Обзор холодовых травм

Воздействие холода может привести к снижению температуры тела (гипотермии) и очаговым травмам мягких тканей.

Повреждения тканей без замерзания включают в себя холодовой спазм, траншейную стопу и ознобление.

В результате замерзания тканей развивается их обморожение.

Лечение заключается в отогревании и избирательном, обычно отсроченном, хирургическом лечении поврежденных тканей.

Восприимчивость к любым формам холодовой травмы возрастает при истощении, недоедании, обезвоживании, гипоксии и нарушении сердечно-сосудистой системы, а также при контакте с сыростью или металлом.

Гипотермия

Гипотермия развивается, когда теплоотдача превышает теплопродукцию. Гипотермия наиболее часто возникает в холодное время года или при погружении в холодную воду, но может развиться и в теплом климате, если человек долго неподвижно лежит на прохладной поверхности (например, в состоянии интоксикации) или после весьма длительного пребывания в воде с нормальной для плавания температурой (например, 20–24 °С). Влажная одежда и ветер повышают риск развития гипотермии.

Гипотермия замедляет все физиологические функции, включая функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, снижает умственную активность, время нейромышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре около 30 °С; после этого отогревание возможно только с использованием внешних источников тепла.

Нарушение функции клеток почек и снижение уровня вазопрессина (АДГ) приводят к продуцированию большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез совместно с истечением жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая развивается при гипотермии, может маскировать проявления гиповолемии, которая в этом случае проявляется как внезапный шок или остановка сердца в процессе отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс ныряльщика, который отвечает за сужение сосудов в висцеральных мышцах: кровь сбрасывается к жизненно важным органам (например, сердце, головной мозг). Этот рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с близкой к замерзанию температурой, может защитить головной мозг от гипоксии за счет снижения потребностей в метаболизме. Сниженная потребность в метаболизме может, вероятно, объяснить случаи выживания после длительной остановки сердца в результате критической гипотермии.

Клинические проявления

Сначала возникает сильная дрожь, которая проходит при снижении температуры тела приблизительно до 31 °С, способствуя еще более резкому понижению температуры. По мере понижения температуры тела дисфункция центральной нервной системы прогрессирует; люди перестают ощущать холод. Сонливость и неповоротливость сменятся спутанностью сознания, раздражимостью, иногда галлюцинациями и в конечном итоге комой. Зрачки становятся нереагирущими на раздражители. Дыхание замедляется, частота сердечных сокращений снижается и, в конечном итоге, пропадает. Синусовая брадикардия сменяется медленной фибрилляцией предсердий; терминальный ритм – фибрилляция желудочков или остановка сердца.

Лечение

Обсушивание и укутывание

Введение плазмозаменителей

Активное отогревание в случаях, когда гипотермия не является умеренной, случайной и неосложненной

В первую очередь, необходимо остановить теплоотдачу, сняв с пациента влажную одежду и обсушив его. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, присутствия сердечно-сосудистой недостаточности или остановки сердца. При гипотермии нормализация температуры тела не требует такой срочности, как при тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры на 1 °С/ч.

При гипотермии чрезвычайно важно восполнение жидкостей. Пациентам внутривенно вводят 1–2 л 0,9% физиологического раствора (детям 20 мл/кг); при возможности раствор подогревают до 40–42 °С. Для поддержания перфузии может потребоваться введение больших объемов.

Пассивное согревание

При умеренной гипотермии (температура тела от 32,2 до 35°С) с ненарушенной терморегуляцией (проявляется дрожью) достаточно укутывания в подогретые одеяла и горячего питья.

Активное согревание

Активное согревание необходимо при температуре тела < 32,2 °С, сердечно-сосудистой нестабильности, гормональной недостаточности (такой как гипоадренализм или гипотиреоз) или в случаях, когда гипотермия развилась в результате травмы, отравления или на фоне предрасполагающих нарушений.

При умеренной гипотермии температура тела приближается к верхней точке критического диапазона (28–32,2 °C), и можно использовать внешний обдув горячим воздухом. Поток горячего воздуха лучше направлять на грудную клетку, так как согревание конечностей может привести к повышенным потребностям в метаболизме со стороны подавленной функцией сердечно-сосудистой системы.

При тяжелой гипотермии пациентам с более низкой внутренней температурой тела (< 28 °C), особенно с низким артериальным давлением или остановкой сердца, необходимо внутреннее согревание.

Варианты внутреннего согревания включают:

Ингаляции

Внутривенные инфузии

Лаваж

Экстракорпоральное внутреннее согревание (ЭВС)

Ингаляция теплого (40–45° С) увлажненного кислорода через маску или интубационную трубку снижает респираторную теплоотдачу и может увеличить скорость согревания на 1–2 °С/час.

Кристаллоиды или кровь для внутривенного введения должны быть подогреты до 40–42 °С, особенно при необходимости восполнения больших объемов жидкости.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Гипотензия и брадикардия при низкой внутренней температуре прогнозируемы и, если они являются результатом исключительно гипотермии, не требуют агрессивного лечения.

При необходимости, эндотрахеальная интубация после оксигенации должна быть сделана аккуратно, чтобы избежать ускоряющегося неперфузионного ритма.

СЛР не проводится при сохранении у пациента перфузионного ритма, если истинная остановка сердца не подтверждена отсутствием сердечных сокращений по данным эхокардиографии у постели больного. Лечение жидкостями и активным согреванием. Компрессию грудной клетки не проводят, потому что:

при согревании импульсы могут быстро вернуться

компрессия грудной клетки может преобразовать перфузионный ритм в неперфузионный

Пациентам с неперфузионным сердечным ритмом (фибрилляция желудочков или асистолия) показана сердечно-легочная реанимация. Выполняют закрытый массаж сердца и эндотрахеальную интубацию.

При низкой температуре тела дефибрилляция затруднена; можно предпринять одну попытку с разрядом 2 Вт/секунду на 1 кг, но при отсутствии эффекта обычно откладываются до повышения температуры > 30 °С.

Экстренная медицинская помощь при жизнеугрожающих ситуациях должна продолжаться до тех пор, пока температура не достигнет 32 °C за исключением случаев летальных травм или нарушений. Однако, кардиотропные препараты (например, антиаритмические, вазопрессорные, инотропные) обычно не назначают. Применение низких доз допамина (от 1 до 5 мкг/кг/мин) или инфузии других катехоламинов обычно оставляют для больных с непропорционально тяжелой гипотензией и не реагирующих на восполнение жидкостей и согревание. Тяжелая гиперкалиемия (> 10 мЭкв/л [10 ммоль/л]) во время реанимации обычно подразумевает смертельный исход и может служить ориентиром для решения вопроса о продолжении реанимационных мероприятий.

Ключевые моменты

Повреждения тканей без обморожения

Острые или хронические повреждения тканей без их обморожения могут возникать в результате переохлаждения.

Замерзание

Замерзание – это самая умеренная степень холодового повреждения. Пораженные участки становятся онемевшими, отечными и гиперемированными. Лечение заключается в отогревании, которое сопровождается болью и зудом. Редко, умеренная гиперчувствительность к холоду сохраняется в течение нескольких месяцев или лет, но это не наносит повреждения подлежащим тканям.

Траншейная стопа

Длительное воздействие холода в условиях повышенной влажности может привести к развитию траншейной стопы. Обычно поражаются периферические нервы и сосудистая сеть; в тяжелых случаях могут повреждаться мышцы и кожный покров.

Вначале стопа бледная, отечная, онемевшая, холодная и влажная. У пациентов, которые много ходят, может развиться мацерация тканей стопы. Отогревание вызывает покраснение кожи, боль и часто повышенную чувствительность к легкому прикосновению, которая может сохраняться в течение 6–10 недель. Кожа может изъязвляться с образованием черного струпа. Обычно развивается вегетативная дисфункция, которая проявляется повышением или снижением потоотделения, вазомоторными изменениями и местной гиперчувствительностью к изменениям температуры. Также возникают мышечная атрофия, дизестезия или анестезия, которые со временем могут перейти в хроническую форму.

Развитие траншейной стопы можно предупредить, если носить свободную обувь, держать стопы и обувь сухими и часто менять носки.

Безотлагательное лечение заключается в отогревании стоп в теплой (40–42 °С) воде с последующим наложением стерильных повязок. Следует избегать употребления никотина. Симптомы хронической нейропатии сложно поддаются лечению, можно пробовать амитриптилин.

Ознобление (переохлаждение)

Ограниченные области эритемы, отечность, боль и зуд возникают в результате повторяющегося воздействия влажного холода (но выше 0); механизм не ясен. Могут появляться волдыри или изъязвления. При озноблении обычно страдают пальцы кистей рук и претибиальная область (голени). Проходит спонтанно, иногда симптомы рецидивируют. Чаще всего страдают молодые женщины, некоторые из них могут иметь феномен Рейно или лежащие в основе аутоиммунные нарушения (например, системная красная волчанка или кожные формы волчанки).

Эндотелиальные и нейронные нарушения приводят к вазоспазму и усилению симпатической реакции в ответ на воздействие холода. Прием нифедипина 20 мг внутрь 3 раза в день, лимапроста 20 мкг внутрь 3 раза в день (не доступен в США) или кортикостероидов (например, внутрь преднизолон 0,25 мг/кг 2 раза в день и дополнительно местные кортикостероиды) может быть эффективным для лечении рефрактерного ознобления. Симпатолитические препараты и отказ от курения также могут быть эффективны.