Эндометриоз, аденомиоз
Введение
Эндометриоз определяется как патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
«Внутренний эндометриоз» обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный эндометриоз (deep infiltrative endometriosis) - это особая разновидность заболевания, более схожая с аденомиозом.
По последним данным ВОЗ, во всем мире примерно 176 млн женщин, в основном репродуктивного возраста, т.е. каждая 10-я, страдают эндометриозом.
Классификации эндометриоза
В настоящее время используется классификация, принятая в клинических рекомендациях по ведению пациенток с эндометриозом в 2015 г.
• Внутренний эндометриоз:
♢ cтадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
♢ cтадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;
♢ cтадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
♢ cтадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным.
Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.
• Эндометриоидные кисты яичников:
♢ cтадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
♢ cтадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
♢ cтадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
♢ cтадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
• Эндометриоз ретроцервикальной локализации - клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения (Адамян Л.В., 1993):
♢ стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
♢ стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
♢ стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
♢ стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, с вовлечением дистальных отделов мочевыделительной системы (мочеточников и мочевого пузыря).
Этиология и патогенез
В качестве ключевого этиологического фактора рассматриваются эпигенетические модификации определенных генов, которые приводят к нарушению уровня половых стероидов и экспрессии/соотношения их рецепторов на локальном уровне.
Роль половых стероидов и их рецепторов в патогенезе эндометриоза
Генетическая предрасположенность к чрезмерной продукции стероидогенного фактора-1 и эстрогеновых рецепторов бета (ЭР-β) может приводить к развитию эндометриоза у женщин в любом возрасте благодаря трем механизмам: чрезмерной продукции эстрогенов, простагландинов и резистентности к прогестерону. Биологической основой для развития эндометриоза служат развитие воспаления и способность эндометриоидных клеток выживать вследствие нарушения в них процессов дифференцирования и апоптоза.
Клиническая картина эндометриоза
Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее объем (при III-IV стадии распространения вплоть до меноррагий) и, как следствие, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия. Наиболее важный клинический симптом эндометриоза - боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации, и резко болезненные менструации (дисменорея). Дизурия отмечается при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III-IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче. Минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связки и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку может вызвать сильную боль, приводящую к потере трудоспособности.
Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью - бесплодие. Нередко эндометриоз и бесплодие развиваются параллельно вследствие одной или нескольких общих причин.
Лечение эндометриоза
Цели лечения:
• удаление очага эндометриоза;
• уменьшение интенсивности болей;
• лечение бесплодия;
• предотвращение прогрессирования;
• профилактика рецидивов заболевания.
Тактика ведения пациенток:
Медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов в яичниках (эндометриоидные кисты) и других опухолевидных образований в малом тазе. При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение (энуклеация капсулы и/или ее вапоризация с гистологическим исследованием препарата). В последнее время при бесплодии, обусловленном овариальным эндометриозом, обсуждается возможность стимуляции овуляции без удаления кист малых размеров диаметром до 2-3 см (сохранение овариального резерва).
При этом нет необходимости назначать гормональную терапию больным кистозными формами заболевания (эндометриоидные кисты) или любыми другими формами, если хирург уверен в полном удалении очагов во время операции или если заболевание протекает бессимптомно. При отсутствии возможности адекватно удалить все очаги, при инфильтративных формах после операции необходимо проводить медикаментозное лечение для уменьшения выраженности болевого синдрома, профилактики рецидива или прогрессирования заболевания.
Медикаментозное лечение эндометриоза
При лечении эндометриоза любые методы медикаментозной терапии нужно использовать в течение 3-6 мес при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов, после чего оценивают ее эффективность и в случае необходимости производят замену препарата или выполняют оперативное лечение.
Нестероидные противовоспалительные средства
Кратковременное лечение боли, связанной с эндометриозом, с помощью НПВС может быть полезным, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения (уровень доказательности IIIа).
Гормональная терапия
Хотя гормональная терапия не является специфической, она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.
Гормональная терапия может быть применена в качестве эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза при отсутствии кистозных (овариальных) форм, а также адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза, удаления либо видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты, либо эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря).
Гормональная терапия способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин.
Прогестагены
Монотерапию прогестагенами можно рассматривать в качестве терапии первой линии (уровень доказательности Ib). Диеногест
К достоинствам этого прогестагена относят особый механизм блокады овуляции, направленный на апоптоз гранулезных клеток растущего фолликула, слабый центральный эффект (инги-бирование уровня ФСГ и ЛГ), при этом происходит снижение продукции эстрадиола (уровень доказательности Ib), которое может быть причиной симптомов эстрогендифицита, например таких, как снижение минеральной плотности костей.
Норэтистерона ацетат относится к производным 19-нор-тестостерона II поколения. Даже в небольшой дозе прием прогестагенов с остаточными андрогенными свойствами в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями, а именно увеличением массы тела, дислипидемией, гиперинсулинемией (уровень доказательности IIb).
Дидрогестерон при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Препарат значимо подавляет пролиферацию как эпителиальных, так и стромальных клеток, а также активирует апоптоз в эндометриоидных очагах. Показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона.
Дидрогестерон имеет преимущество в ряде клинических ситуаций, в том числе при эндометриоз-ассоциированном бесплодии у женщин, планирующих деторождение. Сам же препарат не противопоказан при беременности (в отличие от диеногеста), а по акушерским показаниям лечение дидрогестероном может быть продолжено во время гестации - при эндометриозе вероятность выкидыша повышена в 2-3 раза, а дидрогестерон поволяет снизить риск выкидыша более чем в 2 раза при угрожающем и привычном выкидыше.
Значительным преимуществом дидрогестерона является возможность применения не только при гистологически подтвержденном эндометриозе (как в случае с диеногестом), но и при подозрении на него при лечении дисменореи согласно инструкции по медицинскому применению в режиме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 20 мг/сут. Большое количество рандомизированных и наблюдательных клинических исследований показало его высокую эффективность в купировании болевого синдрома и хороший профиль безопасности, что делает его препаратом выбора для длительной терапии у данной категории пациенток.
Парентеральные прогестагены
Депо медроксипрогестерона ацетата
Эффективность депонированных форм прогестагенов при лечении боли, связанной с эндометриозом, сопоставима с таковой агонистов гонадотропин-рилизинггормона (ГнРГ) в отношении дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли (уровень доказательности Ib). Главный недостаток - длительные и обильные кровотечения прорыва, с трудом поддающиеся коррекции.
Хирургическое лечение эндометриоза
Основные принципы хирургического лечения с позиций доказательной медицины:
• Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса (уровень доказательности Ia).
• Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии (уровень доказательности Ia). У пациенток репродуктивного возраста при сохранении максимального объема непораженной ткани яичников принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск развития рецидивов в отличие от других методик (пункция, дренирование кисты, введение спиртовых растворов и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов).
Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности). При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисxезия) иногда следует выполнить резекцию кишки.
• Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving».
• При инфильтративных формах эндометриоза и высоком риске диффузного кровотечения целесообразно использование биополимерных гемостатических губок. Показано применение барьерных способов профилактики спаек в виде биопленок, спреев, гелей, растворов, обеспечивающих временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
• Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог).
• Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.
Прогноз
Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, частота рецидивов составляет до 20% в год, кумулятивный риск в течение 5 лет - 40%. Частота рецидивов через 5 лет доходит до 74%.
Профилактика эндометриоза
• Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.
• Внедрение современных контрацептивных средств.
• Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур.
• Лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки матки.
• Профилактика травматизма родовых путей.
• Профилактика заболевания после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки.
• Своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.
kingmed.info