Острая остановка сердца: место антиаритмических препаратов
Введение
При острой остановке сердца антиаритмические препараты обычно используются во время или сразу после восстановления сердечного ритма при лечении фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) с неэффективным сердечным выбросом.
В то же время улучшает ли их назначение результаты лечения пациентов с аритмогенной желудочковой асистолией — вопрос, требующий ответа. В связи с этим в 2018 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association) предприняла попытку поиска исследований с высокой степенью доказательности, подтверждающих эффективность антиаритмической терапии при острой остановке сердца.
В результате глубокого анализа имеющихся данных и результатов применения антиаритмических препаратов для лечения острой аритмогенной асистолии, представленных в руководствах по сердечно-легочной реанимации, неотложной кардиологической помощи, поддержке работы сердца и жизнеобеспечения после восстановления сердечного ритма, был создан согласительный документ. Он содержит последние пересмотренные рекомендации по этому вопросу и опубликован как международный согласительный документ «2018 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations» («Международный консенсус 2018 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи с рекомендациями лечения»).
Общая часть
Настоящие рекомендации относятся исключительно к ситуации, требующей назначения антиаритмических препаратов непосредственно после возникновения ФЖ или же для восстановления ритма после остановки сердца без сердечного выброса.
ФЖ или ЖТ с неэффективным выбросом, потребовавшие более одного сеанса электроимпульсной терапии (ЭИТ) для восстановления правильного сердечного ритма, трактуются как рефрактерные к терапии состояния.
Антиаритмические препараты, применяемые в этой ситуации, вряд ли могут привести к восстановлению сердечного ритма и адекватного сердечного выброса. Скорее их основной целью является создание условий для повышения эффективности проведения ЭИТ рефрактерных желудочковых аритмий и снижения риска возможного рецидива.
В сочетании с ЭИТ назначение антиаритмических препаратов может значительно повысить частоту восстановления и поддержание спонтанной сердечной деятельности и адекватного кардиального выброса.
Считается, что применение антиаритмических препаратов ассоциируется с повышением частоты возобновления спонтанного кровообращения на догоспитальном этапе и успешных госпитализаций. Но при этом их влияние на отдаленную выживаемость, частоту развития и сохранения неврологических расстройств в отдаленный период не изучалось.
Исходя из сказанного, при экстренных ситуациях введение антиаритмических препаратов и создание центрального сосудистого доступа не могут рассматриваться как альтернативная процедура или компромисс сердечно-легочной реанимации и электрической дефибрилляции, поскольку эти два метода ассоциируются с доказанным улучшением выживания после остановки сердца.
В то же время оптимальная последовательность действий для обеспечения успешного восстановления и поддержки сердечной деятельности с сохранением жизни с применением антиаритмических препаратов не рассматривалась. Их использование во время реанимационных мероприятий, предпочтительный путь, время и кратность введения на фоне проведения ЭИТ, а также влияние на выживаемость до сих пор не изучались. Это первая публикация после 2015 года.
Применение антиаритмических препаратов во время реанимации взрослых при остановке сердца на фоне ЖТ или ФЖ.
Обзор доказательств 2018 г.
Амиодарон
Амиодарон для внутривенного (в/в) введения в Соединенных Штатах доступен в 2 формах, в основе своей имеющих различные растворители: амиодарон + полисорбат; последний обладает вазоактивной способностью и при в/в введении может вызывать гипотензию; амиодарон + каптизол не обладают вазоактивными свойствами.
Применение амиодарона на догоспитальном этапе у пациентов с ФЖ/ЖТ и асистолией, рефрактерной для ЭИТ и введения адреналина, повышало выживаемость во время реанимации и на пути транспортировки в больницу (исследование ARREST). По сравнению с лидокаином, амиодарон также был более эффективен в повышении выживаемости на догоспитальном этапе (исследование ALIVE). Однако его влияние на увеличение количества выживших на момент выписки из стационара и снижение частоты неврологических осложнений не было получено (исследования не преследовали цели изучения этих показателей).
В то же время в серии больших клинических рандомизированных контролируемых сравнительных исследований (исследование ROC-ALPS) не установлено статистически значимых различий эффективности амиодарона и лидокаина на госпитальном этапе у пациентов с рефрактерной желудочковой тахиаритмией и асистолией по влиянию на выживаемость и частоту неврологических осложнений. Препараты оказались сопоставимы по этим показателям.
При этом выживаемость госпитализированных была статистически выше среди пациентов, получавших амиодарон или лидокаин, по сравнению с плацебо. А в группах пациентов, получавших лидокаин и амиодарон, показатели не имели статистически значимого различия выживаемости, но были существенно выше по сравнению с плацебо.
Особое значение имел фактор раннего введения препарата: чем меньше промежуток от момента асистолии до введения, тем выше эффект. Это подчеркивает важность раннего выявления асистолии при аритмогенных желудочковых аритмиях на всех этапах реанимации: догоспитальном и на момент госпитализации. Правда, время введения амиодарона и его очередность по отношению к введению норадреналина не исследовались, также, как и его использование во время асистолии при госпитализации. Не было также разницы в выживаемости при использовании амиодарона в различных формах. На сегодня на рынке представлена форма амиодарон + каптизол в виде инфузионной формы (в исследовании использовали концентрат).
Лидокаин
Лидокаин для в/в применения — хорошо известный и давно применяемый антиаритмический препарат, получивший широкое распространение. Его высокая эффективность по сравнению с амиодароном, влияющая на улучшение выживаемости с хорошим неврологическим исходом, а также на повышение выживаемости при госпитализации и выписке, подтверждена в большом рандомизированном контролируемом исследовании ROC-ALPS.
Сравнительный анализ показал отсутствие разницы полученных клинических результатов между группами пациентов с резистентной формой ЖТ/ФЖ, получавших амиодарон и лидокаин. Частота спонтанного восстановления сердечного ритма при в/в введении лидокаина для лечения желудочковых аритмий была значимо выше по сравнению с плацебо-контролем. Он также существенно увеличивал выживаемость при госпитализации, а при сравнении с амиодароном разницы в показателях не установлено. Его влияние на повышение процента выживших пациентов и выписанных из больницы было сопоставимо с амиодароном и значительно выше по сравнению с плацебо-контролем. При этом статистически значимой разницы в выживаемости пациентов в группе лидокаина и амиодарона не выявлено. Но время и последовательность введения лидокаина и адреналина при асистолии, а также влияние на госпитальную выживаемость в исследовании не изучались.
Сульфат магнезии
Магний действует как сосудорасширяющее средство и является важным кофактором регуляции транспорта ионов натрия, калия и кальция через клеточные мембраны. В немногочисленных рандомизированных клинических исследованиях, в которых изучалось применение магнезии при острой асистолии у пациентов с ФЖ/ЖТ, не получено доказательств улучшения выживаемости до выписки из стационара и повышения частоты спонтанного восстановления сердечного ритма.
С учетом всего вышеизложенного приведены рекомендации 2018 г. по применению антиаритмических препаратов (амиодарон и лидокаин) при реанимации пациентов желудочковыми тахиаритмиями и развившейся асистолией.
- Амиодарон или лидокаин могут применяться при лечении ФЖ/ЖТ при отсутствии эффекта от ЭИТ (резистентная форма желудочковой тахиаритмии). Эти препараты могут быть особенно эффективны у пациентов с ранним определением асистолии и практически одновременным введением препаратов (класс IIb; уровень доказательности B–R).
- Применение магнезии — обновлено. Рутинное применение препаратов магния при лечении при остановке сердца у взрослых не рекомендовано!!! (класс III: Нет пользы; уровень доказательности C–LD).
Применение магнезии может иметь смысл и быть обоснованным у пациентов с подтвержденной формой пируэтной полиморфной ЖТ с удлиненным интервалом Q–T (класс IIb; уровень доказательности C–LD). Формулировка этой рекомендации соответствует рекомендации 2010 г.
Рекомендации по применению антиаритмических препаратов непосредственно после спонтанного восстановления сердечной деятельности
Асистолия
Рекомендация по использованию блокаторов β-адренорецепторов — обновлены.
- Недостаточно доказательств в пользу рутинного применения блокаторов β-адренорецепторов в первый час после восстановления сердечной деятельности.
Рекомендации по применению лидокаина — обновлены.
2. Недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность раннего, в течение первого часа, применения лидокаина после восстановления сердечной деятельности.
3. При отсутствии противопоказаний профилактическое введение лидокаина допустимо для предупреждения возможного рецидива ФЖ или ЖТ в некоторых ситуациях: например во время транспортировки в автомобиле скорой медицинской помощи, где лечение желудочковой аритмии может оказаться сложным (класс IIb; уровень доказательности C–LD).
Основные положения адекватного проведения сердечно-легочной реанимации при асистолии сердца аритмогенного генеза (ФЖ или желудочковой тахиаритмии с неэффективным выбросом) приведены ниже.
Последовательность мероприятий сердечно-легочной реанимации при острой остановке сердечной деятельности
Эффективная сердечно-легочная реанимация
Приступить к внешнему сдавлению грудной клетки (закрытый массаж сердца) на глубину 5 см с частотой 100–120 в минуту.
Сократить интервал между сдавлениями груди.
Избегать чрезмерной вентиляции.
Смену тех, кто выполняет массаж груди, необходимо проводить каждые 2 мин или по мере усталости.
У неинтубированных пациентов соотношение компрессии и вентиляции составляет 30:2.
Эффективность сердечно-легочной реанимации необходимо оценивать по данным капнографии и показателей диастолического артериального давления: если конечно-экспираторное парциальное давление СО2 (PetCO2) <10 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление <20 мм рт. ст., то реанимационные мероприятия, по всей вероятности, неэффективны и требуют коррекции.
ЭИТ
Двухфазная: рекомендует производитель (предварительная сила разряда энергией 120–200 Дж); в случае отсутствия эффекта разряд возможен максимально допустимый. Повторные разряды проводят с максимально возможной энергией.
Однофазная: 360 Дж.
Лекарственные препараты, применяемые при сердечно-легочной реанимации
Эпинефрин (адреналин) в/в или внутрикостное введение: 1 мг каждые 3–5 мин.
Амиодарон в/в или внутрикостное введение: болюс 300 мг; повторная доза 150 мг.
Лидокаин в/в или внутрикостное введение: первоначальная доза — в/в 1–1,5 мг/кг, доза повторного введения 0,5–0,75 мг/кг.
Эффективное поддержание доставки воздуха через воздухоносные пути
Интубация трахеи или постановка ларингеальной маски.
Обязательное проведение капнографии с установкой датчика в интубационную трубку или маску. После создания условий адекватного поступления воздуха, каждые 6 секунд производить форсированный выдох за счет сильной компрессии грудной клетки.
Признаки спонтанного восстановления кровообращения
Появление пульса и артериального давления.
Резкое и стойкое повышение конечно-экспираторного парциального давления СО2(PetCO2 ≥40 мм рт. ст.).
Появление пульсовой волны при внутриартериальном измерении.
Причины рецидива асистолии:
- гиповолемия;
- гипоксия;
- ацидоз;
- гипо-/гиперкалиемия;
- гипотермия;
- напряженный пневмоторакс;
- тампонада сердца;
- интоксикация;
- острый коронаротромбоз или тромбоэмболия легочной артерии.