Фузиформная аневризма на примере клинического случая

Артериальные аневризмы представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Чаще всего, встречаются так называемые мешотчатые аневризмы, имеющие вид небольшого тонкостенного мешка, в котором можно различить дно, среднюю часть и шейку. Более редкими формами являются сферическая, фузиформная (веретенообразная) или S-образная.

Наиболее частой локализацией артериальных аневризм являются артерии основания головного мозга, обычно в местах их деления и анастомозирования. Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, вблизи отхождения задней соединительной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии. В 80-85% случаев аневризмы располагаются в системе внутренних сонных артерий, в 15% - в системе позвоночных и основной артерий. Они отличаются по симптоматике, имеют разную степень опасности, требуют различных подходов к выбору тактики оперативного лечения.

Патология присутствует у 2,8-3,2 % взрослых людей, в основном выявляется после 30-40 лет. У женщин аневризмы головного мозга встречаются чаще, чем у мужчин.

Причины развития аневризм головного мозга:

Определить провоцирующий фактор внутричерепного сосудистого дефекта не так просто. Важное значение имеет наследственная предрасположенность: около 19 % больных имеют близких родственников, страдающих от этой же патологии. Такие пациенты отличаются особенностями строения артериальной стенки и склонностью к дегенеративным изменениям сосудов под действием высокого кровяного давления, воспаления, травмы.

Значимую роль в механизме развития играют факторы риска, к которым относят:

• повышенное артериальное давление;
• атеросклероз и кальцификацию стенок артерий;
• другие кардиоваскулярные патологии (коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан, внутричерепные артериовенозные мальформации);
• травмы головы;
• возраст от 50 лет и старше;
• злоупотребление алкоголем, прием наркотиков;
• курение (способствует возникновению атеросклероза, повышает давление);
• низкий уровень эстрогенов у женщин менопаузального возраста.

Поскольку аневризмы артерий головы часто образуются на фоне уже имеющегося повреждения артерий, предрасполагающим фактором выступают врожденные патологии соединительной ткани: синдром Марфана, эластическая псевдоксантома, синдром Элерса-Данло. Риск развития болезни повышается у людей с фибромышечной дисплазией, нейрофиброматозом 1 типа, феохромоцитомой.

Клиническая картина:

Мелкие артериальные дефекты обычно протекают бессимптомно, поэтому многие люди не знают о наличии у себя такой проблемы. Болезнь может диагностироваться случайно, если пациент проходит обследование у невролога по поводу других жалоб.
Симптомы аневризмы сосудов головного мозга возникают при значительном увеличении диаметра сосуда. Артериальное выпячивание вызывает проявления, которые схожи с признаками церебральных опухолей.

Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• нарушения движения глаз;
• косоглазие;
• расширение зрачков;
• двоение в глазах;
• опущение и нависание верхнего века;
• паралич половины лица;
• боль над глазом и за ним;
• сильные лицевые боли (тройничная невралгия).

Все вышеназванные симптомы типичны для неразорвавшихся форм аневризматического выпячивания. По мере увеличения размеров сосуда проявления нарастают, состояние пациента усугубляется, а риск нарушения целостности дефекта резко повышается. Если происходит спонтанный разрыв пораженной артерии, наблюдается внутричерепное кровотечение и возникают соответствующие клинические проявления.

Признаки разрыва аневризмы:

Болезнь развивается остро и проявляется сильнейшей болью в голове, которая сначала локализована в зоне сосудистого поражения, а затем распространяется по всему черепу. Пациенты страдают от многократной рвоты, повышенной чувствительности к громким звукам и яркому свету, напряжения и болезненности затылочных мышц.

Поскольку при разрыве сосуда происходит интракраниальная геморрагия, состояние человека быстро ухудшается. Характерны потеря сознания, снижение всех видов рефлексов, судорожные приступы. Также встречаются очаговые симптомы в виде парезов и параличей, выпадения зон чувствительности на теле, расстройств речи, глотания и дыхания. Заболевание протекает по типу субарахноидального кровоизлияния либо геморрагического инсульта.

Вероятность разрыва интракраниальной аневризмы зависит от ее размера. Ежегодный риск осложнения стартует с 0,36 % при милиарной форме патологии и достигает 33,4 % при гигантских выпячиваниях.

Диагностика:

Обследование начинается с консультации и осмотра у невролога, который оценивает симптомы, определяет синдромальный диагноз. Интракраниальные сосудистые аномалии не имеют патогномоничных признаков, поэтому для их выявления врачу обязательно потребуются дополнительные методы.
В комплексную диагностическую программу входят такие исследования: КТ и МРТ головного мозга; церебральная ангиография; люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости (при симптомах внутричерепного кровоизлияния).

Наиболее распространенным методом обследования для диагностики аневризм является МР-ангиография (в виду отсутствия лучевой нагрузки и необходимости контрастного усиления), но “золотым” стандартом в обследовании сосудов головного мозга остается КТ-ангиография (чаще выполняется по рекомендации нейрохирурга, для уточнения выявленных с помощью МР-ангиографии изменений).

Разбор клинического случая.

Пациент Т., 1983 г.р. Обратился с жалобами на головные боли и шум в голове, онемение левой стороны тела, снижение слуха на левое ухо.

Было проведено МРТ головного мозга с в/венным контрастированием. При обследовании выявлены следующие изменения:

Рис. 1. Слева - Т2-ВИ, корональная плоскость, справа - Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Определяется фузиформное расширение основной артерии на протяжении до 4.5 см, поперечным сечением до 1.0 см (стрелки).

Рис. 2. Слева - Т1-ВИ, сагиттальная плоскость, справа - Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Левая позвоночная артерия имеет извитой ход с деформацией передней поверхности продолговатого мозга (стрелка в сагиттальной плоскости). Основная артерия имеет диагональный ход с некоторой извитостью, умеренной деформацией продолговатого мозга, моста и левой ножки мозга (стрелки в аксиальной плоскости).

Рис. 3. Слева - Т2 корональная плоскость, в центре - Т2 Flair аксиальная плоскость, справа - Т2 аксиальная плоскость. На фоне извитости сосудистых структур в передне-правых отделах продолговатого мозга определяется фокус глиозных изменений повышенного сигнала на Т2-ВИ и Т2 flair, без снижения на Т1-ВИ и без признаков ограничения диффузии [не показано] (стрелки).

Рис. 4. Постконтрастные серии: слева - Т1-ВИ, аксиальная плоскость, в центре - Т1-ВИ, сагиттальная плоскость, справа - Т1-ВИ, корональная плоскость. Определяется наличием пристеночных тромботических масс, дающих дефект наполнения при контрастировании (стрелки).

На основании выявленных изменений было сформулировано

Заключение:

МР картина фузиформной аневризмы основной артерии с признаками пристеночного тромбирования. МР признаки медулло-васкулярного конфликта с глиозом продолговатого мозга на фоне извитости сосудов вертебро-базиллярного бассейна.

Список литературы:

1. https://personaclinic.ru/health/nevrizmy/
2. https://hadassah.moscow/nevrologija/anevrizma-sosudov-golovnogo-mozga/
3. Природов А. В. и др. Хирургическое лечение множественных аневризм сосудов головного мозга: обзор литературы и клиническое наблюдение // Нейрохирургия. 2022. Т. 23. № 4. С. 72–81.