Хирургическое закрытие ран и заживление ран по вторичному натяжению
Случай 1. Поражение кожи на грудных конечностях, возникшее вследствие реакции на лекарственные препараты
Хосеп де ла Фуэнте Лаборда
Луна, девятимесячный щенок породы бретонский эпаньоль, с поражением кожи вследствие возможной аллергии на лекарственный препарат.
История болезни
Пациент был доставлен в клинику с острым геморрагическим гастроэнтеритом, вероятно, инфекционного генеза. На основании лабораторных исследований был поставлен диагноз парвовирусный энтерит, было начато лечение антибактериальными и противовоспалительными препаратами, также была назначена инфузионная терапия, введение плазмы и препараты для внутривенного кормления. После трех дней лечения на обеих грудных конечностях появился диффузный отек, а через четыре дня кожа на конечностях некротизировалась (рис. 1).
Рис. 1. Некроз кожи на грудных конечностях, возникший, вероятно, вследствие аллергической реакции на лекарственный препарат
Рис. 2. Вид грануляционной ткани через 18 дней после начала некроза кожи
Рис. 3. Вид конечностей через 60 дней после начала некроза кожи
Лечение раны
После появления поражений были начаты ежедневные обработки раны. Обработки проводили стерильным физиологическим раствором, механически удаляли пораженные ткани, наносили мазь, стимулирующую эпителизацию, накладывали влажные стерильные повязки и бинты. Кроме того, была назначена необходимая анальгезия (пластыри с фентанилом), противовоспалительные препараты (карпрофен) и антибиотики (марбофлоксацин). Через 18 дней на ранах образовалась здоровая грануляционная ткань, состояние раны позволяло выполнить пластическую операцию (рис. 2). Однако состояние раны улучшалось с каждым днем, поэтому операцию отложили и выполнили только на 60-й день после появления поражений, когда заживление остановилось (рис. 3).
Техника операции
Для закрытия ран на левой грудной конечности были удалены все рубцовые ткани (рис. 4), после чего выполнили хирургическое закрытие раны (рис. 5). На правой конечности было два очага поражения, один с умеренной эпителизацией, который лечили консервативно ежедневными влажными перевязками с препаратами, стимулирующими эпителизацию, а второй – без признаков эпителизации, с очень плотным рубцом, который препятствовал движениям в локтевом суставе (рис. 6), эту рану лечили хирургическим методом.
Рис. 4. Удаление рубцовых тканей на левой грудной конечности
Рис. 5. Закрытие раны по первичному натяжению
Рис. 6. Правая грудная конечность с очагами умеренной эпителизации и областями, где эпителизация не происходит и образовался плотный рубец
Сначала были удалены ткани без признаков эпителизации и фиброзная ткань и наложены сближающие швы, чтобы дождаться формирования грануляционной ткани (рис. 7). Следующие 15 дней проводились ежедневные обработки раны (промывание физиологическим раствором, нанесение мазей, стимулирующих эпителизацию, наложение повязок). После образования грануляционной ткани (рис. 8) рану закрыли по первичному натяжению выдвижными лоскутами (рис. 9). Те области, на которых нельзя было закрыть рану по первичному натяжению, ежедневно обрабатывали (физиологическим раствором, мазями, стимулирующими эпителизацию, и наложением повязок). Все это время пациент продолжал носить защитный воротник. Медикаментозное лечение включало в себя обезболивающие препараты (бупренорфин), НПВС (карпрофен) и антибиотики (марбофлоксацин).
Рис. 7. Выполнение сближающих швов для образования грануляционной ткани
Рис. 8. Вид грануляционной ткани через 15 дней после наложения сближающих швов
Рис. 9. Закрытие раны по первичному натяжению выдвижными лоскутами
Заживление раны
Через 60 дней после операции все раны, закрытые по первичному натяжению, заживали корректно. На ранах, заживающих по вторичному натяжению, образовалась здоровая, хотя и довольно нежная эпителиальная ткань, которой требовалось постоянное увлажнение мазями, кроме того, животное было вынуждено носить защитный воротник, чтобы не допустить вылизывания ран (рис. 10).
Рис. 10. Вид ран через 60 дней после их закрытия кожными лоскутами
Случай 2. Тяжелая травма дистальной части правой тазовой конечности с утратой тканей
Хосе Мария Каррильо, Паула Кава, Элизео Сурьяга, Белен Куэрво
Нана, трехлетняя беспородная собака, сбитая машиной, получившая тяжелую травму правой тазовой конечности с потерей тканей.
Физикальное обследование
Пациент был доставлен в клинику вскоре после аварии. По лапе собаки проехала машина, что привело к очень серьезной травме с множественными переломами костей плюсны и пальцев, в результате травмы произошла утрата тканей и кости были обнажены. После первичной стабилизации пациента была выполнена ревизия раны под общим наркозом. Были выявлены обширные повреждения костей и мышц, а также утрата кожи на дорсальной поверхности лапы, травмированная область начиналась от проксимальной части плюсны и доходила до кончиков пальцев (рис. 1).
Лечение раны
Сначала рана была тщательно промыта теплым физиологическим раствором, затем очищена, при обработке постарались сохранить все структуры, которые выглядели жизнеспособными. После оценки раны и обсуждения состояния с владельцами животного было принято решение о консервативном лечении, с возможной переоценкой подхода по мере заживления раны. Переломы плюсны были стабилизированы с помощью интрамедуллярных спиц Киршнера, чтобы костные структуры приняли правильное анатомическое положение и можно было выполнять перевязки раны. Кроме того, стабильная костная и тканевая основа необходима для образования грануляционной ткани.
Рис. 1. Вид раны при поступлении пациента в клинику
На данном этапе лечения перевязки выполнялись ежедневно (каждые 12 часов первые двое суток). На рану наносили мазь с неомицином и экстракт центеллы азиатской, затем накладывалась сетчатая повязка с тройным антибиотиком (полимиксин, бацитрацин и неомицин). Следующим слоем служила полиуретановая пена (первые несколько дней дополнительно использовали альгинатные повязки, поскольку экссудация была довольно сильной; через 72 часа экссудация уменьшилась и необходимость в этих повязках отпала). Наконец, на конечность накладывалась недавящая мягкая бинтовая повязка, которая фиксировалась самофиксирующимся бинтом.
На данном этапе лечения оценка кровоснабжения и чувствительности тканей проводилась во время каждой перевязки. При перевязках выполнялась хирургическая и механическая (физиологическим раствором под низким давлением) очистка раны, на месте оставляли все жизнеспособные ткани и те ткани, в жизнеспособности которых были сомнения.
На следующий день было отмечено, что травмированные ткани плотно прилегают к костной основе благодаря повязкам. Первые несколько дней при обращении с подобными ранами следует проявлять особую осторожность, поскольку слабая связь между тканями может разрушиться при манипуляциях.
Через два дня по краям раны, особенно по верхнему, были отмечены признаки реактивного процесса и изменения цвета, что свидетельствовало о приемлемом уровне жизнеспособности тканей (рис. 2). Однако на следующий день в некоторых частях раны появились явные признаки нарушения кровоснабжения и некроза, особенно на латеральной и дорсальной поверхностях конечности. Это повреждение тканей стало более очевидным спустя 5 дней. Во время хирургической обработки нежизнеспособные ткани были удалены, в том числе дистальная фаланга четвертого пальца и пятый палец целиком. Для укрепления плантарного мякиша были наложены анкерные швы. Наступил критический период, в течение которого должен был проясниться вопрос о жизнеспособности конечности (рис. 3).
Рис. 2. Вид раны через два дня после начала лечения
Рис. 3. 5-й день лечения. Удаление нежизнеспособных тканей
Заживление раны
Через 10 дней внешний вид раны радикально изменился. На дорсальной поверхности конечности начала образовываться грануляционная ткань. Латеральная поверхность плюсны также покрылась грануляционной тканью (рис. 4). На медиальной поверхности заживление шло хорошо, анкерные швы, укрепляющие плантарный мякиш, были состоятельными.
После 18 дней лечения на грануляционной ткани стал формироваться рубец. Его поверхность увеличивалась, внешний вид был здоровым (рис. 5). Плантарный мякиш потерял часть ткани и выглядел слегка сморщенным.
Рис. 4. 10-й день. Пролиферация грануляционной ткани на дорсальной поверхности конечности
Рис. 5. 18-й день. Образование рубца на ране на дорсальной поверхности конечности
Через месяц было отмечено более сильное, чем обычно, кровотечение. Это могло быть признаком инфекции, поэтому были назначены дополнительные обработки раны (очищение и антибиотики). При длительном лечении часто случаются периоды регрессии, в основном вследствие некоторых «послаблений» в обработках и перевязках, нарушений процедур ухода за раной или недостаточного ответа тканей на лечение.
Через три недели грануляционная ткань покрывала практически всю раневую поверхность, начала формироваться нежная рубцовая ткань. Чуть ранее, после того как инфекция была элиминирована, рассматривали возможность выполнения пластической операции для завершения лечения, однако владелец животного принял решение завершать лечение консервативными методами (рис. 6).
Рис. 6. Вид раны через 8 недель после начала лечения
Заживление раны происходило по плану, и через 11 недель после начала лечения рана практически полностью закрылась, лишь на медиальной поверхности оставался небольшой участок, покрытый грануляционной тканью.
Три недели спустя рана полностью зажила. Пациент передвигался практически нормально, было рекомендовано ношение защитного башмака, чтобы не допустить дальнейшего повреждения, поскольку медиальная поверхность конечности была покрыта очень нежной рубцовой тканью (рис. 7а). Что касается плантарной и латеральной поверхностей, то они эпителизировались достаточно хорошо и даже начали обрастать шерстью (рис. 7b).
Рис. 7. Через 14 недель рана представляла собой три небольших очага на медиальной поверхности (а), а на латеральной и плантарной поверхностях произошла эпителизация и даже начала отрастать шерсть (b)
Данная статья взята из книги «Пластическая хирургия собак и кошек. Клинические случаи лечения ран» (издательство Аквариум, 2022). В ней вы сможете найти самую полную информацию по различным способам лечения ран.