Обзор абдоминальных травм

Повреждения часто характеризуются по типу поврежденной структуры:

Абдоминальная стенка

Плотный орган (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки)

Полый орган (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, мочеточники, мочевой пузырь)

Сосудистая сеть

Абдоминальная травма всегда характеризуются по механизму повреждения:

Закрытая

Проникающая

Закрытая травма может быть результатом удара (например, удар ногой), столкновения с каким-либо объектом (например, падение на руль велосипеда) или внезапного торможения (например, падение с высоты, автомобильная авария). Чаще всего повреждается селезенка, затем печень и полые органы (обычно тонкая кишка).

Проникающие ранения могут проникать либо не проникать в брюшину, и если это происходит, то могут и не привести к повреждению отдельного органа. Колотые раны с меньшей вероятностью повреждают интраабдоминальные структуры, чем огнестрельные ранения; при любом из таких ранений может быть повреждена любая структура. Проникающие ранения нижнего отдела грудной клетки могут пересечь диафрагму и повредить абдоминальные структуры.

Закрытая или проникающая травма может привести к разрыву интраабдоминальных структур. Закрытая травма также может явиться причиной только гематомы плотного органа или стенки полого органа.

При разрывах сразу начинается кровотечение. Кровотечения вследствие незначительного повреждения плотного органа, минимального разрыва сосудов или разрыва полого органа обычно выражены слабо, с минимальными физиологическими последствиями. Более серьезные повреждения сопровождаются обильным кровотечением с развитием шока, ацидоза и коагулопатии; необходимо хирургическое вмешательство. Кровотечение внутреннее (за исключением относительно небольшого количества случаев наружного кровотечения вследствие проникающей травмы). Внутреннее кровотечение может быть интраперитонеальным или ретроперитонеальным.

Осложнения:

Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:

Разрыв гематомы

Интраабдоминальный абсцесс

Непроходимость кишечника или илеус

Истекание желчи и/или билома

Абдоминальный компартмент-синдром

Абсцесс, непроходимость кишечника, абдоминальный компартмент-синдром и поздняя послеоперационная грыжа также могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят спонтанно в течении от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации. Гематомы селезенки и, реже, гематомы печени могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего кровотечения. Иногда происходит перфорация стенки кишечника в области гематомы, обычно в течение 48–72 ч после травмы, и из-за вытекания содержимого кишечника развивается перитонит, но без значительного кровотечения. Гематомы стенки кишечника редко вызывают стеноз кишечника, обычно проходят месяцы и годы, хотя описывались случаи развития непроходимости уже через 2 нед. после тупой травмы.

Внутрибрюшной абсцесс обычно является результатом невыявленной перфорации полого органа, но может быть и осложнением лапаротомии. Частота формирования абсцесса колеблется от 0% после диагностической лапаротомии до 10% после хирургической, хотя этот показатель может достигать 50% после операции по восстановлению тяжелых разрывов печени.

Непроходимость кишечника редко развивается спустя недели или даже годы после травмы в результате гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Гораздо чаще непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии. Даже после диагностической лапаротомии иногда появляются спайки, что наблюдается в 0–2% случаев.

Истечение желчи и/или билома является редким осложнением повреждения печени, и еще более редким - повреждения желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями и привести к системной воспалительной реакции и/или гипербилирубинемии.

Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях, который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения, и синдрома системной воспалительной реакции [ССВР]) вызывает отек тканей брюшной полости. Хотя пространства в брюшной полости больше, чем в конечностях, неуточненный отек, а иногда и асцит, в итоге приводит к повышению интраабдоминального давления (более 20 мм рт.ст.), вызывая боль, ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг.

Могут быть поражены следующие органы:

Почки (развивается почечная недостаточность)

Легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии)

Сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию)

ЦНС (повышается внутричерепное давление, возможно из-за увеличения центрального венозного давления, препятствующего адекватному венозному оттоку из головного мозга, снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений)

Обычно при пропотевании жидкости из сосудов и интенсивной инфузионной реанимации (обычно > 10 л) развивается абдоминальный компартмент-синдром. Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги, сепсис и панкреатит. Если развилась полиорганная дисфункция, единственный способ избежать летального исхода – это провести декомпрессию органов брюшной полости, обычно посредством лапаротомии. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза.

Клинические проявления

Типичным проявлением является боль, однако часто боль умеренная и не в полной мере ощущается на фоне других, более болезненных повреждений (например, переломов) и нарушений сознания (например, в результате травмы головы, злоупотребление лекарственными средствами, шок). При повреждениях селезенки боль иногда иррадиирует в левое плечо. При перфорации тонкой кишки боль изначально слабая, но постоянно нарастает в течение нескольких первых часов. Больные с повреждениями почек могут отмечать гематурию.

При осмотре жизненно важные признаки могут демонстрировать наличие гиповолемии (тахикардия) или шока (например, темная окраска, диафорез, нарушение сознания, гипотензия).

Обследование

Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение кожного покрова, но дополнительно к брюшной полости врач должен обследовать спину, ягодицы, боковые отделы живота и нижний отдел грудной клетки, особенно при травмах, полученных в результате применения огнестрельного оружия или взрывных устройств. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.

Закрытая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное кровотечение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.

Пальпация

При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.

Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.