Когда рак у животных следует лечить*

Бернард Э. Роллин (Bernard E. Rollin)

Паллиативная помощь и эвтаназия

В пылу погони за сохранением жизни понятие «паллиативная помощь отошло на второй план. Еще в конце XX века сообщалось, что, хотя 90% случаев болевого синдрома при онкологических заболеваниях поддаются лечению доступными препаратами, в 80% случаев этот синдром не контролировался (Ferrell and Rhiner, 1991). Точно так же концепция хосписов, направленная на сохранение качества жизни пациентов, была разработана практически полностью медсестрами, но не врачами научной медицины. По утверждению одного из деканов факультета сестринского дела « Врачи думают об излечении; медсестры думают о помощи». Если даже болевой синдром игнорируется как не существующий с научной точки зрения, чего же тогда можно ожидать в отношении остальных негативных последствий лечения, таких как утрата достоинства? Если судить по широкомасштабному и международному движению в поддержку ухода из жизни с посторонней помощью (законы в Бельгии, Нидерландах и в штате Орегон, работа д-ра Кеворкяна [Kevorkian], обращения в пользу возможности « умереть с достоинством»), то становится очевидным, что многие, если не большинство, пациентов боятся боли, а страдания и деградация личности, которым боль подвергает пациентов и их родственников, преобладают над их страхом смерти.

Осознание этой идеи привело к организации уникальной конференции по эвтаназии, прошедшей в 1980 году в Нью-Йорке, и совместно спонсировавшейся Колумбийским врачебно-хирургическим колледжем и Центром медицины животных, ведущей ветеринарной больницей. Идея организаторов состояла в том, что представление о возможностях эвтаназии, как последнего средства облегчения страданий, хорошо осознается в ветеринарной медицине, и недостаточно – в медицине человека. Это хорошо иллюстрируется парадоксальной ситуацией, при которой одинаковому осуждению общества подвергается как человек, отказавшийся подвергнуть эвтаназии страдающее животное, так и человек, который помогает закончить жизнь страдающей бабушке, умоляющей о смерти. Организаторы считали, что, поскольку домашние животные все более воспринимаются как « члены семьи» и все менее – как домашний скот, то норму морали о прекращении страданий можно перенести в область медицины человека.

Тенденции в ветеринарной медицине

Как свидетельствует опыт последних трех десятилетий, точка зрения, принятая обществом, по иронии судьбы, оказалась противоположной: ветеринарная медицина стала более походить на медицину человека, все больше рассматривая животных, как объект семейной любви, в результате чего отошла от использования эвтаназии как мощного инструмента облегчения страданий. Это произошло в результате взаимодействия большого количества однонаправленно действующих и взаимно усиливающих друг друга факторов.

• Во-первых, в США больше половины браков заканчивается разводом. В Великобритании частота разводов – наивысшая в Европе. Многие разведенные специалисты с детьми живут в городских условиях, где могут найти лучшую работу, где они живут отдельно от своей большой семьи и где сложно найти настоящих друзей. Поэтому животные занимают все большее место в эмоциональной жизни людей, при этом до 85% населения США подтверждают, что их животные являются «членами семьи» (Harris Interactive, 2007). Такая сильная эмоциональная связь хорошо иллюстрируется ситуацией с ураганом Катрин, во время которого люди отказывались от спасения, когда им сообщали, что они не могут взять с собой своих домашних любимцев.

• Произошел взрывообразный рост специализированных ветеринарных клиник, предлагающих сложное и агрессивное лечение, осуществляемое на высоком уровне.

• В то же время владельцы многих домашних животных-компаньонов склонны бороться с онкологическим заболеванием у животных так же агрессивно, как боролись бы с собственной болезнью. Для таких людей эвтаназия является вариантом, который они выберут в последнюю очередь.

В некотором смысле эти факторы являются благоприятными. К примеру, затраты на лечение заболевания у животного стали пугать владельцев намного меньше, чем раньше; поэтому многие животные, которых ранее подвергли бы эвтаназии, в настоящее время получили шанс на продолжительную жизнь при ее высоком качестве. Это явление наболее очевидно проявляется в области онкологии.

Однако, имеется и противоположная, отрицательная сторона, также являющаяся результатом совокупности различных факторов. Во-первых, многие академические онкологи являются также и исследователями, которые (что достойно уважения) используют заболевших домашних животных, вместо того чтобы вызывать заболевание у здоровых. Несмотря на то что этот подход сам по себе достоин восхищения, он также порождает определенные нежелательные эффекты, главным образом – тенденцию к пролонгации лечения, обусловленной научной пользой, но не пользой конкретного животного. Это, очевидно, играет на руку естественному нежеланию владельцев подвергать их любимцев эвтаназии, и иногда приводит к продлению ненужных страданий.

Во-вторых, некоторые клиенты просто не могут принять мысль о необходимости подвергнуть эвтаназии своего лучшего друга» или «члена семьи». Результатом является желание «испробовать все возможности» для спасения животного, невзирая на то, насколько оно может быть мучительным. Особенно неблагоприятным последствием этого является рост числа явно безосновательных, не прошедших проверку «дополнительных» и «альтернативных» вариантов лечения. Спектр таких вариантов лечения начинается от «цветочного препарата Баха» и заканчивается гомеопатическими препаратами, которые, откровенно говоря, дискредитируют основные принципы современной химии. Независимо от того, действительно ли специалисты в области альтернативной медицины верят в свои возможности или просто обманывают простаков, доступ к Интернету дает отчаявшимся клиентам возможность найти неисчерпаемое количество легкодоступных вариантов лечения, которым они могут захотеть последовать.

Особенно опасный результат подобной психологической установки могут представлять собой так называемые хосписы для умирающих животных. В некоторых случаях, когда владельцы желают продолжать паллиативную помощь и настоящее лечение животного с онкологическим заболеванием, и у них есть деньги, но нет времени для обеспечения ухода, хоспис для животных может играть положительную роль. Однако, как это зачастую бывает, такой хоспис может позволить владельцу уклониться от решения вопроса об эвтаназии не получающего лечения или не поддающегося лечению страдающего животного, используя бесконечные новые, неизученные и, вероятно, неэффективные варианты лечения. Естественно, то же самое потакание нежеланию владельца позволить животному уйти может возникать и в ветеринарной клинике общего профиля.

Таким образом, парадоксально, но усиление любви к домашним животным-компаньонам может служить источником новых неконтролируемых страданий, подтверждая высказывание о том, что сама по себе любовь к кому-то еще не является гарантией, что он действует ему во благо.

Роль ветеринарного хирурга

Судя по личному опыту автора, подавляющее большинство ветеринарных хирургов, в особенности специализирующихся на домашних животных, разделяют точку зрения, согласно которой ветеринарный хирург является полным аналогом педиатра, а не автомеханика, поэтому, в случае конфликта обязательств, как, например, в ситуации, когда владелец по своему выбору продолжает страдания, используя бесполезные варианты лечения, приоритетами для ветеринарного хирурга являются обязанности перед животным и обеспечение его благополучия, но не обязательства перед владельцем.

Платон мудро выразил эту точку зрения в отношении пастуха: когда кто-то выполняет работу пастуха, его главной задачей является забота об овцах. То, что он зарабатывает, выполняя эти обязанности, относится к его работе как наемного работника, которая связана с ролью пастуха, но подчинена ей. Учитывая, что животные являются собственностью владельцев, очевидно, что ветеринарные хирурги не занимают положение, которое бы позволяло им диктаторски назначать лечение, или, что более важно для нашего обсуждения, требовать эвтаназии, чтобы положить конец страданиям животного. Более того, мы живем в обществе, в котором «медицинский патернализм» является ругательством, а самостоятельное принятие решения пациентом или клиентом – модный девиз. Тем не менее значительная доля патернализма все еще сохраняется и процветает, и ветеринарные хирурги могут использовать ее во благо.

Этот элемент – эскулапов авторитет практикующего врача, единственный авторитет, которым обладают врачи и ветеринарные хирурги, поскольку являются медицинскими работниками (Rollin, 2002). Использование подобного авторитета от имени животного с целью положить конец его страданиям, с точки зрения автора, не только допустимо, но и при определенных обстоятельствах обязательно.

Когда клиент спрашивает «Что бы вы сделали, если бы это была ваша собака, доктор?», они обращаются к эскулапову авторитету практикующего врача, поэтому утверждение (иногда озвучиваемое в ветеринарном кругу) о том, что практикующий специалист никогда не должен предлагать эвтаназию, или защищать ее, чтобы клиент позднее не обвинял ветеринарного хирурга в том, что он «убил» их любимое животное, следует категорически отвергнуть.

Психическая жизнь животного

С успешным использованием подобного авторитета в отношении необходимости эвтаназии для облегчения страданий животного, не получающего лечение или не поддающегося лечению, неразрывно связана проблема разъяснения клиентам некоторых фундаментальных различий между психической жизнью человека и животного, из которых следуют важные и совершенно различные следствия, касающиеся качества жизни людей и домашних животных-компаньонов. Мышление человека неразрывно связано с языком, что позволяет ему мыслить в модальностях, недоступных для животных. Люди могут мыслить очень абстрактными категориями (например, в математике и логике); в отрицательных категориях («в библиотеке нет драконов»); в условных категориях («если пойдет дождь, процедуру вручения дипломов будем проводить в помещении»); в категориях будущего ( я хочу когда-нибудь поехать в отпуск в Исландию»); в универсальных категориях ( у всех треугольников три стороны»); в функциональных терминах (написание рассказов); в контрафактических категориях («если бы Дарвин не открыл естественный отбор, это пришлось бы сделать кому-то другому»). Все они возможны благодаря лингвистическому структурированию мышления, которое, в свою очередь, позволяет лингвистическому синтаксису развивать мысль, основанную на непосредственном восприятии. Богатство и моральную значимость психической жизни животного отрицать нельзя. Однако существует явное различие между людьми и животными, сталкивающимися с жизнеугрожающими заболеваниями, и точно так же в этих двух областях различаются медицинские средства, используемые при подобных кризисных ситуациях. Сознание человека таково, что оно способно оценить цели в отдаленном будущем и перенести кратковременные негативные ощущения ради их достижения. Можно привести множество примеров. Многие люди добровольно ограничивают себя в пище, а связанные с этим неприятные ощущения искупаются снижением артериального давления или хорошим внешним видом в бикини ближайшим летом. Люди запоминают тома скучной информации ради поступления в ветеринарную или медицинскую школу. Они терпят мучительную боль, связанную с косметическими операциями, чтобы лучше выглядеть. Точно так же люди переносят химиотерапию, лучевую терапию, лечебную физкультуру и трансплантации для увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества, по сравнению с ожидаемыми без этих процедур, или в некоторых случаях всего лишь для того чтобы увидеть, как их дети закончат учебное заведение, или чтобы завершить начатое дело, или достичь какой-либо другой цели.

Напротив, какие-либо доказательства, как эмпирические, так и теоретические, того, что животные способны сопоставлять пользу или возможности в будущем с текущими невзгодами, отсутствуют. Чтобы лечение домашних животных-компаньонов проходило с соблюдением норм морали и уважения, необходимо помнить об ограничениях в их мышлении. Наибольшую важность представляет то, что сами они вряд ли понимают концепции «жизни» и «смерти» в отличие от восприятия боли или удовольствия, связанных с жизнью или смертью. С точки зрения животного реальное значение имеет только качество жизни, т. е. являются ли испытываемые ощущения приятными или неприятными во всех смыслах, которые оно способно осознать – скучно или есть, чем заняться; страшно или не страшно; одиноко или есть приятная компания; больно или нет; голодно или нет; хочется пить или нет и т. д. Нет никаких причин полагать, что животное способно осознать представление о продлении жизни, и что, будь животному предоставлен выбор, оно ради этого выбрало бы страдания в настоящем. В свою очередь, это требует как можно более реалистичной оценки того, что чувствуют животные. Животное не может сравнивать лечение онкологического заболевания и страдания, которые несет с собой лечение. Животное не может подтвердить или даже представить себе желание вынести страдания в настоящем ради жизни в будущем; не может предпочесть утрату ноги распространению метастазов.

Необходимо помнить, что животное живет своей болью, и что оно ожидает, или даже надеется на прекращение этой боли. Следовательно, представление о необходимости лечения при возникновении у домашнего животного-компаньона опасных для жизни заболеваний независимо от того, какие финансовые и эмоциональные затраты оно за собой повлечет, не является аксиоматическим. Владелец может счесть, что страдания, связанные с выбранным вариантом лечения, являются невысокой ценой за дополнительное время жизни; однако, само животное не может ни оценить, ни осознать «дополнительное время», воспринимая только издержки, которых оно требует. Владелец, в свою очередь, может не воспринимать наличие различия между психикой человека и животного, и выбрать продление жизни, независимо от качества этой жизни. Именно здесь морально ответственный ветеринарный хирург должен выполнить свою роль защитника животного и рассказать о том, что имеет значение для самого животного.

Качество жизни

Наилучшим путем к осуществлению такого рода функции защитника является установление отношений с клиентом, при котором с самого начала обе стороны договариваются на первое место при определении цели лечения ставить интересы животного. При этом клиницист может проводить с клиентом разъяснительную работу, касающуюся характера мышления животного, его страданий и того, что важно для самого животного. Такая разъяснительная работа должна начинаться вместе с лечением, поскольку ветеринарный хирург должен заявить о своей роли защитника качества жизни животного. Вопросы качества жизни должны ставиться с самого начала взаимодействия с клиентом, а не появляться неожиданно, когда лечение закончено. Клиента (который, в конце концов, знаком с животным лучше, чем ветеринарный хирург) необходимо с самого начала привлекать к помощи при установлении качества жизни конкретного животного.

В самом начале лечения онкологического заболевания ветеринарный хирург должен получить от клиента перечень, максимально подробный, того, что вызывает у животного радость или недовольство, а также признаков, помогающих это определить. Этот перечень, внесенный в медицинские записи, может служить напоминанием владельцам об их собственных критериях качества жизни тогда, когда лечение потерпит неудачу и когда попытки выдать желаемое за действительное и, по сути, эгоистичные желания, могут помешать объективности. Я использовал этот метод со своим другом, который задал мне вопрос о том, как определить, когда пришло время для эвтаназии и как избежать ухудшения качества жизни его животного путем чрезмерного продолжения лечения. Позднее он поблагодарил меня и сказал, что его собственные упорядоченные записи, определявшие качество жизни животного в то время, когда оно было еще здоровым, помогли ему осознать, что попытки использования различных вариантов лечения существенно ухудшили качество жизни животного. Несомненно, как он сказал, реакция избегания могла бы изменить его восприятия, но собственноручные, упорядоченные материалы, посвященные качеству жизни животного, невозможно игнорировать, даже находясь при смерти.

Британская ветеринарная ассоциация совместно с Университетской федерацией защиты животных провела в 2006 году революционный семинар, посвященный качеству жизни животных. Был сделан вывод, что ветеринарной медицине следует учиться на ошибках медицины человека и не жертвовать качеством жизни ради количества. Эта статья должна помочь ветеринарным хирургам оптимизировать качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями путем проведения лечения и оказания поддержки. При лечении и оказании поддержки пациентам с онкологическими заболеваниями ветеринарные хирурги должны выступать в качестве защитника животного и оценивать ситуацию с точки зрения интересов животного.

*Текст взят из книги: Дж. Добсон, Д. Ласцеллес «Онкология собак и кошек» (М.: «Аквариум», 2017). В этой книге вы сможете найти самую исчерпывающую информацию по всем видам онкологических заболеваний, которые могут затрагивать самые разные органы и системы органов, и способы их лечения и купирования. Данный текст является собственностью издательства «Аквариум», может быть использован только в учебных и просветительских целях.