Остеоартрит

Введение

Остеоартрит (ОА, синонимичный распространенный ранее термин «остеоартроз» в настоящее время должен рассматриваться как в определенной степени устаревший) - гетерогенная группа заболеваний со сходными проявлениями и исходами, характеризующихся поражением тканей сустава, деградацией хряща и подлежащей кости.

• Остеоартрит - самое частое хроническое ревматическое заболевание, поражающее преимущественно людей среднего и пожилого возраста. В возрасте старше 65 лет распространенность превышает 30% от общей численности населения (оценка сильно зависит от конкретной популяции и применявшихся критериев).

• Остеоартрит, ранее считавшийся «дегенеративным» заболеванием, результатом повреждения и возрастного «износа» суставов, в настоящее время рассматривается как состояние, возникающее из-за сложного взаимодействия локальных и системных факторов, приводящих к патологическим реакциям иммунной системы и развитию хронического воспаления, затрагивающего все структуры сустава. Накапливается все больше данных о важности воспалительных механизмов в развитии деградации хряща и костной ткани, а также в формировании клинической симптоматики болезни, что отражено в термине «остеоартрит».

• Остеоартрит классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный, который развивается на фоне других заболеваний и состояний.

• Первичный остеоартрит подразделяется на локализованный (поражена одна группа суставов: например, остеоартрит коленных суставов - гонартроз, или остеоартрит тазобедренных суставов - коксартроз) и генерализованный (поражены >3 суставов - полиартроз).

• Вторичный остеоартрит может развиваться: после травм, повреждающих структуры сустава (посттравматический остеоартрит); после инфекционного (гнойного) артрита; на фоне врожденных деформаций суставов; состояний, связанных с нарушением структуры, обмена и биомеханики структур сустава (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, гипермобильный синдром); остеохондропатий (болезни Пертеса, Кенига и др.); воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит и др.), сахарного диабета, алкаптонурии, гемохроматоза, гемофилии, болезни Вилсона-Коновалова и др.

Подходы к лечению вторичного остеоартрита, помимо контроля над первичным состоянием, вызвавшим развитие вторичного остеоартрита, в целом совпадают с подходами к ведению больных первичным остеоартритом.

Термины «остеоартрит», «артроз» или «остеоартроз» используются как синонимы.

Диагностика остеоартрита

Диагноз остеоартрит до настоящего времени наиболее часто устанавливается на основании классификационных критериев ACR (Altman R. et al., 1986-1991), которые различаются в зависимости от преимущественной локализации ОА и подразумевают несколько вариантов в зависимости от проведенного обследования (только клиническое, либо лабораторное и/или рентгенологическое).

Остеоартрит коленного сустава (гонартроз)

Обязательный критерий - боль в коленном суставе.

Для диагностики гонартроза необходимо сочетание его с одним из наборов критериев: Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 6):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах;
4) болезненность при пальпации;
5) костные разрастания;
6) отсутствие гипертермии при пальпации.

Клинико-лабораторные критерии (необходимы как минимум 5 из 9):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах;
4) болезненность при пальпации;
5) костные разрастания;
6) отсутствие гипертермии при пальпации;
7) СОЭ <40 мм/ч (по Вестергрену);
8) ревматоидный фактор в сыворотке крови <1:40 (отрицательный);
9) синовиальная жидкость, характерная для ОА (прозрачная, вязкая или цитоз <2000/мм3).

Клинико-рентгенологические критерии (необходим как минимум 1 из 3):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах.
+ Остеофиты на рентгенограмме коленных суставов (обязательный дополнительный критерий для этого набора критериев).

Остеоартрит кистей

Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 4):
1) боль или скованность в суставах кистей;
2) костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й за-пястно-пястный сустав обеих кистей);
3) менее 3 припухших пястно-фаланговых суставов;
4а) костные разрастания в 2 и более дистальных межфаланговых суставах; или
4б) деформация 1 и более суставов из 10 оцениваемых.

Остеоартрит тазобедренного сустава (коксартроз)

Клинические критерии:
Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Диагноз обоснован, если боль сочетается с одним из вариантов клинической картины:
1) внутренняя ротация бедра <15°, боль при внутренней ротации бедра, утренняя скованность в бедре не более 60 мин, возраст >50 лет;
2) внутренняя ротация бедра <15°, СОЭ не более 45 мм/ч по Вестергрену; если нет возможности оценить СОЭ, вместо нее можно учесть ограничение сгибания бедра 115°.

Клинико-рентгенологические критерии:
Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Боль должна сочетаться по крайней мере с 2 из 3 критериев: остеофиты (бедренные или ацетабулярные), сужение суставной щели (в верхнем, осевом и/или медиальном отделах) и СОЭ <20 мм/ч (по Вестергрену).

Немедикаментозное лечение

Физическая активность и лечебная физкультура
Физическая активность является ключевым моментом в ведении больных остеоартритом, особенно на ранних стадиях болезни, поскольку может способствовать не только контролю над симптоматикой, но и остановить прогрессирование болезни. Рекомендации EULAR 2018 в отношении физической активности у больных артритом говорят о том, что физические упражнения должны быть частью стандартного лечения, назначаться медперсоналом в соответствии с планом, с учетом противопоказаний и особенностей больного, должны быть персонализированы и адаптированы под конкретный случай.

Диета
Больным остеоартритом с избыточной массой тела (индекс массы тела >25 кг/м2) рекомендуется постепенное снижение массы тела (на 10% в течение 12 мес). В связи с этим показана, наряду с физическими упражнениями, сбалансированная низкокалорийная диета. Может быть полезно обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами.

Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
Среди аппаратных методов физиотерапии наиболее часто применяются методы магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляция, тепловые и холодовые процедуры. Широко используются бальнеотерапия, гидротерапия. Уровень доказательности в отношении эффективности методов немедикаментозной терапии наиболее высок для лечебной физкультуры, обучающих программ, магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляции.

Ортезирование
Ортезирование применяется для коррекции деформаций и нестабильности суставов (например, варусной деформации коленных суставов), обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, однако требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного. Наиболее часто используются ортезы для коленных суставов, ортопедические стельки в сочетании с ортопедической обувью, ортопедические методы разгрузки суставов (ходьба с тростью и др.), тейпирование.

Хирургическое лечение

В далеко зашедших случаях ОА при наличии выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, тяжелых деформаций суставов, нарушения опорной функции применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Результаты хирургического лечения существенно зависят от массы тела пациента, сопутствующих заболеваний.

Фармакотерапия

Симптоматические медленно действующие препараты
Симптоматические медленно действующие препараты (СМДП) - термин соответствует англоязычному термину "Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis" (SYSADOA) - представляют собой препараты различного происхождения (ранее часто неточно назывались «хондропротекторами»), действие которых связано с постепенным подавлением катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования остеоартрита.

Основные особенности:
• СМДП обладают комплексным воздействием на хроническое воспаление и потенциально замедляют процесс деградации хряща при ОА.
• Эффект СМДП развивается медленно, от 3 до 6 мес (обычная продолжительность курса лечения) и более; при необходимости проводятся повторные курсы такой же длительности; опыт клинических исследований и клинической практики показывает, что менее длительные курсы не дают стойкого результата (несмотря на указания в некоторых инструкциях по применению на возможность более коротких курсов).
• СМДП могут сочетаться с НПВП и другими методами медикаментозной и немедикаментозной терапии остеоартрита.
• Основные доказательства эффективности всех СМДП получены в отношении лекарственных форм для приема внутрь; относительно эффективности и преимуществ других лекарственных форм (для введения внутримышечно, внутрисуставно, а также применения местно/накожно) уровень доказательности существенно ниже.

Существуют комбинированные препараты, содержащие комбинации СМДП между собой и с НПВП.

В Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы комбинированные препараты следующего состава:
• глюкозамин + хондроитина сульфат (капсулы);
• глюкозамин + хондроитина сульфат + ибупрофен (капсулы);
• хондроитина сульфат + мелоксикам (крем для наружного применения).
Способы применения и противопоказания определяются входящими в комбинацию препаратами. Терапевтическими дозами принято считать 1500 мг и более глюкозамина и 800 мг и более хондроитина сульфата в сутки.

Препараты гиалуроновой кислоты
Препараты гиалуроновой кислоты (ПГК) относятся к вискозоэластичным соединениям, или препаратам для вискосупплементации («viscosupplementation») - это группа препаратов, которые вводятся внутрисуставно с целью восстановления реологических (вязкоэластических) свойств синовиальной жидкости, тем самым снижая механическую нагрузку на структуры сустава, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие. Есть данные, что ПГК также оказывают определенное локальное иммуномодулирующее действие, улучшают гидратацию и влияют на биосинтез протеогликанов суставного хряща.

Основные особенности:
• Для лечения остеоартрита (в основном крупных суставов) применяются ПГК (гиалуроната натрия, гиалуронана) с различной молекулярной массой. Поскольку все варианты гиалуроновой кислоты являются высокомолекулярными соединениями, это подразделение является условным. ПГК делятся на «низкомолекулярные» [500-1000 килодальтон (кДа)], «среднемолекулярные» (1000-1800 кДа) и «высокомолекулярные» (от 1800 до 6000 кДа). Чем выше молекулярный вес, тем более устойчив ПГК в полости сустава, поэтому курс лечения состоит из меньшего количества внутрисуставных инъекций. Кроме того, в некоторых вариантах ПГК молекула гиалуронана химически модифицирована с помощью поперечных связей (гилан - hylan), что теоретически дополнительно улучшает стабильность и вязко-эластические свойства.
• «Среднемолекулярные» и «высокомолекулярные» ПГК зарегистрированы в Российской Федерации как «медицинские изделия» («имплантат вязкоупругий стерильный для внутрисуставных инъекций») и, таким образом, формально не являются лекарственными средствами; тем не менее ПГК включены в клинические рекомендации, где рассматриваются в комплексе медикаментозной терапии.
При проведении рекомендованного курса инъекций сравнительные исследования показывают сопоставимые результаты для вариантов ПГК с различной молекулярной массой.
Применение ПГК может сочетаться с другими методами терапии остеоартрита

Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• Глюкокортикоиды при остеоартрите применяются локально (внутрисуставно), в виде пролонгированных форм.
• Внутрисуставное введение ГК при ОА целесообразно проводить однократно при наличии синовита, в том числе перед введением ПГК; при необходимости повторного введения в один и тот же сустав ранее чем через 6 мес следует пересмотреть тактику ведения больного и/или причину рецидива синовита.

Нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики
Основные особенности:
• Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям, разработанным различными медицинскими сообществами, анальгетическую терапию при ОА целесообразно начинать с парацетамола, который обычно назначается в таблетках по 500 мг; другие лекарственные формы парацетамола, предназначенные для купирования острых болевых синдромов различного происхождения и/или применения в педиатрической практике, а также комбинированные препараты, содержащие в составе парацетамол, при ОА, как правило, не рекомендуются.
• Системную терапию НПВП, как правило, формально рекомендовано использовать в качестве препаратов второй линии при недостаточной эффективности простых анальгетиков (парацетамол) и НПВП для местного применения (гели, мази, пластыри). В то же время в реальной практике, в связи с ограниченными возможностями для контроля болевого синдрома с помощью парацетамола, НПВП зачастую назначаются в качестве препаратов первого ряда в лечении остеоартрита.
• Учитывая возрастной контингент больных остеоартрозом с широким спектром коморбидных состояний, при выборе конкретного НПВП следует особое внимание уделить наличию факторов риска нежелательных реакций со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
• При остеоартрите НПВП целесообразно применять в минимальных эффективных дозах в течение ограниченного времени: ≤1-2 нед для неселективных НПВП; ≤30 дней для ЦОГ-2 селективных НПВП.

Дополнительная медикаментозная терапия

В случае выраженного, не купируемого другими средствами болевого синдрома могут назначаться более мощные анальгетики (трамадол). При возникновении нейропатической боли могут применяться противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). Остеоартрит ассоциирован с коморбидностью и мультиморбидностью, поэтому в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп, наиболее часто: антиостеопоретические средства, препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.), антигипертензивные препараты, антиагреганты и антикоагулянты, противодиабетические средства и др. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.

Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения

Среди большого количества различных клинических рекомендаций наиболее широко применяются рекомендации и алгоритм ведения больных остеоартритом Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases - ESCEO).

Последняя версия данных рекомендаций включает основной принцип: «Строго рекомендуется комбинация нефармакологических и фармакологических методов терапии» и основной набор мероприятий:
• информация/образование пациента;
• снижение веса, если он избыточен;
• программа упражнений (аэробные, силовые, на сопротивление).

Далее предлагается пошаговая стратегия.
• Шаг 1. При появлении и сохранении симптоматики остеоартрита: хроническое применение СМДП (глюкозамина и/или хондроитина сульфата) ± парацетамол по требованию;
местные НПВП, направление к физиотерапевту для дополнительного контроля симптоматики и коррекции подвывихов/деформаций.
• Шаг 2. Расширенное фармакологическое лечение при персистенции симптоматики/ тяжелой симптоматике: прерывистое или длительное применение НПВП внутрь (при нормальном риске со стороны ЖКТ - неселективные НПВП ± ИПП, ЦОГ-2 селективные НПВП; при повышенном риске со стороны ЖКТ - предпочтительно ЦОГ-2 селективные НПВП (целекоксиб) с ИПП; при повышенном кардиоваскулярном риске - ограничить использование любых НПВП, длительность лечения: <30 дней для целекоксиба, <7 дней для неселективных НПВП; при повышенном риске почечных осложнений - избегать любых НПВП; внутрисуставно гиалуронат, глюкокортикоиды.
• Шаг 3. Последние попытки фармакотерапии - короткие курсы слабых опиоидов, дулоксетин.
• Шаг 4. Эндопротезирование; опиоиды.

В связи с существующими ограничениями рекомендации по применению опиатов в нашей стране при остеоартрите применяются редко.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика основана на поддержании нормальной массы тела, избегании травм суставов, ограничении нагрузки на нижние конечности (подъем тяжестей, ходьба по лестнице и пр.), тренировке четырехглавой мышцы бедра и других групп мышц; коррекции нарушений биомеханики путем применения супинаторов, ортезов и т.д.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования остеоартрита и отдаление перспективы эндопротезирования:
• нормализация массы тела;
• соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие физических перегрузок;
• регулярные занятия ЛФК, коррекция биомеханических нарушений ортезами.

kingmed.info