Дисплазия тазобедренного сустава
Под редакцией Альдо Веццони
Определение
Распространенное ортопедическое заболевание, часто двустороннее, мультифакторное, наследственное, как правило, не врожденное. Характеризуется нарушением развития сустава, приводящим к подвывиху или вывиху головки бедренной кости с последующей деформацией суставной поверхности и ранним развитием артроза (коксартроза) (рис. 1). Нарушение строения сустава может быть следствием порока развития вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), головки или шейки бедренной кости (дисплазия тазобедренного сустава) или может быть результатом обоих аномалий, а также результатом слабости суставной сумки.
Рис. 1.
(а) Немецкая овчарка, сука, 9 лет: анатомический препарат. Внешний вид головки и шейки бедренной кости у пожилой собаки без признаков дисплазии. Суставная капсула сохранена, не наблюдается формирования остеофитов
(b) Немецкая овчарка, сука, 9 лет: анатомический препарат. Внешний вид головки бедренной кости у пожилой собаки с признаками тяжелой дисплазии тазобедренного сустава. Следует отметить: потерю суставного хряща; обнажение субхондральной кости, в особенности в центральной части головки; деформацию головки бедренной кости в форме гриба; фиброзное утолщение суставной капсулы
Породная предрасположенность
• Английский бульдог
• Бернский зенненхунд
• Боксер
• Бордер колли
• Бордоский дог
• Золотистый ретривер
• Немецкая овчарка
• Ньюфаундленд
• Ротвейлер
• Русский черный терьер
• Эрдельтерьер
Бывает у всех пород собак, более предрасположены животные средних, крупных и гигантских размеров.
Этиопатогенез
Обычно это заболевание не является врожденным, так как признаки дисплазии не обнаруживаются сразу после рождения. Играет роль наследственность, признаки начинают проявляться в период роста и развития, а тяжесть процесса зависит от разных факторов, среди которых и окружающая среда, и питание, и скорость роста.
Патологические процессы, развивающиеся в суставных концах костей, являются результатом нарушения суставной биомеханики и впоследствии неправильного распределения веса, с прогрессирующей эрозией суставного хряща и изменением субхондральной костной ткани. Считается, что в основе развития дисплазии лежит процесс нарушения баланса роста мягких тканей и скелета; недоразвитая мышечная масса не способна обеспечить стабильность сустава, следовательно, это может вызвать цепную реакцию, приводящую к развитию дисплазии тазобедренного сустава. В развитии односторонней дисплазии тазобедренного сустава играют роль окружающие факторы (например, травма с разрывом суставной капсулы) или общие (например, порок развития пояснично-крестцового отдела и конституционная асимметрия таза). Одностороннее ухудшение состояния тазобедренного сустава может зависеть от избыточной нестабильности сустава, которая приводит к появлению артроза только с одной стороны в результате даже незначительной травмы.
Эпидемиология
Проявляется в период роста у собак всех пород, с большей предрасположенностью у собак средних, крупных и гигантских пород, у самцов отмечается более тяжелое течение. Возраст проявления болезни варьируется в зависимости от тяжести течения и одно- или двухстороннего поражения. У взрослых пациентов клинические симптомы зависят от степени развития сопутствующего остеоартроза.
Клинические симптомы
У собак с тяжелой степенью дисплазии в период развития (5–8 месяцев) подвывих головки бедренной кости может привести к образованию микропереломов дорсального края вертлужной впадины, к эрозии дорсо-медиального участка головки бедренной кости с признаками воспаления сустава, синовиту и болевой реакции.
При одностороннем поражении или при более тяжелом поражении одной стороны наблюдается хромота 2-й и 3-й степени. При двусторонней форме дисплазии симптомы менее заметны. В этих случаях можно отметить: неуверенную походку или уменьшение амплитуды движения конечностей, трудность при вставании, прыжках или при восхождении по лестнице, интолерантность к физичеким нагрузкам, иногда сопротивление при попытке начать движение из положения стоя, одновременное использование тазовых конечностей во время галопа (походка зайца). Очень часто владельцы щенков с дисплазией описывают их как более ленивых и «страдающих», так как они отказываются двигаться, быстро устают и часто садятся. Во время ходьбы отмечается сближение тазовых конечностей с целью ограничения контакта головки бедренной кости с краем вертлужной впадины и с капсулой.
Чтобы преодолеть препятствие и увеличить амплитуду движения, животное располагает опору (конечности) таким образом, чтобы головка бедренной кости меньше заходила в вертлужную впадину. У пожилых и взрослых пациентов клинические проявления связаны с вторичным коксартрозом и представлены сокращением амплитуды движения, болезненностью на холоде, непереносимостью интенсивной физической нагрузки, нарушением работы суставов разной степени, трудностью в поддержании позы. В этих случаях нередко бывает, что хромота обостряется в результате небольшой травмы. Собака пытается компенсировать неприятные ощущения, перенося вперед центр тяжести, проявляя тем самым ложный кифоз (рис. 2), таким образом, еще больше перенося вес тела на передние конечности. При прогрессировании артроза происходит обострение клинических симптомов болезни.
Диагностика
Ортопедический осмотр
Пациенты проявляют выраженную болезненность разной степени при экстензии, отведении или ротации конечности в тазобедренном суставе. При особо тяжелых случаях дисплазии наблюдается атрофия бедренных мышц со стороны пораженного сустава, а при двустороннем поражении – мышечная атрофия обеих тазовых конечностей и смещение веса тела на грудные конечности (рис. 3) с последующим развитием мускулатуры в области спины.
Рис. 3.
Немецкая овчарка, кобель, 9 лет. Собака с сильно выраженной дисплазией тазобедренного сустава: на рисунке заметен сдвиг точки опоры на грудные конечности, ложный кифоз, гипомиотрофия тазовых конечностей с уменьшением опоры на поверхность
Необходимо провести тщательный осмотр тазобедренных суставов, в том числе под седацией или под общей анестезией. Тесты на разгибание, отведение и вращение не являются специфическими при диагностике дисплазии, так как могут указывать на воспалительный процесс дорсальной части суставной капсулы, и могут быть положительными также у пациентов с дископатией или стенозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Тест на подвывих (тест Ортолани) довольно сложно провести у бодрствующего пациента, он считается особой ортопедической процедурой, позволяющей оценить стабильность тазобедренного сустава, поскольку определяет, насколько головка бедра соприкасается с дорсальным краем вертлужной впадины (dorsal acetabular rim) и не зависит от патологий позвоночника. Тест Ортолани и Барлоу проводится под глубокой седацией. Их можно проводить как в латеральном положении, так и в дорсальном. В случае дорсального расположения животного у врача, проводящего обследование, существует возможность измерить угол бедренной кости относительно сагиттальной плоскости в момент, когда ее головка при отведении вправляется в вертлужную впадину (угол вправления) и в момент приведения кости до повторного подвывиха (угол сублюксации). Если при давлении в направлении оси бедра происходит смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины, что ощущается пальпаторно, говорят о положительном тесте Барлоу. Отводя сустав, головка бедренной кости возвращается в вертлужную впадину с характерным щелчком (тест Ортолани). При помощи этих действий можно оценить состояние дорсального и вентрального краев вертлужной впадины и поверхности головки бедренной кости – при наличии эрозии хряща наблюдается ощущение потрескивания. При наличии сильного синовиального выпота отмечается положительный тест вертела. Он заключается в компрессии вертела когда собака лежит на боку: тест считается положительным, когда вертел опускается и возвращается в исходное положение после окончания давления на него, что указывает на избыток синовиальной жидкости. Эти процедуры полезны для правильной оценки состояния пациента и правильного планирования лечения.
Визуальная диагностика
Рентгенографическое исследование – при тяжелых формах ранний диагноз может быть поставлен уже в первые месяцы жизни. Для этого необходимо выполнить снимок тазобедренных суставов в вентро-дорсальной проекции, в положении макисмальной экстензии тазобедренных и ротации внутрь коленных суставов. При выполнении рентгенографии важно симметричное положение таза и костей конечностей. При тяжелых поражениях вертлужная впадина уплощена и головка бедренной кости находится в положении подвывиха или полного вывиха (рис. 4 и 5). При средней и легкой степени дисплазии ранняя диагностика подразумевает дополнительное рентгеновское обследование – проекция с дистракцией тазобедренных суставов для выявления признаков гипермобильности сустава.
Рис. 4.
(а) Лабрадор ретривер, сука, 12 месяцев, вентро-дорсальная проекция тазобедренных суставов: вид здорового тазобедренного сустава. На рентгенограмме видна идеальная конгруэнтность сустава, с тонкой и ровной суставной щелью. Центр головки бедренной кости располагается медиально к краю вертлужной впадины без признаков артроза
(b) Лабрадор ретривер, сука, 9 месяцев, вентро-дорсальная проекция тазобедренных суставов: вид тазобедренного сустава с признаками дисплазии. На рентгенограмме видно: а) подвывих головки бедренной кости, центр которой смещен латерально к дорсальному краю вертлужной впадины; б) склероз, уплотнение краев вертлужной впадины кранио-дорсально; в) утолщение шейки бедренной кости; г) четкая линия Моргана (стрелка), указывающая на эндофитоз на уровне линии присоединения капсулы. Рентгенографическая картина сопоставима с диагнозом дисплазия тазобедренного сустава в стадии прогрессирования с прогнозом средней тяжести
Рис. 5.
Метис бернского зенненхунда, кобель, 9 месяцев. То же животное, что и на рис. 2. Рентгеновский снимок в вентро-дорсальной проекции таза указывает на сильный подвывих обоих тазобедренных суставов с деформацией головки бедренной кости и вальгусом шеек бедренных костей. Кранио-дорсальный край вертлужной впадины с признаками склероза, нерегулярный и с остеофитной пролиферацией, которую лучше заметно на правом суставе
Для более точной морфологической оценки с точным прогнозом и правильным подбором терапии рекомендуется провести рентгенографию в разных проекциях, что позволит создать трехмерное видение: вентро-дорсальная проекция с вытянутыми конечностями, вентро-дорсальная проекция с согнутыми суставами (поза лягушки) полезны для оценки заполнения вертлужной впадины; проекция DAR (дорсальный ацетабулярный край) для оценки дорсального края суставной впадины и ее угла; проекция с дистракцией суставов. Последняя проводится при помощи специального сепаратора, который располагают между бедренными костями в нейтральной позиции, что позволяет сместить головки бедренных костей из ацетабулярной впадины при сближении коленных суставов. Смещение головок бедренных костей пропорционально растяжению суставной капсулы и позволяет измерить на рентгенограмме индекс дистракции по методике, описанной в списке литературы. Эта процедура также позволяет сформулировать прогноз развития тяжелых форм дисплазии. Данные литературы указывают, что индекс дистракции считается нормальным при значении < 0,35, тогда как при значениях более 0,6 наблюдается нестабильность с неблагоприятным прогнозом (рис. 6).
Рис.6.
Лабрадор ретривер, кобель, 4 месяца, вентро-дорсальная проекция тазобедренных суставов c дистракцией. Индекс дистракции определяют отношением d/r, где d – это расстояние от центра головки бедренной кости до центра вертлужной впадины, а r – это радиус головки бедренной кости. Чем меньше значение индекса, тем стабильнее тазобедренный сустав. На рис. (a) индекс равен 0,28, на рис. (b) – между 0,45 и 0,53
Взрослым и пожилым собакам достаточно провести рентгенографическое обследование в вентро-дорсальной проекции таза в положении с вытянутыми конечностями и в позе лягушки. На снимке стоит оценить степень конгруэнтности сустава, возможное присутствие артроза (склероза краев впадины, утолщение краниальных краев впадины, наличие остеофитов и энтезофитов, линию Моргана, симптом «медузы», форму и размер суставной щели) (рис. 4b, 5, 7 и 8), а также измерить углы Норберга специальным угломером. Если планируется использование животных в разведении, рекомендуется официальное заключение по результатам рентгеновского снимка со стороны организации, признаваемой Итальянским кинологическим сообществом (ENCI). Подчеркнем, что клинические симптомы (хромота, боль) необязательно напрямую пропорциональны рентгенографическим изменениям, в связи с тем что собака может хорошо переносить хроническую боль и компенсировать отклонения, распределяя вес тела и уровень активности.
Рис.7.
Немецкая овчарка, кобель, 9 лет. То же животное, что и на рис. 3. На рентгенограмме в проекции экстензии определяются признаки двустороннего коксартроза. Отмечаются: а) минерализация суставной капсулы (зеленые стрелки); б) формирование новой костной ткани на кранио-дорсальных краях суставов (красные стрелки); в) структурные изменения головки бедренной кости с зонами склероза и остеопороза; г) остеохондроз головки бедренной кости с заполнением вертлужной впадины и формирование остеофитов на уровне краев суставов
Рис. 8.
Немецкая овчарка, кобель, 8 лет: вентродорсальная проекция тазобедренных суставов. На рентгенограмме виден тяжелый коксартроз с образованием остеофитов на границе вертлужной впадины и шейки бедренной кости и формирование крупных остеофитов на уровне шейки бедренной кости (зеленая стрелка)
Более подробную информацию о дисплазии суставов, клинических случаях, методах диагностики и лечения вы сможете найти в книге Мортелларо К. М., Петаццони М., Веццони А. Ортопедия собак. Атлас «ВОА». Диагностический подход с учетом породной предрасположенности.