Коморбидность оториноларингологии и психиатрии (часть 2)

Александр Владимирович Пастушков, врач-оториноларинголог, отоневролог клиники «Медицея», г. Ижевск

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА: ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА (1)

Органический компонент

Острые приступы головокружения требуют прежде всего исключения органических причин, в том числе заболеваний внутреннего уха и других состояний, способных вызывать вестибулярную симптоматику.

При подозрении на болезнь Меньера и другие заболевания вестибулярного аппарата обследование и лечение проводятся с учетом клинической картины и соответствующих диагностических критериев.

Психологический и психогенный компонент

Острые приступы головокружения могут быть чрезвычайно пугающими. У пациента может возникать страх потери контроля над телом, беспомощности или социального осуждения. В результате возможно формирование фобических реакций.

При хроническом головокружении нередко выявляются стресс, тревожность и депрессивная симптоматика.

При этом важно отличать:

«У меня кружится голова» от «Я боюсь, что у меня закружится голова»\ «Вот-вот закружится».

Во втором случае значимым компонентом симптоматики становится тревожное ожидание приступа.

Важно

• выяснить психологические факторы, влияющие на состояние пациента;
• при необходимости использовать междисциплинарный подход;
• своевременно выявлять тревожную и депрессивную симптоматику;
• объяснять пациенту различие между самим симптомом и страхом его повторения;
• изучать предшествующие стрессовые ситуации и переживания, связанные с утратами;
• обсуждать возможную связь психологических факторов с симптомами таким образом, чтобы пациент не воспринимал это как обвинение в симуляции.

Цель такого подхода — не заменить диагностику органического заболевания психологическим объяснением, а учитывать оба компонента при их наличии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА: РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПРОБЛЕМЫ С ДЫХАНИЕМ (1)

Органический компонент

• Риниты, синуситы и другие заболевания носа и околоносовых пазух могут сопровождаться объективными симптомами и выраженным физическим дискомфортом.
• При наличии соответствующих жалоб необходимо диагностировать и лечить основное заболевание.

Психологический компонент

• Длительно существующие симптомы и связанный с ними дискомфорт могут оказывать влияние на психологическое состояние пациента.
• Выражения типа «я уже сыт по горло» как пример языковой метафоры, связывающей физические ощущения и эмоциональное состояние.
• При этом следует учитывать, что исследования коморбидности между заболеваниями носа и психическими заболеваниями не проводились.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ (1)

1. Ощущение кома в горле

Ком в горле — постоянное или преходящее безболезненное ощущение комка или инородного тела в горле. В исходном материале он описывается как симптом, который может иметь длительное течение, плохо поддаваться лечению и рецидивировать (2).

Частота и особенности

В представленном материале указываются следующие данные:

• около 4% новых обращений в ЛОР-клинику;
• до 46% внешне здоровых людей могут отмечать подобные ощущения;
• около 4% обращений к отоларингологам (3);
• пик заболеваемости приходится на средний возраст;
• состояние встречается у мужчин и женщин, при этом женщины чаще обращаются за медицинской помощью.

Первый этап — исключение органической патологии.

До рассмотрения психологического компонента необходимо исключить органические причины и оценить их возможный вклад в возникновение симптома.

К ним относятся:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера;
• нарушения моторики пищевода;
• воспалительные заболевания глотки;
• фарингит и тонзиллит;
• хронический синусит;
• заболевания щитовидной железы;
• гипертрофия язычной миндалины;
• ретроверсия надгортанника;
• злокачественные опухоли верхних отделов пищеварительного тракта и редкие опухоли гортаноглотки.

В исходном материале приведены следующие показатели распространённости: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — 28–68%, нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера — около 28%, нарушения моторики пищевода — 6–90%.

Red flags органических поражений (3)

Особое внимание необходимо уделять признакам, которые требуют исключения органической патологии:

• постоянная или прогрессирующая дисфагия;
• одинофагия - болезненное глотание;
• необъяснимая потеря веса;
• постоянная охриплость или изменение голоса;
• кровохарканье;
• новообразование на шее или лимфаденопатия;
• односторонние симптомы, например боль в горле или ухе;
• курение или злоупотребление алкоголем в анамнезе.

При наличии тревожных симптомов, неэффективности эмпирического лечения или сохранении симптомов несмотря на консервативные меры необходимо направление к отоларингологу (3).

После исключения значимой органической патологии необходимо оценить психологические факторы.

Психогенный и функциональный компонент

Ком в горле рассматривается как возможный пример конверсионного синдрома. Предполагается, что выраженные негативные эмоции — тревога, стыд, печаль или гнев — могут сопровождаться физическим симптомом, в том числе напряжением мышц глотки и гортани, которое усиливается в стрессовых ситуациях.

При этом психологический компонент не должен использоваться для объяснения симптома до исключения органических причин.

Ключевые особенности анамнеза

• ощущение кома в горле, которое часто усиливается при глотании слюны;
• возможное уменьшение ощущения после проглатывания пищи\питья;
• усиление симптомов при стрессе и тревоге.
• Уменьшение жалоб при отвлечении.
• усиление симптомов при длительном разговоре;
• отсутствие истинной дисфагии;
• отсутствие болезненного глотания;
• наличие симптомов рефлюкса — изжоги, срыгивания, откашливания.

Прогноз (2)

Надежных прогностических факторов в представленном материале не выявлено.

По данным другого долгосрочного исследования, у 60% пациентов симптомы улучшились или исчезли в течение пяти лет.

Тактика лечения (3)

• Консультация гастроэнтеролога.
• При наличии рефлюксного компонента рекомендуется учитывать провоцирующие продукты и привычки, в том числе употребление кофеина, алкоголя, острой и жирной пищи; при избыточной массе тела — мероприятия по снижению веса; приподнимать изголовье кровати и избегать позднего приема пищи.
• Гигиена голоса. Следует уменьшить чрезмерную нагрузку на голосовые связки и обеспечить достаточное потребление жидкости.
• Работа с психологическим компонентом. При наличии тревожности могут использоваться когнитивно-поведенческая терапия и техники релаксации. Пациенту необходимо объяснить доброкачественный характер функционального ощущения кома после исключения органической патологии, обсудить роль стресса, мышечного напряжения и рефлюкса.
• Также рекомендуется избегать постоянного откашливания, поскольку оно может дополнительно раздражать слизистую (3).
• В рефрактерных случаях с выраженным нейропатическим или функциональным компонентом в представленном материале рассматривается возможность применения амитриптилина в низких дозах 10–25 мг на ночь(4).
• Любое медикаментозное лечение должно назначаться с учетом показаний, противопоказаний и особенностей пациента.

Исследование (4)

• В представленном исследовании участвовали 30 пациентов: 16 получали амитриптилин, 14 — пантопразол.
• Между группами не было выявлено различий по возрасту, полу, индексу массы тела, курению, употреблению алкоголя и продолжительности симптомов.
• Через четыре недели в группе амитриптилина по сравнению с группой стандартного лечения наблюдалось значительное улучшение показателей общего здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья.
• При интерпретации этих результатов необходимо учитывать небольшой размер выборки и характеристики конкретного исследования.

2. Дисфагия и фагофобия (1)

При жалобах на нарушение глотания необходимо прежде всего исключить истинную дисфагию органического происхождения.

Возможный психологический портрет:

• женщины с тревожно-ипохондрическим поведением;
• дети и подростки с расстройствами пищевого поведения;
• пациентов в периоды эмоционального стресса.

Психогенные нарушения глотания могут возникать после эпизода нарушения глотания органического происхождения, например после перенесенного острого тонзиллита.

Таким образом, первоначальный органический эпизод может стать фактором формирования последующего страха глотания, даже если исходная причина уже устранена.

3. Психогенная дисфония и афония (1)

При нарушении голоса необходимо сначала исключить патологию гортани и другие органические причины дисфонии.

• Консультация фониатра является обязательной частью оценки.
• Психогенная дисфония и афония нередко начинаются с охриплости после вирусной инфекции.

В дальнейшем при отсутствии достаточного органического объяснения необходимо оценивать психологические факторы и возможную функциональную природу нарушения голоса.

4. Ларингоспазм

Пароксизмальный ларингоспазм — это периодические приступы удушья с нарушением голоса, характеризующиеся парадоксальным инспираторным смыканием голосовых складок.

В данном случае особенно важно не смешивать органический и психогенный компоненты.

Сам факт наличия тревоги или стресса не исключает органической причины приступов. Поэтому первоначально необходимо провести соответствующую диагностику.

При отсутствии объясняющей органической патологии и наличии характерной связи приступов с эмоциональными факторами может рассматриваться функциональный или психогенный компонент.

НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ ВНЕШНОСТИ: ДИСМОРФОФОБИЯ (1)

Дисморфофобия характеризуется чрезмерной фиксацией на незначительном или воображаемом недостатке внешности, который воспринимается пациентом как существенный источник психологического дискомфорта.

Особенности пациентов:

• чрезмерно фиксированы на реальном или воображаемом недостатке внешности;
• стремятся сохранить или вернуть молодость и привлекательность;
• могут неоднократно обращаться за хирургическим лечением;
• остаются неудовлетворенными результатами проведенных операций;
• имеют сопутствующую депрессивную или тревожную симптоматику, вплоть до социальной фобии;
• демонстрируют выраженный разрыв между субъективной оценкой внешности и объективными диагностическими показателями.

Ключевым является именно несоответствие между субъективным восприятием дефекта и его объективной выраженностью, а не сам факт наличия косметического недостатка.

Вопрос о направлении пациента к психиатру должен обсуждаться тактично, поскольку отрицательная реакция на такое направление возможна, и сама по себе не является доказательством психического заболевания.

Дефекты носа

Люди с внешними деформациями носа могут испытывать выраженный эмоциональный дискомфорт, который не всегда пропорционален объективной выраженности деформации.

Поэтому при планировании ринопластики важно оценивать не только анатомическую ситуацию, но и психологическое состояние пациента.

Особое внимание уделяется случаям, когда незначительная внешняя деформация или субъективное ощущение несуществующей деформации становится своеобразным «объяснением» других жизненных трудностей пациента.

Виды пациентов

1. Пациент с объективной деформацией и реалистичной оценкой. Психологическое беспокойство связано с реально существующей деформацией носа.

Пациент может испытывать застенчивость, тревогу, чувство неполноценности и избегать социальных мероприятий, однако его оценка собственного внешнего вида в целом соответствует объективной ситуации.

2. Пациент с выраженной психологической фиксацией на внешности

В этом случае реальная деформация может быть минимальной либо отсутствовать, однако пациент воспринимает ее как значительно более выраженную.

Незначительный физический дефект может становиться фокусом психологического неблагополучия и восприниматься как причина широкого спектра жизненных проблем.

Для таких пациентов характерна повышенная требовательность к результату хирургического вмешательства.

Особенно важно оценить, не используются ли медицинские вмешательства как попытка решить проблемы, которые не связаны непосредственно с анатомическим дефектом.

Основная задача врача

• сформировать реалистичные ожидания пациента от ринопластики;
• обсудить возможные результаты и ограничения операции;
• предупредить о возможных последствиях вмешательства;
• оценить, соответствует ли выраженность субъективных жалоб объективным изменениям;

при наличии признаков психического расстройства рекомендовать консультацию психиатра/психотерапевта до проведения операции.

Лечение (1)

При наличии соответствующих показаний рассматривается:

• когнитивно-поведенческая терапия;
• биологическая обратная связь;
• прогрессивная мышечная релаксация;
• гипноз;
• психофармакологическая терапия.
• Биофидбэк — получение обратной связи о физиологических процессах в виде оптических, акустических или других сигналов с целью повышения осознанности и возможности воздействовать на процессы, которые обычно воспринимаются как автоматические.
• Иглоукалывание и йога не продемонстрировали доказанной эффективности (1).

Стационарное лечение может рассматриваться:

• если амбулаторная терапия оказалась недостаточной и предполагается, что стационарное лечение позволит достичь терапевтического эффекта;
• если психологическое состояние пациента, особенно при выраженной тревожной или депрессивной симптоматике, суицидальных тенденциях или тяжелом психологическом напряжении, требует постоянного наблюдения;
• если тяжелые психосоциальные конфликтные ситуации, в том числе насилие или жестокое обращение в семье, требуют временного удаления пациента из небезопасной среды.

Основные принципы

При любых ЛОР-жалобах, которые могут иметь психологический компонент, необходимо придерживаться последовательной диагностической логики:

1. Сначала исключить опасную и клинически значимую органическую патологию.

2. Затем оценить функциональные и психогенные механизмы, если объективные данные не объясняют выраженность симптомов.

3. Отдельно оценить наличие психиатрической симптоматики — тревоги, депрессии, фобий, ипохондрической фиксации, расстройств пищевого поведения, дисморфофобии и других состояний.

4. Не противопоставлять органическое и психологическое как взаимоисключающие причины. У одного пациента могут одновременно присутствовать органическое заболевание и выраженная психологическая реакция на него.

5. Не воспринимать психогенный симптом как симуляцию. Субъективное ощущение пациента является реальным переживанием, даже если объективная органическая причина не обнаружена.

6. Объяснять пациенту результаты обследования нейтральным языком. Задача врача — не доказать пациенту, что «он здоров», а помочь понять механизм симптомов и подобрать соответствующее лечение.

Такой подход позволяет одновременно не пропустить органическое заболевание и не игнорировать психологические факторы, способные поддерживать или усиливать ЛОР-симптоматику.

Источники:

1. Decot E. Therapeutic methods for psychosomatic disorders in oto-rhino-laryngology. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2005;4:Doc21. Epub 2005 Sep 28. PMID: 22073069; PMCID: PMC3200998.

2. Lee BE, Kim GH. Globus pharyngeus: a review of its etiology, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2012 May 28;18(20):2462-71. doi: 10.3748/wjg.v18.i20.2462. PMID: 22654443; PMCID: PMC3360444.

3. Watson A, Chopra R, Muddaiah A. Globus: a practical guide for general practice. Br J Gen Pract. 2025 May 2;75(754):237-238. doi: 10.3399/bjgp25X741573. PMID: 40316324; PMCID: PMC12040374.

4. You LQ, Liu J, Jia L, Jiang SM, Wang GQ. Effect of low-dose amitriptyline on globus pharyngeus and its side effects. World J Gastroenterol. 2013 Nov 14;19(42):7455-60. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7455. PMID: 24259978; PMCID: PMC3831229.

5. Yakimets A.V., Morozova S.V., Stakanov P.A., Sadkova O.A., Polyakova E.P. Tinnitus and Psychiatric Disorders (a Clinical Psychopathological Study of Patients without Otorhinolaryngological Pathology). Psychiatry (Moscow) (Psikhiatriya). 2023;21(6):50-57. (In Russ.)

6. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Distinctive patterns of medical care utilization in patients who somatize. Med Care. 2006 Sep;44(9):803-11. doi: 10.1097/01.mlr.0000228028.07069.59. PMID: 16932131.

7. den Boeft M, Twisk JW, Terluin B, Penninx BW, van Marwijk HW, Numans ME, van der Wouden JC, van der Horst HE. The association between medically unexplained physical symptoms and health care use over two years and the influence of depressive and anxiety disorders and personality traits: a longitudinal study. BMC Health Serv Res. 2016 Mar 22;16:100. doi: 10.1186/s12913-016-1332-7. PMID: 27125311; PMCID: PMC4848781.