собеседника) от какого-либо события.
Рассмотрим избегание опыта на примере посттравматического расстройства (ПТСР). Главный симптом ПТСР — флешбэки, навязчивое прокручивание воспоминаний о травматическом событии. Погружение в флешбэки видно со стороны — человек начинает выглядеть как будто смотрит сквозь предметы и людей (так называемый «взгляд на тысячу ярдов»).
Параллельно со стеклянным взглядом индивид не просто повторно проживает опыт и возвращается в реальность, а начинает мысленно комментировать воспоминание и прокручивать в голове альтернативные варианты событий. Он представляет, как мог бы поступить иначе, чтобы сделать событие менее травмирующим. Избегание опыта заключается в том, что человек не принимает воспоминания, а пытается отвлечь свое внимание от них — например, переписать травмирующую сцену задним числом.
В психотерапии существует несколько подходов, которые кажутся неродственными, но объединены общей целью — предотвращением вербального избегания: десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ), гипнотерапия и практики осознанности. Разберем на их примере вербальное избегание и как работает экспозиция с предотвращением ответа. Статья основана на выпуске S04E06 подкаста не.психологии: ДПДГ, осознанность и гипноз (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Флешбэки и избегание прошлого
ДПДГ описала в 1987 году американская психологиня Фрэнсин Шапиро. По легенде института ДПДГ, доктор Шапиро открыла метод, пока гуляла по парку и заметила, что движения глаз ослабляют стресс. В ходе клинической работы, Шапиро задокументировала, что если предложить человеку вспоминать травматическое событие, но не давать в него провалиться, то воспоминание начинает вызывать меньше стресса.
Чтобы не дать человеку провалиться в воспоминание, можно предложить параллельно с вспоминанием внимательно следить за пальцем или за загорающимися лампочками. Таким методом стресс снижается за 5–10 минут. Исследователи предполагают, что механизм работы ДПДГ объясняется гашением условного рефлекса, что объясняет быстрый эффект упражнения.
ДПДГ предотвращает избегание за счёт того, что в когнитивной психологии называется задачей с двойным вниманием — одновременно требуется за чем-то следить (визуальный поиск) и в это время перепроживать травматический опыт (воспоминание). Процедура выстроена так, что клиент знает, что терапевт следит за этим и понимает, осуществляет ли клиент визуальный поиск. Когда клиент проваливается в воспоминание, терапевт видит, как появляется взгляд на тысячу миль, то есть визуальный поиск прекращается.
Техника ДПДГ представлена в двух вариантах: ручном и автоматизированном. В ручном клиенту предлагают вспоминать травматические события и внимательно взглядом следить за горизонтальными движениями пальца терапевта. Через несколько минут клиенту предлагают оценить уровень стресса. Если стресс остаётся, процедура повторяется. Но возможно, что клиент проваливается в другое травматическое воспоминание и отвлекается. Тогда терапевт предлагает поработать с мешающим воспоминанием и потом вернуться к первому.
Если посмотреть на ДПДГ как на экспозицию с предотвращением ответа, то она блокирует основной компонент флешбэка — попытку ускользнуть от воспоминания и провалиться в его обсуждение. Необходимость визуального поиска не дает клиенту отвлекаться на попытки поговорить, почему так произошло, кто в этом виноват или что делать — остается только продолжить находиться в контакте с воспоминанием и довериться терапевту. Предотвращение избегания дает организму возможность адаптироваться к возникающей боли — происходит десенсибилизация воспоминания.
Руминация и избегание неудачи
Существует множество версий гипнотерапии, но в этой статье обсуждается «более поведенческая» версия гипнотерапии, в которой используется прогрессивная мышечная релаксации Джекобсона при введении в транс. Прогрессивная мышечная релаксация ускоряет экспозицию, так как человек не пассивно стрессует, а расслабляется и снимает мышечное напряжение. Клиент сильно напрягает мышцы, после чего напряжение пропадает, так как мышцы физиологически не могут больше поддерживать напряжение. Во время этих упражнений появляется опыт расслабленного следования инструкциям терапевта, которые формирует основу для следующего шага.
После введения в транс начинается основная часть гипнотерапии — суггестия. Терапевт начинает говорить то, во что клиент хотел бы верить или придерживаться. Если взять человека, который годами пытается бросить курить, то само предложение бросить курить может вызывать стресс и сопротивление — он начнет объяснять, почему не может и не хочет бросить. Подобный паттерн реагирования называется руминацией — предвосхищая возможное осуждение в случае неудачи еще раз бросить курить, клиент сразу же пытается отбиться от идеи бросать. Внешне это сопротивление выглядит как рациональная дискуссия на тему препятствий перед отказом от курения, но по эмоциональному контексту можно понять, что что-то не так — при движении сквозь руминацию у клиента возникает раздражение.
Посредством опыта релаксации по команде терапевт как бы «разрешает клиенту» не оправдываться и не отвечать терапевту в ответ на инструкцию «не курить» — происходит контробусловливание инструкций, они перестают вызывать стресс и руминации. Клиент может следовать инструкции и ничего плохого не случится. Он уже следовал инструкциям терапевта раньше. В гипнотерапии экспозиция с предотвращением ответа использует убеждения и мысли как материал для экспозиции. Терапевт разрешает не оправдываться:
— Тише, мистер Клиент. Всё хорошо. Вы курили, у вас не получалось не курить. Это нормально. Сейчас вы успокоитесь и ещё разок попробуете не курить.
На практике гипнотерапевты редко концептуализируют свою работу как экспозицию, из-за чего им бывает сложно понять, работает ли она. Если посмотреть на гипноз как на экспозицию убеждений с предотвращением руминации, то возможность клиента без сопротивления согласиться на предложение терапевта и есть нужная зависимая переменная. Если клиент перестал напрягаться и оправдываться, когда ему предлагают не курить, то гипнотерапия сработала. Если результат сохранился, то у клиента получится отреагировать спокойным сотрудничеством на аналогичное замечание близкого человека.
Дзадзен медитация и избегание настоящего
Яркий пример практик осознанности — это дзадзен медитация. Инструкция для проведения дзадзен медитации: берете табуретку, ставите на пол и садитесь сверху. И сидите. Поздравляем! Вы медитируете!
Просто сидеть на стуле некомфортно, из-за чего процедура превращается в экспозицию с предотвращением ответа. Если у человека есть тревожащие воспоминания и мы предлагаем ему сесть на табуретку и ничего не делать, то выяснится, что он бы предпочел заняться чем-то другим. Этот результат был задокументирован в работе психологов из Университета Вирджинии — если есть возможность, испытуемые предпочитают заняться любым скучным занятием и часть из них даже предпочтет бить себя током вместо сидения в тишине и одиночестве.
Из-за того, что есть задание просто сидеть, то для этого придется не совершать привычные попытки избежать социального дискомфорта даже во время сессии. Например, во время сессии может давить, что молчать плохо, долго смотреть терапевту в глаза плохо, долго смотреть в одну точку тоже плохо. Рано или поздно клиент может попытаться провалиться в мысли, но без какого-то конкретного воспоминания — стеклянный взгляд, но не на фоне флешбэка, а в контексте диссоциации. Медитацию можно продолжать, пока не станет комфортно сидеть, не проваливаясь в диссоциацию. В терапии есть вариант снизить сложность задания, использовав медитацию для диагностики давящих факторов стресса.
Эффект от дзадзен говорит, что для предотвращения избегания не требуется отдельная техника — наблюдать за вербальным избеганием и останавливать его можно прямо во взаимодействии на сессии. Терапевт может про себя почувствовать раздражение или скуку, когда клиент начинает комментировать свою жизнь и говорить будто бы не с терапевтом. Можно обратить внимание клиента на происходящее и предложить остановить избегание:
— Я вижу, что вам плохо, когда вы вспоминаете про то, что пнули котенка. Кажется, что вы оправдываетесь. Уверены, что нужно оправдываться?
Экспозиция с предотвращением ответа в случае вербального избегания сводится к остановке машины по придумыванию объяснению и поиску причин происходящего. Во время ДПДГ у клиента нет возможности оправдываться, он уже занят одновременным прокручиванием воспоминания и выполнением задачи зрительного поиска. Техники осознанности типа дзадзен «запрещают» делать что-то, кроме сидения на стуле. При гипнотерапии клиенту разрешают не оправдываться и делать дела. Кроме того, экспозицию можно использовать при общении с клиентом вне техник, просто обращая внимание на его попытки разговаривать как будто не с терапевтом.
Текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Чистяков, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!