Акушер-гинеколог ЯРКБ Анна Ераскумова: вертикальные роды – возвращение к истокам или новый тренд в акушерстве?
Отход от традиционной горизонтальной позиции роженицы к выбору вертикальных и, в частности, сидячих поз во время родов – одна из обсуждаемых тенденций в современной гинекологии. Сторонники вертикальных родов утверждают, что такая практика может облегчить процесс, уменьшить болевые ощущения и даже снизить вероятность осложнений. Но действительно ли это шаг вперед, или же скорее возвращение к забытым традициям?
Укрепление здоровья матери и ребенка, создание благоприятных условий для рождения и воспитания детей – ключевые задачи, решаемые в рамках национальных проектов «Продолжительная и активная жизнь» и «Семья». В рамках охраны материнства и детства мы беседуем с заведующей родового отделения Перинатального центра Якутской республиканской клинической больницы Анной Ивановной Ераскумовой, чтобы узнать, какие преимущества и потенциальные риски несет поддержка роженицы в вертикальном положении, и как эта методика вписывается в современные протоколы родовспоможения.
– Начнем с основ: что такое «вертикальные» или «сидячие» роды в современном понимании, и чем они отличаются от традиционных положений?
– В современном понимании чаще говорят о «вертикальных родах», а сидячее положение – лишь один из их вариантов. Ключевое отличие вертикальных родов от традиционных заключается в положении женщины на разных этапах родовой деятельности.
– Вы бы назвали это скорее новым трендом или возвращением к каким-то забытым, более естественным практикам?
– В самих вертикальных родах нет ничего нового или оригинального. Женщины рожали в таких положениях в разные времена и в разных уголках мира. Где-то было принято повисать на плечах мужа, где-то опираться на специальные скамейки.
При родах в вертикальном положении женщина может стоять, находиться на коленях, на корточках, висеть на специальной дуге кровати или сидеть на специальном стульчике. Также, если кровать-трансформер имеет поднимающуюся спинку, женщина может повернуться к ней лицом и встать на колени. В зависимости от своих ощущений женщина сама меняет положение тела, угол наклона туловища и таза, что помогает найти наиболее комфортную позицию.
– Какие основные предпосылки привели к возросшему интересу к вертикальным позам, в частности к сидячему положению во время родов?
– Я бы выделила несколько основных предпосылок. Во-первых, это польза движения в целом. Признание того, что подвижность в первом периоде родов, во время схваток приносит преимущества. Женщина может сама выбирать удобную позу, что помогает снизить уровень стресса, уменьшить болевые ощущения, сделать процесс более плавным и менее затяжным. А когда роженица менее напряжена, это положительно сказывается на динамике родов.
Во-вторых, это акцент на персонализированном подходе. В последние годы растет внимание к индивидуальному опыту. Женщины все чаще хотят активно участвовать в процессе, принимать решения, которые лучше подходят именно им. Возможность выбрать сидячую позу – это один из способов сделать роды более комфортными и психологически благоприятными.
В-третьих, это развитие акушерской науки и появление специальных приспособлений. Появились специальные стулья, мячи и другие аксессуары, которые помогают сделать сидячую позу более устойчивой и безопасной, а также облегчить некоторые физиологические процессы. Это сделало такой вариант родов более доступным и практичным.
При этом важно помнить: интерес к сидячим позам не означает, что горизонтальное положение полностью отвергается. Врачи по-прежнему учитывают множество факторов: состояние матери и плода, течение родов, наличие противопоказаний. Например, при необходимости постоянного КТГ-контроля или при использовании эпидуральной анестезии вертикальное положение может быть ограничено.
– Сторонники вертикальных родов часто говорят об облегчении процесса, уменьшении болевых ощущений и снижения риска осложнений. Можете ли вы подробнее объяснить, как именно положение женщины может способствовать этому? Какие физиологические механизмы лежат в основе этих утверждений?
– Действительно, существует несколько физиологических механизмов, объясняющих преимущества сидячего положения.
В вертикальной позе сила тяжести помогает плоду более эффективно продвигаться по родовому каналу, особенно во втором периоде родов: головка оказывает равномерное давление на шейку матки и тазовое дно, способствуя их раскрытию, а во время потуг гравитация позволяет женщине направлять усилия вниз, что совпадает с естественным направлением движения плода и делает сокращения более продуктивными. Кроме того, в горизонтальном положении на спине увеличенная матка может сдавливать крупные сосуды – нижнюю полую вену и аорту, вызывая синдром аортокавальной компрессии, тогда как сидячее положение предотвращает это нарушение кровотока к матке и плаценте, улучшая оксигенацию плода и поддерживая силу схваток. Мышцы и ткани при этом растягиваются более равномерно и мягко, что снижает риск серьезных травм и разрывов, а также уменьшает давление на нервные стволы, облегчая боль в пояснице. Не менее важен и психологический аспект: женщина чувствует себя активной участницей процесса, а не пассивным объектом, что повышает чувство контроля, снижает тревожность и общий уровень стресса, дополнительно уменьшая восприятие боли.
– Какие еще преимущества, помимо обезболивания и снижения риска осложнений, могут быть связаны с вертикальными родами? Есть ли объективные данные или исследования, подтверждающие эти преимущества?
– Сидячие роды могут оказывать положительное влияние и на другие аспекты, в частности на движения ребенка и саму родовую деятельность. В сидячем положении сила тяжести работает на продвижение плода по родовому каналу, благодаря чему головка совершает более плавное поступательное движение без характерных для горизонтального положения обратных смещений до момента прорезывания. Это способствует лучшей координации работы мышц брюшного пресса, спины и тазового дна: женщина эффективнее использует свои силы во время потуг, не тратя их на лишнее напряжение, а плод при этом получает больше кислорода за счет улучшения маточно-плацентарного кровотока.
Стоит отметить, что в настоящий момент доказательная база, подтверждающая эти преимущества, пока недостаточна. Одна из причин неоднозначности выводов заключается в сложности проведения таких исследований, поскольку трудно в равной мере контролировать все переменные – от особенностей строения таза и положения плода до индивидуального темпа родов, которые сильно влияют на итоговый результат. Кроме того, современная рациональная тактика часто предполагает не выбор одной статичной позы на весь процесс, а гибкое сочетание разных положений, будь то сидя, стоя или лежа, в зависимости от конкретного этапа родов и индивидуальных потребностей женщины.
– Несмотря на возможные плюсы, существуют ли какие-то риски или противопоказания к проведению таких родов? В каких случаях они могут быть нежелательны или даже опасны?
– Да, несмотря на ряд преимуществ, роды в сидячем положении действительно сопряжены с определенными рисками и имеют ряд противопоказаний. Решение о возможности такого способа родоразрешения принимает врач индивидуально после полного обследования.
Среди потенциальных рисков можно выделить повышенный риск глубоких разрывов промежности из-за более интенсивного растяжения тканей под весом плода, а также возможное увеличение отека мягких тканей таза при длительном пребывании в одной позе. Кроме того, вертикальное положение может создавать объективные сложности для медицинского персонала: акушеру сложнее контролировать динамику продвижения головки по родовым путям, вовремя замечать признаки дистресса у ребенка или оказывать ручное пособие, если оно потребуется. Существуют и ограничения при использовании эпидуральной анестезии – полная моторная блокада значительно повышает риск падения женщины со стула или кресла.
Сидячие роды могут быть нежелательны или даже опасны при преждевременных родах, так как для недоношенного ребенка гравитационная нагрузка может оказаться чрезмерной. Это касается и тазового предлежания плода, когда требуется особый контроль за движениями и чаще всего рекомендуется горизонтальное положение, а также многоплодной беременности, где риски асинхронного рождения детей возрастают. К противопоказаниям относятся крупный плод массой более четырех килограммов, анатомически или клинически узкий таз, которые препятствуют естественному продвижению ребенка, а также рубцовая деформация промежности после предыдущих родов. Сидячая поза строго не рекомендуется при тяжелых заболеваниях внутренних органов, включая сердечно-сосудистые патологии и тяжелые формы преэклампсии, поскольку они требуют постоянного мониторинга гемодинамики в условиях реанимационной готовности. Также к факторам риска относят стремительные роды, варикозное расширение вен промежности и нижних конечностей из-за усиления давления на сосуды, задержку внутриутробного развития, переношенную беременность и хроническую гипоксию плода.
– Какие сложности могут возникнуть для медицинского персонала при ведении родов в вертикальном положении по сравнению с традиционным горизонтальным?
– Ведение родов в сидячем положении сопряжено для медицинского персонала с рядом объективных сложностей по сравнению с традиционным горизонтальным положением.
Прежде всего возникают проблемы с мониторингом состояния плода: если используется проводной аппарат КТГ, при активной смене позы женщины или ее покачивании датчики могут сместиться и потерять контакт с кожей, что приводит к временной потере данных о сердцебиении ребенка в критически важные моменты, например в разгар потуг. Кроме того, врачу несколько труднее полноценно оценить цвет кожных покровов промежности – важный сигнал для своевременного принятия решений, таких как необходимость эпизиотомии.
Сидячее положение существенно сужает пространство для манипуляций, из-за чего акушерке или врачу становится менее удобно проводить влагалищные осмотры, выполнять определенные приемы по защите промежности и контролю продвижения головки, а в экстренных случаях оказывать ручное пособие. Технические трудности возрастают при необходимости быстрого вмешательства: проведение амниотомии, наложение эпидуральной анестезии, инструментальное родоразрешение вакуум-экстрактором или экстренное кесарево сечение технически сложнее организовать и выполнить дольше, чем когда женщина лежит на операционном столе. Сила тяжести в вертикальной позе может ускорить продвижение плода до такой степени, что при стремительных родах у персонала просто не хватает времени грамотно принять ребенка и защитить ткани от глубоких разрывов.
Определенные риски сохраняются и после появления малыша на свет: в последовом периоде визуально оценить объем кровопотери и динамику отделения плаценты в сидячем положении сложнее, чем лежа, что чревато задержкой с принятием мер профилактики гипотонического кровотечения. Помимо клинических аспектов, существуют и организационные сложности, связанные с необходимостью специального оборудования (функциональных стульев или кроватей-трансформеров), физической нагрузкой на персонал, который вынужден работать в неудобном наклонном положении, а также с логистикой быстрой перекладки роженицы на каталку при внезапной декомпенсации состояния.
– Насколько вертикальные роды распространены в акушерских стационарах сегодня?
– Современные клинические рекомендации, включая российские и ориентированные на подходы Всемирной организации здравоохранения, делают акцент на индивидуальном подходе. Они не предписывают рожать исключительно в горизонтальном положении. Наоборот, подчеркивается ценность активного поведения роженицы: возможности менять позу, в том числе сидеть на специальном стуле, на корточках, с опорой, стоять или перемещаться.
– Какие условия должны быть созданы в родильном зале, чтобы обеспечить безопасность и комфорт роженицы?
– Для комфорта и безопасности женщины в сидячем положении важно создать правильную атмосферу. Прежде всего нужно специальное оборудование – сейчас во многих современных родзалах стоят отличные кровати-трансформеры, которые позволяют плавно менять конфигурацию: поднять изголовье, отрегулировать высоту или наклон ножной секции так, чтобы будущей маме было удобно сидеть полулежа. Иногда используются и отдельные родовые стулья с выемкой посередине. Главное, чтобы женщина не сидела «в пустоте», ей обязательно нужна надежная опора за спиной – будь то спинка кресла, стена или просто руки партнера, а под ноги нужны широкие подставки, ведь на них приходится весь упор во время потуг. Хорошо, если поручни или опорная дуга находятся прямо под руками, тогда можно крепко держаться при схватках. При этом само оборудование должно быть абсолютно устойчивым и надежно фиксироваться, чтобы исключить риск падения. Очень важна гибкость обстановки: если роженица устанет сидеть, она должна иметь возможность легко сменить позу, например перейти на четвереньки или полусидя, поэтому ничего не должно мешать движению.
И конечно, нельзя забывать о работе медицинского персонала: вокруг должно оставаться достаточно свободного пространства, чтобы можно было подойти к женщине с любой стороны, контролировать сердцебиение малыша датчиками КТГ и вовремя заметить любые изменения. В каждом нашем родзале есть кнопки экстренного вызова, плюс дежурная бригада всегда находится неподалеку, чтобы при малейших признаках осложнений мы могли мгновенно среагировать и помочь. Все это вместе создает ту самую среду, где физиология работает на пару с психологическим спокойствием.
– Предоставляете ли вы своим пациенткам возможность выбора такой позы, и если да, то как происходит этот выбор?
– Опыт ведения вертикальных родов в нашем Перинатальном центре есть. Мы начали вести такие роды с 2006 года. Выбор такой позы предлагаем при отсутствии противопоказаний, преимущественно в начале второго периода родов.
– Какие существуют альтернативные или сопутствующие методы, которые могут использоваться вместе с вертикальными родами для улучшения опыта и исхода?
– Вертикальные роды – это отличная база, но их можно прекрасно дополнить другими методами, которые сделают процесс гораздо мягче.
Я всегда советую начинать с дыхания и расслабления: глубокое диафрагмальное дыхание на схватках творит чудеса, оно помогает повысить болевой порог и не тратить силы на лишнее напряжение. Огромную роль играет поддержка партнера или доулы – когда близкий человек рядом, делает массаж, просто держит за руку и постоянно напоминает дышать, женщина чувствует себя в безопасности, ее тревожность падает, и потребность во всяких обезболивающих уколах часто снижается сама собой. Пока идут схватки, очень здорово использовать фитбол: если немного подпружинить или покачаться прямо перед тем, как сесть, таз хорошо раскрывается, уходит напряжение со спины и ускоряется раскрытие шейки матки. Многим пациенткам также помогают приятные мелочи вроде ароматерапии или расслабляющей музыки.
Все эти приемы отлично сочетаются с вертикальным положением тела, они помогают облегчить боль естественным путем и поддерживают активное участие женщины в процессе рождения малыша.
– Подытоживая, как бы вы охарактеризовали вертикальные роды: как революционный прорыв, полезную альтернативу, или просто забытую практику, которая возвращается?
– Я бы назвала это возможной альтернативой. Ключевое здесь – индивидуальный подход. Решение о том, как рожать, должно приниматься совместно с врачом, который оценит все «за» и «против» конкретно для этой женщины.
– Какой главный совет вы могли бы дать женщинам, которые рассматривают для себя данный вариант родов?
– Главный совет, который я могу дать женщине, рассматривающей вариант сидячих родов: не принимайте это решение самостоятельно. Обязательно обсудите этот вопрос с вашим акушером-гинекологом или врачом, который будет вести роды.