Педиатр Сергей Бутрий: «Был очень популярен сериал «Доктор Хаус», мы смотрели его на дисках... Мне страшно нравился диагностический поиск, казалось, что это очень круто. Педиатрия предоставила мне такую возможность».

Как деревенский парень пришёл у успеху и стал самым известным врачом-педиатром в России. Работающий по принципам доказательной медицины педиатр Сергей Бутрий рассказал корреспонденту про родительские страхи и детские болезни. Почему родители без конца лечат детей, что значит «слишком много медицины», возвращаются ли к нам забытые болезни — или они никуда не уходили? А также как должен действовать врач, чтобы подготовить родителя— нет, не к тяжелому диагнозу — а наоборот, к известию, что у ребенка все в порядке и лечить его не надо. Обо всем этом корреспонденту рассказывал доктор Бутрий.

— Когда я была ребенком, меня водили в поликлинику пару раз в год, чтобы получить справку в школу. А когда дети появились у меня, я стала ходить с ними к врачу как на работу. То лечила их от вазомоторного ринита, то от вегетососудистой дистонии. В чем причина — дети стали чаще болеть, родители стали более мнительные или поликлиник появилось слишком много?

— Причин много. Во-первых, повышенная осведомленность. Медицина всегда всем интересна, а уж тем более — молодым матерям, у которых болеют дети. Так формируется запрос на получение информации, а паровозиком к ней идет усиление тревожности. Когда знаешь (а это надо знать!), что ребенок может подавиться даже самой безобидной пищей, или что надо обязательно убирать бытовую химию из-под ванны, это увеличивает страхи и одновременно — желание еще что-то узнать.

Такой вот «синдром третьего курса». В медицинском вузе на двух первых курсах учат физику, химию, анатомию, а с третьего курса начинаются собственно клинические дисциплины. И когда узнаешь про все эти болезни, поражает невероятное количество причин, от которых можно умереть.

Во-вторых, растущая бюрократизация медицины. Во времена Вересаева и Булгакова врач мог принять до 120 человек в день, потому что не вел никаких амбулаторных карт. Но дальше количество бумаг росло, а вместе с этим — привычка перестраховываться. Чем больше всего назначишь, тем меньше тебя накажут. Если врач чего-то не назначил, а надо было, то эта история очень заряжена негативом. А если пациенты потратили силы, время, деньги на лишние анализы и лекарства, то это не тревожит никого.

Привычка перестраховываться нарастает на всех уровнях. Как идут пациенты к врачам? Сначала к участковому, потом к врачу частной практики, потом к профессору, светилу. При этом каждый следующий уровень должен чем-то завоевать ваше доверие, и увы, проще всего это сделать, назначая все новые анализы и лекарства. Чем выше ранг, тем больше избыточных диагнозов и тем агрессивней лечение.

[Примечание: упомянутая выше вегетососудистая дистония - фейковый диагноз ].

Сейчас и у нас начинают наконец говорить: медицины бывает много. В странах, где поход к врачу стоит дорого, это давно уже поняли. А нам только предстоит это понять.

И третий момент: целый ряд хронических болезней есть у ребенка с рождения, но проявляется не сразу. В месяц невролог посмотрел и написал «здоров», в три посмотрел — «здоров», а к 6–9 месяцам появляются признаки. И тут врачу говорят: «Ты куда смотрел раньше?» Поэтому невролог на всякий случай ставит какое-нибудь перинатальное поражение ЦНС, нарушение мышечного тонуса, по УЗИ что-нибудь находит. Случись что, он скажет: «Я сразу увидел». А не случись ничего, скажет: «Я вас вылечил».

Поэтому каждый врач, особенно если он не очень профессионален, пытается нагнетать. Это самозаводящаяся машина, которая разгоняется с каждым годом.

— А объективно сейчас появляются какие-то новые болезни — или раньше было лучше?

— Золотой век был не 50 лет назад, он наступил сейчас. Никогда раньше не было такого прогресса — медицинского, научного, общественного.

Конечно, каких-то болезней становится больше. Гепатиты, вирус папилломы человека, как следствие сексуальной революции. Я уж не говорю про ВИЧ. И вообще, что считать новым? Те же коронавирусы известны давно, просто они не обладали пандемическим потенциалом.

Вообще, очень сложно сравнивать нынешнюю болезнь с тем, что было век назад, когда не существовало никакой статистики. В наших с вами детских карточках был записан диагноз «коревая краснуха», а что это такое — поди разберись. В отсутствие ПЦР и ИФА-методов, любая красная сыпь для простоты называлась корью, краснухой или коревой краснухой. Хотя это могла быть амоксициллин-ассоциированная сыпь, или сыпь, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барра, или внезапная экзантема, да мало ли. На самом деле, множество различных состояний покрывалось вот этим зонтиком «коревая краснуха».

Идет разделение, углубление знаний. И нашим потомкам будет сложно сравнивать данные 10-х годов XXI, со, скажем, с 50-ми годами XXI века.

— Но зато появляются какие-то удивительные болезни, которые считались давно забытыми. У моих детей, например, были вши.

— Педикулез в принципе некорректно называть старым явлением, оно никуда не уходило. Другое дело, что это стигматизированная болезнь, поэтому вам кажется, что вши — это что-то редкое и давнее. Если бы ребенок заболел сегодня сыпным тифом, который передается вшами, то это было бы более чем удивительно, потому что это все-таки окопная болезнь. А вши, чесотка, глисты встречаются в любых слоях общества, у людей с самым высоким уровнем гигиены.

— Почему за вшей нам стыдно, а за вазомоторный ринит не стыдно? Я ведь чуть не наорала тогда на медсестру.

— Потому что ринит социально не окрашен, вы в нем не виноваты, и это заболевание не несет в себе угрозы другим людям. Но как только вашим знакомым придется выбирать между сочувствием и желанием обезопаситься, чтобы не заразиться, они выберут второе. Вы окажетесь в социальной изоляции, потенциально подвергнетесь травле. Это обычные социальные механизмы.

Первая защитная реакция в таких случаях — гнев и отрицание. Это касается любого диагноза. Мы изначально представляем себя справедливыми, бессмертными и стройными, пока жизнь не внесет коррективы. Но этим коррективам мы активно сопротивляемся. Убивать гонца с дурными вестями — давняя традиция. Сейчас это приобрело более цивилизованные формы — например, накричать на медсестру.

— Наверняка у вас есть какие-то наработанные алгоритмы взаимодействия с родителями. Допустим, приходит к вам мама с ребенком и обязательно хочет, чтобы вы им назначили какое-нибудь лекарство. А вы понимаете, что назначать нечего и незачем. Как вы ведете себя в таких случаях?

— Например, приводит мама ребенка — по вечерам у него 37,7, других жалоб нет. Они уже побывали у нескольких врачей, кто-то назначал анализы, кто-то назначал лечение, и они пришли уже за третьим, четвертым мнением.

Обычно субфебрилитет лечить не надо. Да, есть целый ряд болезней, которые начинаются с подъема температуры, но при этом не существует такого объема обследований, который позволил бы их раз и навсегда исключить. Значит, мы между двух огней: с одной стороны, нельзя бесконечно обследовать ребенка, с другой стороны, нельзя просто махнуть рукой.

Где золотая середина? Она давным-давно прописана в протоколах, которых на русском, к сожалению, нет.

Шаг 1. Соберите анамнез, осмотрите ребенка. (Сделал и не вижу никаких зацепок).

Шаг 2. Вы говорите маме: «Ничего тревожного, но давайте на всякий случай сдадим анализы» (анализы сданы, и в них тоже все хорошо).

Шаг 3. Отпустить эту семью с набором «красных флагов» (потеря веса, боли в суставах, признаки хромоты — если появятся эти симптомы, нужно обратить внимание).

И тут наступает переломный момент.

Насколько мама готова к тому, что ей ничего не назначат? Иногда она спрашивает: «Ну, может быть, хотя бы поливитамины? Или глицин?»

Я на это отвечаю, что у каждого препарата есть побочные эффекты, а лечение не может быть вреднее болезни. Это базовый принцип современной медицины. Поэтому, извините, я вам не назначу ничего.

То есть, я, насколько это было возможно, разобрался в проблеме и обосновал свое решение, а не просто ничего не выписал, потому что я такой крутой Чак Норрис. И потихонечку мама начинает понимать, что я на ее стороне, мне совершенно невыгодны осложнения у ее ребенка и репутация врача, который что-то там «недоглядел». Однако я не хочу истощать ее психологически и финансово, назначая ненужные обследования и препараты.

Ну а если она в итоге пойдет к врачу, который ей что-то назначит, то это ее выбор.

— Может быть, в таком случае как раз неплохо иметь под рукой какие-то псевдо-лекарства, типа микстуры и леденцов от кашля?

— На подобные рассуждения есть хороший ответ в одной из книг о вреде альтернативной медицины. Там сказано, что гомеопатия не отравляет тело, но отравляет разум, потому что приучает вас к магическому мышлению. Стоит поверить в память воды и в то, что таблетка, содержащая меньше одной молекулы действующего вещества, может оказывать какой-то эффект на организм, как мы начнем верить заодно и в магию камней, и в лечение всех болезней перекисью водорода или чудесными браслетами, которые разрабатывались для космонавтов.

Другое дело, что, если врачи до меня что-то назначили, я не настаиваю на отмене. Мама уже купила виферон и арбидол, ну что, выкинуть их? Семья не поймет: «Ты потратила деньги и бросила курс лечения на середине? Серьезно?» Поэтому я просто в дальнейшем не рекомендую покупать эти препараты, так как они не влияют на течение болезни.

— Вам когда-нибудь попадался в практике делегированный синдром Мюнхгаузена? Когда родители лечат детей от несуществующих болезней.

— Я не хотел бы углубляться в эти истории, потому что они не имеют ни малейшего отношения к обычным, нормальным матерям и к их повышенной тревожности.

Скажу только, что у меня было несколько подобных случаев, и я вижу их в кошмарных снах. Помню подростка, которого залечили настолько… Причем он сам верил в свою болезнь. Это самая кричащая, самая уродливая форма гиперопеки, когда бесполезно в чем-то убеждать, единственный способ спасти ребенка — оторвать его от матери.

— Ваш самый неожиданный диагноз. Когда удалось определить и вылечить болезнь, которую никто не подозревал?

— Бывают, что называется, эффектные диагнозы. Поначалу они радуют и тебя самого, и родителей, но потом ты понимаешь, что это несложно — как удивить детей, показав фокус. К таким эффектным диагнозам относится синдром Маршалла. Ребенка дошкольного возраста лихорадит раз в месяц в течение пяти дней с температурой до сорока, жаропонижающие почти не помогают. И никаких других симптомов. Это длится год, два, родители сходят с ума, бегают по врачам, сдают кучу анализов, мама начиталась, что это, наверное, онкология.

И вот они приходят к тебе, начинают рассказывать — и уже сразу все ясно, нужно просто знать, что такой синдром существует. Но тут тонкий момент: нельзя слишком рано сообщать диагноз. Во-первых, лучше все равно пройти обследование, потому что ты мог и ошибиться. А во-вторых, если ты выпалишь диагноз сразу, тебе не поверят, как учитель математики в школе не верит, что ты сам решил задачу, если сразу показать ответ.

Ты постепенно начинаешь подводить родителей к мысли, что это, возможно, синдром Маршалла, но, чтобы окончательно убедиться, нужна функциональная проба. В следующий раз, когда такое случится, сразу приезжайте ко мне, я вас приму без очереди и сделаю одну-единственную инъекцию преднизолона. Если я прав, то ребенок через два часа будет полностью здоров.

— И синдром больше не вернется?

— Будет возвращаться, а к 10 годам постепенно сойдет на нет. Лучше бы его, конечно, не было вообще, но на сегодняшний день родители, во-первых, получили диагноз. Это необыкновенно важно. Теперь они могут почитать об этой болезни, найти товарищей по несчастью. Во-вторых, они имеют положительный прогноз, а только что думали, что у ребенка рак. И в-третьих, у них есть способ контроля — укол преднизолона. Всё! Это, конечно, обалдеть как круто. Кто-то начинает плакать, кто-то благодарить. Вообще, одни из самых благодарных пациентов — это те, которые получают вот такие эффектные диагнозы.

Хотя, честно говоря, гораздо больше труда я закладываю в трудные диагнозы, которые рождаются долго, мучительно. Например, когда ты распознаешь какой-то редкий вид артрита (обычно этим занимаются ревматологи, но доводилось и мне). В глазах родителей это выглядит как бесконечные сомнения молодого, глупого врача. Им кажется, что опытный доктор — это тот, кто во всем разобрался быстро. А тут ты анализируешь, исключаешь, пользуешься дифдиагностическими блок-схемами, это все не видно со стороны. Только профессионалы поймут, чего это стоило, а родители, мягко говоря, не впечатлены.

Ну и конечно, при трудных диагнозах нередко плохой прогноз…Так что, да, я поставил диагноз, ребенка своевременно начнут лечить, но у родителей точно не получится порадоваться вместе со мной.

— Есть ли болезни, которых родители боятся чаще, чем они действительно встречаются?

— О, ну это почти все тяжелые болезни, ведь страхи — результат когнитивных искажений. Каждый раз, когда родители, замирая, спрашивают «а не оно ли», я напоминаю им поговорку: если за окном вы слышите стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра.

Например, во всех иностранных гайдах написано, что при медленном наборе веса у детей, при гипотрофии, не надо сразу бросаться в сложные обследования, потому что органические причины есть менее, чем в 1 проценте случаев, а обследоваться придется в каждом. Требуется исключить несколько очевидных вещей, типа анемии или дисфункции щитовидной железы, а дальше — коррекция питания и строгий контроль за «красными флагами».

— Есть ли врачебные предрассудки, связанные с детским здоровьем, которые передаются из поколения в поколение? Типа ортопедической обуви «на первый шаг».

— Диета при любой сыпи у маленьких детей в период четырех месяцев жизни. Младенческие угри, лососевые пятна, гемангиомы, атопический дерматит из-за сухости в помещении. Причин множество, но первое, что слышит мама: «Вы что-то не то съели». И если смесь хотя бы можно поменять, то, когда ребенок на грудном вскармливании, виновата мать, и ей отныне все запрещено.

В западных руководствах существует «презумпция ненужности диеты». То есть, диета не требуется, если не доказано обратное — например, нет нарастающей крови в стуле, которая может говорить об аллергии на белок коровьего молока. Или если не проявилась четкая закономерность: мама что-то съела — ребенка обсыпало. Отказалась от этой еды — прошло. Снова съела — снова обсыпало и так далее.

Но назначать строгую диету на любую сыпь — глупость. Если младенческие угри появились в месяц, то они пройдут не раньше, чем в три. Придя с двухмесячным ребенком на осмотр, мама все равно продемонстрирует лишь усилившуюся сыпь, хотя она месяц терпела диету, а педиатр еще больше закрутит гайки. Ну а в три месяца, когда все пройдет само собой, он скажет: «Вот видите, помучились ради ребенка — зато и результат». То есть, во-первых, он нагнетает у нее чувство вины, а во-вторых, дает совершенно неправильные, вредные установки, которые она будет транслировать дальше в духе «мы терпели, и вы терпите».

— Залысина у младенца на затылке — признак рахита?

— Нет, конечно же. Это физиологичная залысина, они банально стирают волосы, лежа на спине и крутя головой. Но педиатры назначают витамин D, а я потом лечу детей от передозировки D3, потому что перепуганные родители выдали им опасную, токсичную дозу. Это классика, и это очень порочно.

— Когда видишь ребенка в 17 градусов тепла без шапки, то сразу думаешь, что родители — иностранцы. Это врачи призывают нас кутать детей?

— Иногда призывают. Многие врачебные предрассудки — от желания понравиться. Это нормальное желание, но не стоит идти по простому пути и говорить то, что от тебя хотят услышать: одевайте потеплее, пейте антибиотики на третий день лихорадки, подождите с прививкой, а то «что-то он слабенький стал». Иногда приходится плыть против течения, а для этого нужны знания, закалка и умение общаться.

Если я понимаю, что родители перебарщивают и кутают ребенка, то обычно рассказываю известный анекдот: «Изя, иди домой!» — «Что, я замерз?» — «Нет, ты хочешь кушать». И родители улыбаются, потому что понимают, что в такой безобидной форме я подтруниваю над их гиперопекой.

— В первый месяц болезни ребенок более восприимчив к инфекциям, поэтому его «не надо никому показывать». Это правда?

— Я вам больше скажу: в первые свои годы работы врачом я четко транслировал идею, что не зря на Руси до сорокового дня не показывали младенцев, чтобы не сглазить. Дескать, на самом деле, это была профилактика инфекций, потому что существует «первичный иммунодефицит». Я это слышал на лекциях профессоров, которые нас обучали.

Предрассудки уходят неравномерно. И да, наверное, не стоит целовать младенца всем подряд, но смотреть, не чихая в его сторону, конечно, можно. Теперь-то мы знаем, что есть контактный и ингаляционный пути передачи инфекций, и существуют элементарные меры предосторожности, чтобы их избежать.

А маме, наоборот, подчас совершенно необходимо, чтобы ее кто-то навестил, чтобы с ребенком посюсюкали — особенно если она одна, без мужа, если тяжело на душе. А вместо этого ей говорят: «Зачем ты тогда рожала, материнство — это счастье», и понеслось…

Мы и так страдаем от атомизации общества, зачем создавать дополнительные преграды? Если хотите помочь матери, то наоборот, придите к ней, посидите с ребенком, пока она выйдет в магазин или просто в парк погулять без коляски.

— Давайте от младенцев к школьникам. СДВГ сейчас стало гораздо больше, и виноваты гаджеты?

— Есть люди, которые, уже став взрослыми, обнаруживают, что у них, оказывается, в детстве был синдром дефицита внимания и гиперактивности. Это их утешает: «Я думала, я лентяйка, а это, оказывается, СДВГ».

Трудно сказать, стало ли СДВГ больше, нет статистики, да и сами критерии оформились недавно. К тому же изменились школьные требования, манера общения учителей с учениками — это все тоже надо как-то учитывать. Я могу ошибаться, но мне кажется, что дети всегда были примерно одинаковы, кто-то более собран, кто-то менее.

И я бы не стал бы грешить на гаджеты, хотя, наверное, некоторой рассеянности они добавляют.

Но допустим, СДВГ стало на 30% больше. Зачем нам это знать, если мы все равно ничего не сможем изменить? Не отнимешь же у современного ребенка планшет, он тогда отстанет от сверстников. Я часто говорю своим пациентам, которые хотят что-то узнать чисто из «академического интереса». Если вы не можете применить эти знания, чтобы минимизировать риск, то незачем морочить себе голову.

— Почему вы стали детским врачом? Наверное, родители педиатры?

— Нет, у меня в семье нет никого из медиков, я поступил в медучилище случайно.

— Как можно случайно поступить в медучилище?

— Ну вот так, учишься в 11 классе, живешь в деревне, мама — ткачиха, папа — помощник мастера на фабрике, и единственное, что тебе светит, — это ближайшее ПТУ и корочка тракториста. Как-то не прельщает. Начинаешь думать, куда еще. А тут девчонки говорят: «Мы поступаем в медучилище». — «А на кого там учат?» — «На медсестер и фельдшеров». — «Это которые на скорой катаются? О, прикольно. Лучше, чем тракторист».

Подаешь документы, сдаешь экзамены, начинаешь учиться.

Поначалу говоришь себе: «Может быть, я еще буду работать в кафе официантом, но корочка медработника не помешает». А потом втягиваешься, тебе нравится.

Постепенно начинаешь этим делом гореть.

— Как вы сдали такие сложные предметы — химию, биологию, математику?

— На тройки сдал, но стал понемногу нагонять. В школе ты учишься, чтобы от тебя отвязались. А в профессии уже видишь цель, понимаешь, что и зачем.

— В какой момент вас «торкнуло», и вы поняли, что все-таки не будете официантом?

— Это происходило постепенно. На втором курсе я сказал себе: «О, а у меня вроде получается, и уж точно я не хуже других». А потом поступаешь в Медицинскую академию — и все такие: «Ах, парень из деревни, ну надо же». Я и сам обалдел — до последнего не верил, что смогу туда поступить. Но учиться было трудно, я в чем-то сильно проигрывал «домашним» мальчикам. Чтобы догнать, начинаешь бежать со всех ног.

На первых двух сессиях у меня были двойки, я пересдал на тройки, и то мне их скорее из жалости поставили, решили дать шанс. А к третьему-четвертому курсу уже начинаешь обгонять ребят из хороших медицинских семей. Потому что они-то на готовое пришли, а у тебя сформировались привычка трудиться. И раз — выходишь в лидеры, что очень повышает самооценку. Ты-то всегда считал себя тупицей.

— И все-таки, почему педиатрия, девчачья профессия, а не хирургия, например?

— Конечно, я, как все мальчишки, сначала хотел быть хирургом и даже ушел медбратом в хирургию, где всему надо было учиться заново. Проработал чуть меньше года — и меня отвернуло от этой профессии. Прекрасная специальность, но качеств, которые требуются хирургу, у меня нет.

Тогда был очень популярен сериал «Доктор Хаус», мы смотрели его на дисках и копировали друг у друга. Мне страшно нравился диагностический поиск, казалось, что это очень круто. Педиатрия предоставила мне такую возможность. В последний момент я взял ординатуру по педиатрии, а потом пошел участковым врачом.

— Наверное, вы любили детей?

— Я выложил у себя в соцсети шуточную картинку: студенты-медики, мальчик и девочка, держат кукол, на которых отрабатывают реанимационные навыки. Девушка бережно, как мама после кормления, придерживает за куклу за спинку и за затылок, а молодой человек схватил ее за голову и держит на весу. Надпись: «Девочка — терапевт, мальчик — педиатр». Это очень точно. Чем меньше ты трепещешь перед детьми, перед их хрупкостью и беззащитностью, тем легче сохранить трезвый взгляд.

Любой романтический, идеалистический настрой может предопределить твой выбор, но в работе не помогает. Профессионализм педиатра и любовь к детям — это совсем разные категории, примерно как метры и децибелы.

— А свои дети у вас есть?

— Да, дочь и сын

— Когда речь идет об их здоровье, вы ведете себя как тревожный родитель или как врач?

— Родительские эмоции всегда перекрывают мышление, отсюда принцип «не лечи своих детей». Когда моя дочь попала в реанимацию с пневмонией и существовала реальная угроза ее жизни (это задолго до всякого ковида), мне казалось, что врачи всё делают не так. Но я не вмешивался, потому что понимал, что в этом состоянии не буду эффективен. Врачи только потом узнали, что я тоже доктор. Я не хотел это афишировать и что-то им советовать. Они выполняли свою работу, спасали моего ребенка и делали это профессионально, не ангажированно, не на эмоциях.

Почему-то матерям кажется, что если я буду лично переживать за их ребенка, то стану лучше лечить. Вовсе нет, надо сохранять холодный ум и некоторую отстраненность.

Источник: благотворительный фонд «Правмир».