Общий порядок сбора жалоб и анамнеза
🔰 Жалобы
Указываются те жалобы, которые имеются у пациента на момент осмотра. В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности).
🔰 Анамнез
Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости — эпидемиологический и гинекологический анамнез. При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову.
🔴 ПОРЯДОК СБОРА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА ПРИ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.
➖ В жалобах отразить:
🔻характер боли
🔻интенсивность
🔻локализацию
🔻иррадиацию
🔻связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела
🔻симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).
➖ В анамнезе отразить:
🔻с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли, с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
🔻где первоначально локализовалась боль и её продолжительность
🔻с чем пациент связывает её появление, изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;
🔻какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
🔻наличие подобных эпизодов ранее,
🔻наблюдается ли врачом поликлиники,
🔻наличие/отсутствие хронических заболеваний,
🔻получаемая терапия
🔻Аллергологический анамнез.
ℹ️ Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.
Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 — 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.
🔴 ПОРЯДОК СБОРА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА ПРИ ОДЫШКЕ:
➖ В жалобах отразить:
🔻наличие одышки,
🔻характер ОДЫШКИ (экспираторная, инспираторная, смешанная),
🔻сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).
➖ В анамнезе отразить:
🔻с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия
🔻с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
🔻с чем пациент связывает появление одышки,
🔻в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),
🔻какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,
🔻наличие подобных эпизодов ранее,
🔻наблюдается ли врачом поликлиники,
🔻наличие/отсутствие хронических заболеваний,
🔻получаемая терапия,
🔻Аллергологический анамнез.
ℹ️ Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.
Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола — без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет‚ подобные приступы бывают по 3 — 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые — крапивница.
🔴 ПОРЯДОК СБОРА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА ПРИ БОЛИ В ЖИВОТЕ:
➖ В жалобах отразить:
🔻характер боли
🔻интенсивность
🔻локализацию
🔻иррадиацию
🔻симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).
➖ В анамнезе отразить:
🔻с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
🔻с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
🔻где первоначально локализовалась боль, её динамика,
🔻с чем пациент связывает появление боли,
🔻какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
🔻наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,
🔻наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,
🔻наблюдается ли врачом поликлиники,
🔻получаемая терапия
🔻Аллергологический анамнез.
🔻У женщин - гинекологический анамнез.
ℹ️ Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации‚ двукратный кашицеобразный стул.
Анамнез: со слов больного около 4—х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.