ПАТОЛОГИЯ ВНЧС И УШНЫЕ СИМПТОМЫ: ВЗГЛЯД РЕНТГЕНОЛОГА.

Баженова Юлия Николаевна: врач-рентгенолог, г. Пермь.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [синдром Костена] − симптомокомплекс, включающий сочетание боли, щелканья в ВНЧС с заложенностью, звоном в ушах, болью в области уха с иррадиацией в теменную, затылочную, лицевую области, жжением в языке, сухостью во рту, головокружением.

В настоящее время рассматриваются следующие основные теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС): окклюзионно-артикуляционная, миогенная, психосоматическая (в результате хронического эмоционального стресса).

МРТ — стандартный метод исследования в выявлении патологии височно-нижнечелюстного сустава. Исследование должно включать в себя получение косых сагиттальных PD и Т2 ВИ для каждого ВНЧС по отдельности как при открытом, так и при закрытом рте.

МРТ позволяет оценить:

• форму, контуры, структуру костной ткани головок нижней челюсти одновременно с двух сторон;

• положение головок нижней челюсти в суставных ямках;

• форму, высоту и ширину суставной впадины;

• размеры суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах, а также в медиальном и латеральном отделах;

• состояние сочлененных поверхностей суставных ямок и головок нижней челюсти;

• амплитуду и положение головок нижней челюсти относительно суставных бугорков (при максимально открытом рте);

• толщину собственно жевательной, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышц;

• положение, форму суставного диска.

Рис. 1. Нормальная МР-картина ВНЧС в положении открытого рта:

• Суставной бугорок височной кости
• Головка суставного отростка нижней челюсти
• Суставная ямка
• Суставной диск
• Задисковая клетчатка
• Задние связочные структуры
• Латеральная крыловидная мышца.

Ниже будут представлены основные (наиболее распространенные) изменения со стороны ВНЧС, влияющие на возникновение ушных симптомов.

-I- Изменения со стороны суставных поверхностей суставной ямки и суставного бугорка височной кости, головки суставного отростка нижней челюсти. В норме головка нижней челюсти в сагиттальной плоскости расположена в суставной ямке, занимает ½ от ширины входы в суставную ямку. Структура головки и суставной ямки не изменена (без усиленного субкортикального склероза, остеофитов, узураций кистозной перестройки и отека костного мозга). Суставная щель равномерной ширины (0,2-0,35 см).

Рис. 1. Остеоартроз ВНЧС, МРТ в положении закрытого рта. PDW sag, STIR cor, T1 sag плоскости. Дегенеративные изменения суставного бугорка височной кости (усиленный субхондральный склероз – наконечник стрелки) и головки суставного отростка нижней челюсти (остеофиты – длинная стрелка; отек костного мозга – окружность; участки кистовидной перестройки – двойная стрелка; сужение суставной щели – короткие стрелки).

-II-Изменения со стороны диска

В норме диск представляет собой двояковогнутую структуру («бабочка»), низкий сигнал на всех последовательностях, расположен между мыщелком и височной костью, его задняя часть находится в положении «12 часах» у.ц., а угол между его задней границей и вертикальной ориентацией мыщелка не превышает 10o.

Патологические изменения включают в себя следующие состояния:

• смещение диска (с репозицией или без репозиции);
• дегенеративные изменения диска (изменения формы /смятая, прямоугольная, уплощенная/, неоднородность сигнала);
• перфорация диска (наличие дефекта в любой из его частей).

Рис. 2. Фиксированная вентральная дислокация диска: ВНЧС в режиме T2 PDW в положении закрытого и открытого рта. Диск дислоцирован вентрально, не разобщает суставные поверхности – длинная стрелка. Дегенеративные изменения диска ВНЧС (неоднородное повышение сигнала от заднего утолщения – короткая стрелка).

Рис. 3. Перфорация суставного диска: ВНЧС в режиме T2 PDW в положении открытого рта. Наличие сквозного вертикального дефекта в передней части диска.

-III- Избыточное количество жидкости в полости сустава – синовиты.

В норме в полости сустава жидкость не визуализируется. При патологических изменениях жидкость может локализоваться в верхней или нижней камере.

Рис. 4. Синовит левого ВНЧС: в положении открытого рта (Т2 Sag, STIR cor, T2 Sag плоскости). В верхней камере левого ВНЧС определяется умеренное количество жидкости. В полости правого ВНЧС свободная жидкость не визуализируется.

-IV- Изменения задисковой/ ретрокондилярной клетчатки.

В норме однородной структуры, гиперинтенсивная на Т1 и Т2 ВИ, гипоинтенсивная в режиме жироподавления (STIR, SPIR, SPAIR, PD и т.д.). Повышение сигнала в режиме жироподавления свидетельствует о ее отеке, снижение сигнала на Т1 и Т2 ВИ может говорить о ее фиброзировании.

Рис.5. ВНЧС в положении открытого рта в режиме T2 PDW и Т2 Sag. Отмечается фиброзирование задисковой клетчатки (длинная стрелка), отсутствие репозиции диска (диск не разобщает суставные поверхности), диск имеет «смятую» форму.

-V- Функциональные нарушения.

В норме головка суставного отростка нижней челюсти в положении максимально открытого рта должна располагать под суставным бугорком височной кости (допустимое отклонение +/- 0,3 см).

Рис. 6. ВНЧС в положении открытого рта: гипомобильность (а) и гипермобильность (б) головки суставного отростка нижней челюсти.

Таким образом, тесное сотрудничество врачей оториноларингологов с врачами стоматологами/гнатологами поможет в полной степени оценить клиническую картину пациента, назначить необходимый объем обследований и оказать своевременную помощь.

Используемая литература:

1. Клинические рекомендации. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена). 2022 г.