МР-изуализация варианта осложнений желчекаменной болезни - синдрома Мириззи.

Автор: Подгорная Полина Александровна – врач-рентгенолог, старший преподаватель кафедры лучевой диагностики и онкологии АНО ДПО "ИПКМК", член Саморегулируемой ассоциации врачей МРТ- и КТ-диагностики.

Синдром Мириззи является одним из тяжелых осложнений желчекаменной болезни, при котором происходит сдавление проксимального отдела гепатикохоледоха конкрементом, фиксированным в пузырном протоке, либо в гартмановском кармане желчного пузыря, с развитием воспалительно-деструктивного процесса на уровне стенок, приводящего либо к формированию стриктуры, либо образованию холецисто-холедохеального свища [5, 9, 11] (рис. 1).

Впервые патология описана аргентинским хирургом Pablo Luis Mirizzi в 1948 г., который выявил нарушение проходимости гепатикохоледоха вследствие его сдавления камнем, находившимся в шейке желчного пузыря [5, 11].

Основными предрасполагающими факторами являются близкое анатомическое расположение желчного пузыря, пузырного протока и гепатикохоледоха. Вероятность возникновения болезни возрастает при параллельном расположении пузырного и печеночного протоков, при наличии единой оболочки, покрывающей оба канала. Некоторые авторы выделяют врожденную аномалию развития желчевыводящей системы, при которой пузырный проток имеет большую длину и впадает в нижнюю треть гепатикохоледоха. В этом случае, при наличии конкремента в пузырном канале, увеличивается риск сдавления общего протока печени и развития патологического синдрома [3].

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, характерных для острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. Наиболее характерными и часто встречающимися симптомами являются тупая боль в верхнем правом квадранте живота, желтуха и симптомы холангита (озноб, повышение температуры тела). Характерный также длительный анамнез ЖКБ. Степень выраженности болевого синдрома, появление желтухи (транзиторной или стойкой) и диспепсии варьирует в широких пределах [5].

Характер этих проявлений часто приводит к тому, что это состояние путают с новообразованием желчевыводящих путей и поэтому часто возникает ошибочный диагноз [1, 2].

Разными авторами предложено несколько классификаций синдрома Мириззи. С. McSherry, А. Csendes, Т. Nagakava выделяли от 2 до 8 форм этого синдрома.

А. Csendes распределил синдром Мириззи на 4 типа:

I – наличие вколоченного в шейку желчного пузыря или пузырного протока камня, сдавливающего общий печеночный протоки;

II – наличие свища между шейкой желчного пузыря и общим печеночным протоком, занимающего менее 1/3 окружности протока;

III – свищ занимает 2/3 окружности протока;

IV – холецисто-холедохеальная фистула с деструкцией стенки по всей окружности общего печеночного протока [1, 4, 5].

Наличие синдрома Мириззи является противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии. В этих ситуациях желчный пузырь сморщен, фиброзно изменен, с плотным инфильтратом в области треугольника Саlot. Кроме того, анатомия желчных протоков очень искажена и весьма легко принять общий печеночный проток за пузырный, что может привести к неизбежной травме печеночного протока. Фиксированный в гартмановском кармане конкремент, сдавливающий желчные протоки, усложняет доступ к треугольнику Саlot. Ведущая роль в лечении больных с синдромом Мириззи принадлежит открытым хирургическим вмешательствам [5, 6].

Лапаротомия может применяться на любых стадиях заболевания. При 1 типе выполняют холецистэктомию и ревизию билиарных каналов с установкой Т-образного дренажа. При 2 и 3 типах проводят резекцию желчного пузыря, удаление конкрементов, ушивание свищевого дефекта и дренирование. В некоторых случаях осуществляют пластику свища тканью желчного пузыря. При 4 типе операцией выбора является наложение гепатикоеюноанастомоза между гепатикохоледохом и отключенной по Ру петлей тощей кишки [3].

Таким образом, для безопасной и эффективной хирургической терапии необходима точная предоперационная диагностика [6].

В настоящее время МРТ с МРХПГ являются предпочтительным диагностическим инструментом, представляя собой неинвазивную методику визуализации [2].

Признаки синдрома Мириззи на МРТ с МРХПГ.

В стандартных программах сканирования (Т2-, Т1-ВИ, режимы жироподавления и др.) обычно выявляются признаки инфильтративно-отечных изменений в воротах печени в разной степени выраженности, реакция лимфатических узлов и визуализация конкремента в зоне интереса. Стенка желчного пузыря также обычно с признаками воспалительного процесса. Общий печеночный проток на этом фоне сложно дифференцируем или совсем не определяется. Более проксимальные желчные протоки расширены (рис.2, 3).

При МР-холангиографии могут быть продемонстрированы следующие характерные черты синдрома Мириззи:

• желчный конкремент в пузырном протоке или в гартмановском кармане желчного пузыря;

• сужение общего печеночного протока извне в любом из его отделов;

• смещение деформированного участка протока в сторону от обычного направления;

• гладкие внутренние контуры на протяжении сужения протока (совпадение по форме и локализации контуров сужения желчного протока и дефекта наполнения в гартмановском кармане желчного пузыря или пузырном протоке).

• супрастенотическое расширение общего печеночного и внутрипеченочных желчных протоков,

• нормальный общий желчный проток [7, 8, 11] (рис. 3,4).

Список литературных источников

1. Di Muzio Br., Weerakkody Yu. et al. Mirizzi syndrome [Electronic resourse] // Radiopaedia: site – 2017. – URL: https://radiopaedia.org/articles/mirizzi-syndrome?lang=us.

2. Hang Chen, Ernest Amos Siwo, Megan Khu, Yu Tian. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome. [Electronic resourse] /Chen et al. // Medicine (2018) 97:4 – URL: https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2018/01260/Current_trends_in_the_management_of_Mirizzi.25.aspx#pdf-link

3. Береговенко Д.А., Горова А.Ю. Синдром Мириззи. Хирургическое лечение. [Электронный ресурс] // Современные исследования. 2018. № 10 (14) – URL: http://www.nauka.org.ru/wp-content/uploads/2018/10/%D0%91%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE_%D0%93%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0_%D0%9C%D0%9D.pdf

4. Волк Л. Л., Кирдан М. В., Солонец К.В. Синдром Мириззи: случай из практики. УО «Гродненский государственный медицинский университет». [Электронный ресурс] // Смоленский медицинский альманах – 2017. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-mirizzi-sluchay-iz-praktiki

5. Колкин Я.Г., Хацко В.В., Дудин А.М., Комарь Е.Л., Фоминов В.М.. Синдром Мириззи: диагностика и хирургическая тактика. [Электронный ресурс] // УКРАИНСКИЙ ЖУРНАЛ ХИРУРГИИ 2 (17) 2012. – URL: http://www.ujs.dsmu.edu.ua/journals/2012-02/2012-02_24.pdf

6. Коханенко Н. Ю., Павелец К. В., Глебова А. В., Корякина Т. В. Выбор хирургической тактики у больных с синдромом Мириззи при помощи МРТ диагностики. [Электронный ресурс] // Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2 – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vybor-hirurgicheskoy-taktiki-u-bolnyh-s-sindromom-mirizzi-pri-pomoschi-mrt-diagnostiki

7. Подгорная П.А., Измалков Д.В., Иванов А.А. МР-визуализация варианта осложнений желчекаменной болезни, синдрома Мириззи, на примере клинического случая. [Электронный ресурс] / ЧУ ДПО «ИПКМК» - 2021. - URL: https://vk.com/@univerexpert-mr-vizualizaciya-varianta-oslozhnenii-zhelchekamennoi-bolezn

8. Пострелов Н. А. Шишкин А. А. Лодыгин А. В. Клинико-анатомическая оценка синдрома Мириззи. [Электронный ресурс] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 121 (9): 52–58 – URL: http://nogr.org/images/Article/2015/G_09_2015_in_-09_052-058.pdf

9. Тамм Т.И., Белов С.Г., Бардюк А.Я., Крамаренко К.А., Мамонтов И.Н., Абуд Хамам, Непомнящий В.В., Яворская Т.П. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома мириззи. [Электронный ресурс] // Украинский журнал хирургии», №3 (22) 2013 – URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/36670

10. Федерле М.П. Лучевая диагностика. Органы брюшной полости [Текст] / М.П. Федерле [и др.]. – М.: Издательство Панфилова, 2019. – 1088 с.: ил.

11. Ысмайылов К.С. Синдром Мириззи: современное состояние проблемы диагностики (обзор литературы). [Electronic resourse] // ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ, № 4, 2013 с.102-105 – URLhttp://science-journal.kg/media/Papers/ivk/2013/4/ivk-2013-N4-102-105.pdf.pdf