Физикальное обследование
Сара О’Шонесси BVetMed (Hons), PGCert (HPE), PGDip (клиническая
практика), FHEA, MRCVS.
Научный редактор Дарья Григорьева
Эффективное физикальное обследование собаки с заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) помогает сформировать основы для успешной постановки диагноза. Способствуя расширению и уточнению анамнеза пациента, оно поможет определить проблемы, которые необходимо решить для поддержания здоровья и благополучия пациента (например, наличие боли должно побудить ветеринара назначить анальгетик), сформулировать список его дифференциальных диагнозов и, определив среди них приоритетные, избрать дальнейшие диагностические исследования.
Поскольку клинические признаки, обычно связываемые с заболеванием ЖКТ, могут на самом деле быть проявлением поражения других систем органов (например, рвота у пациента с пиометрой), всегда должно проводиться полное обследование. Системный (nose-to-tail, «от носа до хвоста») подход поможет убедиться, что значимые признаки не упущены из виду. Иными словами, непосредственно физикальное обследование желудочно-кишечного тракта включает в себя следующее:
— осмотр ротовой полости;
— пальпацию вентральной области шеи;
— пальпацию живота;
— ректальное исследование.
Глубокое понимание нормальной анатомии собак имеет важное значение и может быть закреплено путем отработки методов обследования на здоровых пациентах, а также благодаря опыту, полученному во время проведения биопсии, визуальной диагностики, оперативных (хирургических) вмешательств и посмертного вскрытия.
Обследование ротовой полости и пальпация вентральной области шеи
Если это безопасно, губы нужно приподнять, чтобы можно было обследовать щечные поверхности зубов и слизистые оболочки дёсен и губ.
Стоит отметить цвет и увлажненность слизистых оболочек. Время наполнения капилляров в идеале определяется на слизистой оболочке щеки при отсутствии воспаления дёсен, которое может исказить результаты. Открытие рта позволяет обследовать язычные и жевательные (окклюзионные) поверхности зубов, язык и твердое и мягкое нёбо. В табл. 17.1 приведены возможные результаты осмотра ротовой полости и их значение для пациентов с заболеваниями ЖКТ.
У собак с нарушениями глотания (страдающих дисфагией) или регургитацией пальпация шейной части пищевода может предоставить дополнительные сведения. В норме пищевод не пальпируется, а необычные образования в этой области могут быть внутристеночными (интрамуральными) (например, дивертикул или инородные тела пищевода), стеночными (муральными) (например, карциномы пищевода) или застеночными (экстрамуральными) (например, карциномы щитовидной железы). У пациентов с развившимся (прогрессирующим) мегаэзофагусом может быть очевидно газовое вздутие.
Регургитация в анамнезе должна побудить ветеринара искать признаки аспирационной пневмонии, такие как одышка, лихорадка и хрипы при выслушивании передних нижних (краниовентральных) и/или передних срединных (краниосрединных) участков аускультации легких.
ТАБЛИЦА 17.1. Возможные результаты при осмотре ротовой полости и их значение для пациентов с заболеванием желудочно-кишечного тракта
|
Примеры патологических признаков, обнаруживаемых при осмотре ротовой полости |
Значение для пациентов с заболеванием желудочно-кишечного тракта |
|
Частое облизывание и влажная шерсть вокруг морды |
Признаки могут быть связаны с тошнотой, болью в ротовой полости или беспокойством. |
|
Изменения цвета слизистых оболочек |
Бледные слизистые могут быть признаком слабого периферического кровоснабжения или анемии. Желтушность слизистых может быть связана с нарушением функции печени или холестазом. |
|
Липкие или сухие слизистые оболочки |
Индикатор дегидратации, типичное последствие избыточной потери жидкости или недостаточного ее потребления. Даже у пациентов с явной дегидратацией повышенное слюноотделение (гиперсаливация) при тошноте может сделать слизистые рта влажными. Таким образом, важно оценить множество показателей количества жидкости в организме, например скорость расправления кожной складки. |
|
Заболевания пародонта, сломанные зубы или другие поражения ротовой полости, причиняющие боль |
Поражения ротовой полости, причиняющие боль, могут предоставить альтернативное объяснение анорексии (потери аппетита). |
Пальпация живота
Несмотря на то что пальпация живота — ценный инструмент для оценки пациента с заболеванием ЖКТ, она является сложной техникой для обучения. Следует признать, что не все органы брюшной полости пальпируются в норме, и пальпация как инструмент диагностики слабо чувствительна, специфична и точна. Такие факторы, как ожирение, напряжение мышц брюшного пресса и присутствие значительных объемов свободной жидкости, ограничивают обследование. Таким образом, этот метод исследования редко может использоваться для постановки окончательного диагноза и чаще служит для выбора последующих методов диагностики.
Подход к пальпации живота представлен на видео 17.1**. Обследование начинается с наблюдения за поведением пациента и контуром живота на расстоянии. Рост объёма живота может быть связан с увеличением органов, беременностью или большим количеством свободной жидкости. Если предполагается последнее, определение жидкостного дрожания (флуктуации) с помощью баллотирующей (толчкообразной) пальпации (видео 17.2**) в дальнейшем подтвердит предположение врача. Подтянутый контур может быть связан с болью, потерей веса или опорожненным ЖКТ. Принятие позы молящегося может быть связано с болью в передней части брюшной полости.
|
Видео 17.1** Системный подход к пальпации живота. Обратите внимание, что значительное количество времени посвящается подготовке пациента к прикосновениям до начала обследования |
|
Видео 17.2** Баллотирующая (толчкообразная) пальпация живота. Ладонь одной руки помещают на брюшную стенку пациента, а пальцами другой отрывисто надавливают с противоположной стороны. При большом количестве свободной жидкости может пальпироваться ее трепетание (ощущение вибрации, предающееся через свободную жидкость в брюшной полости). |
Грубая или резкая пальпация неприятна для пациента и может стать причиной внезапного напряжения брюшной стенки (также известного как шинирование), которое ограничит возможность что-либо обнаружить и/или будет ошибочно принято за боль в брюшной полости. Поэтому не нужно торопиться, важно успокоить пациента и постепенно увеличивать величину оказываемого давления. При пальпации живота стоит использовать обе руки, подушечками пальцев производить вращательные надавливания с противоположных сторон, методично, на разных участках брюшной стенки. Использование одной руки может применяться для маленьких собак или для пальпации содержимого каудовентральной части живота, например мочевого пузыря.
Системный подход к пальпации живота сделает менее вероятным упущение из вида каких-либо патологических признаков. Одна из техник — пальпировать четыре квадранта брюшной стенки по очереди (таблица 17.2). Для каждого квадранта клиницисту может быть полезно визуализировать нормальную анатомию органов этой области (рис. 17.1).
Поднятие передних конечностей пациента может помочь в пальпации органов передней части брюшной полости (рис.17.2). По мере прощупывания структур, можно оценить их количество, размер, форму, положение, подвижность, границы и соответствие норме. Нужно все время наблюдать за поведением пациента, чтобы обнаружить любые признаки боли. Это могут быть такие тонкости, как облизывание губ, внезапное начало одышки, выгибание спины, напряжение мышц брюшной стенки или поворачивание головы и подергивание ушами.
|
РИС. 17.1. На рисунке показана анатомия внутренних органов брюшной полости собаки с правой (А) и левой (Б) сторон соответственно. Визуализирование топографической анатомии собаки может помочь в интерпретации результатов пальпации. Важно отметить, что печень, желудок, правая почка и бо́льшая часть селезенки обычно недоступны для пальпации, так как эти органы размещены в пределах грудной клетки. Иллюстрированные фотографии любезно предоставлены Оливером Роббинс |
|
|
|
РИС. 17.2. Поднятие передних конечностей пациента может помочь при пальпации органов передней части брюшной полости |
Сравнение поведения в ответ на пальпацию живота и позвоночника может помочь дифференцировать боль в брюшной полости и спине.
ТАБЛИЦА 17.2. Техника пальпации живота собак по четырем квадрантам с примерами возможных результатов у пациентов с желудочно-кишечными симптомами
|
Квадрант |
Орган |
Пальпируемые признаки в норме и возможные находки у пациентов с симптомами болезни желудочно-кишечного тракта |
|
Краниовентральный |
Печень |
Печень в норме, пальпируется с трудом. Когда твердые плоские доли печени продвигаются каудально за реберную дугу, можно предположить гепатомегалию. |
|
|
Желудок |
Неизмененный желудок редко возможно пальпировать. Принятие очень большого количества пищи может сделать желудок рыхлым, пальпирующимся у пациента слева. Расширение желудка — заворот кишок — может привести к сильному вздутию брюшной стенки, боли при пальпации и резонансному перкуссионному звуку9. |
|
|
Селезенка |
У большинства пациентов пальпация неизмененной селезенки ограничивается ее хвостом. Эта плоская твердая и гладкая структура может ощущаться как закрученная дорсовентрально слева направо. Тело селезенки возможно пальпировать, когда оно смещено вздутым желудком или при спленомегалии9. Повреждения, имеющие место в краниовентральной области, могут трудно поддаваться точной локализации и быть связаны с печенью, желудком, селезенкой или поджелудочной железой. |
|
|
Поджелудочная железа |
Неизмененная поджелудочная железа не пальпируется. При остром панкреатите может обнаруживаться боль в передней части брюшной полости10. Пальпируемые необычные образования в этой области могут быть опухолевыми (например, аденокарцинома поджелудочной железы) или неопухолевыми (например, хронический фиброзирующий панкреатит)11. |
|
|
Тонкий кишечник |
Подвижные и гладкие петли тощей кишки наиболее доступны для обследования. Соответствие петель тонкого кишечника затруднительно интерпретировать, и это, вероятно, подвержено влиянию множества факторов, например содержимого, степени наполнения, а также толщины, тонуса и здоровья кишечной стенки. Необычные образования в тонком кишечнике могут быть очень различными. Дифференциальные диагнозы включают инородные тела тонкого кишечника, инвагинацию и новообразования. |
|
Краниодорсальный |
Почки |
Гладкий и плотный каудальный конец (полюс) левой почки можно пальпировать у здоровых пациентов. Изменения в размере, форме, консистенции и наличие боли могут обнаруживаться у пациентов с заболеваниями почек12. |
|
Каудодорсальный |
Нисходящая ободочная кишка |
Возможность пальпировать неизмененную нисходящую ободочную кишку зависит от ее наполнения. При запоре она может раздуться и стать большой, твердой, но поддающейся сжатию трубчатой структурой, расположенной краниокаудально. Необычные образования ободочной кишки и других мягких тканей не будут поддаваться сдавлению. |
|
Каудовентральный |
Мочевой пузырь |
Возможность пальпировать неизмененный мочевой пузырь зависит от его наполнения. В норме он гладкий, мягкий и флюктуирующий. Предстательную железу самцов более вероятно пропальпировать внутрибрюшинно, когда присутствует простатомегалия. |
Ректальное исследование
ЖКТ может быть обследован путем наружного осмотра промежности и пальцевого ректального исследования. Промежность должна быть осмотрена на загрязненность фекалиями. При промежностной грыже можно увидеть ее выпячивание. Можно оценить тонус анального отверстия, а анус также должен быть осмотрен на признаки ректального пролапса или асимметрии. Следует продумать меры обеспечения комфорта пациента (например, смазки и анальгезию) и безопасности сотрудников (например, применение намордника и успокоительных препаратов для пациентов), прежде чем приступать к внутреннему исследованию. Методичное ректальное исследование помогает оценить состояние стенок прямой кишки (на наличие стриктур, дивертикулов, необычных образований) и параанальных желез (на закупорку, абсцессы или необычные образования). У самцов через прямую кишку краниовентрально можно пальпировать предстательную железу. По завершении палец в перчатке осматривают на такие патологические признаки, как дегтеобразный кал (мелену), кровь в кале (гематохезию) и слизь.
|
Ключевые положения — Эффективное физикальное обследование собаки с заболеванием ЖКТ формирует основы для успешной постановки диагноза. — Поскольку клинические признаки, обычно связываемые с ЖКТ, могут на самом деле быть проявлением заболеваний других систем органов, всегда должно проводиться полное обследование. — Обследование желудочно-кишечного тракта включает осмотр ротовой полости, пальпацию вентральной области шеи, пальпацию живота и ректальное исследование. — Грубый или резкий подход к пальпации может вызвать внезапное напряжение брюшной стенки, которое ограничит возможность что-либо обнаружить и /или станет причиной боли в брюшной полости. Нужно терпеливо успокоить пациента и постепенно увеличивать величину оказываемого давления. |
**Текст взят из книги: Э. Холл «Гастроэнтерология собак. Алгоритмы диагностики и лечения» (М.: «Аквариум», 2026). В этой книге вы сможете найти самую исчерпывающую информацию по разным видам заболеваний, касающихся желудочно-кишечного тракта у собак, методам диагностирования и способам лечения. Данный текст является собственностью издательства «Аквариум», может быть использован только в учебных и просветительских целях.
**Все видео можно будет просмотреть, считав QR-коды, находящиеся в книге. Ожидаемый выход издания – август 2026 года.