Острая потеря зрения
Потеря зрения считается острой, если она развивается в срок от нескольких минут до двух дней. Она может быть одно- или двусторонней, выражаться в частичном или полном выпадении полей зрения. Пациенты с небольшими дефектами поля зрения (ограниченная отслойка сетчатки) могут жаловаться на затуманивание или нечеткость изображения.
Патофизиология
Выделяют 3 основные причины острой потери зрения:
Помутнение прозрачных структур глаза, через которые лучи света проходят на сетчатку (роговица, хрусталик, стекловидное тело)
Патология роговицы
Патология зрительного нерва или проводящих путей зрительного анализатора
Этиология
Самые распространенные причины острой потери зрения включают:
Тромбозы сетчатки (окклюзия центральной артерии сетчатки , окклюзия центральной вены сетчатки )
Ишемическую оптическую нейропатию (часто встречается у пациентов с височным артериитом )
Кровоизлияние в стекловидное тело (диабетическая ретинопатия или травма)
Травма
К тому же осознание пациентом потери зрения может быть внезапным. Например, больной с длительным снижением зрения на одном глазу (в т. ч. вследствие зрелой катаракты ) может случайно обнаружить это при закрытии парного глаза.
Наличие или отсутствие боли может помочь классифицировать потерю зрения (см. таблицу «Некоторые причины острой потери зрения» в прикрепленном к публикации файле).
Многие патологические состояния могут проявляться как полным, так и частичным выпадением поля зрения в зависимости от объема поражения (окклюзия одной из ветвей ЦАС или ЦВС, локальная отслойка сетчатки ).
Менее распространенные причины острой потери зрения включают:
Иридоциклит (чаще всего ярко выраженные болевые ощущения помогают поставить диагноз до развития полной потери зрения);
Агрессивный ретинит
Некоторые лекарственные средства и химические соединения (например, метанол, салицилаты, алкалоиды спорыньи, хинин)
Обследование
Анамнез
Анамнез заболевания должен описывать обстоятельства появления потери зрения, ее длительность, прогрессирование и локализацию (одно- или двухстороннее, частичное или полное выпадение поля зрения, локализация частичного выпадения). Важные симптомы включают в себя: плавающие помутнения (летающие «мушки»), сверкающие вспышки, ореолы вокруг источника света, нарушения цветового зрения и неровности или мозаичность (мерцательная скотома). Пациент должен быть опрошен о наличии глазной боли и ее связи с движением глаза.
При обследовании систем органов необходимо выявить экстраокулярные симптомы возможного заболевания, такие как: боли в нижней челюсти и языке при жевании, боли в области виска, боли и ригидность в проксимальных группах мышц (гигантоклеточный артериит); головные боли (глазная мигрень).
Анамнез жизни должен выявить известные факторы риска заболеваний глаз (например, использование контактных линз, тяжелая миопия, недавняя операция или повреждение глаза), факторы риска сосудистых (например, диабет , артериальная гипертензия ) и гематологических заболеваний (например, серповидно-клеточная анемия или такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема или множественная миелома , которые вызывают синдром повышения вязкости крови).
В семейном анамнезе должны быть отмечены любые случаи мигреней у членов семьи.
Объективное обследование
Измеряют все основные жизненные показатели, включая температуру.
Если рассматривается диагноз транзиторной ишемической атаки, необходимо полное неврологическое обследование. Пальпация височных областей проводится с целью определения пульсации, чувствительности или узелков по ходу височной артерии. Тем не менее, большая часть исследований фокусируется на глазных яблоках.
Офтальмологическое обследование включает:
Определение остроты зрения.
Периферические поля зрения исследуют, оценивают и сопоставляют на обоих газах.
Центральные поля зрения оценивают с помощью сетки Амслера.
Прямую и согласованную двигательную реакцию зрачков на свет оценивают с использованием перемежающегося светового теста.
Оценивают объем движений глаза.
Цветовое зрение тестируют с помощью хроматических таблиц.
Веки, склеру и конъюнктиву по возможности исследуют биомикроскопически.
Для обследования роговицы проводятся флюоресцеиновую пробу.
Влагу передней камеры исследуют на предмет наличия воспалительных клеток у пациентов с глазной болью или инфекцией.
Хрусталик исследуют на наличие катаракты с помощью прямой офтальмоскопии и/или биомикроскопии.
Измеряют внутриглазное давление.
Офтальмоскопию выполняют предпочтительно после расширения зрачка каплей симпатомиметика (например, 2,5%-ного фенилэфрина), циклоплегирующего средства (например, 1%-ного циклопентолата или 1%-ного тропикамида) или обоими средствами; практически полная дилатация наступает через 20 минут. Обследуют глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва.Если зрачковый рефлекс на свет нормальный и подозревается функциональная потеря зрения (редко), проверяют оптокинетический нистагм. Если эта методика недоступна, можно поместить зеркало перед глазами пациента и медленно перемещать его. Если пациент может видеть, глаза обычно отслеживают перемещения зеркала (необходимо принимать во внимание оптокинетический нистагм).
Тревожные симптомы
Острая потеря зрения сама по себе требует принятия экстренных мер.
Интерпретация результатов
Диагноз острой потери зрения может носить системный характер. Специфические узоры дефекта поля зрения могут помочь предположить причину.
Данные других клинических исследований также помогают предположить причину острой потери зрения :
Трудность наблюдения красного рефлекса глазного дна при офтальмоскопии предполагает помутнение прозрачных структур глаза (например, вызванное язвой роговицы , гемофтальмом или тяжелым эндофтальмитом).
Патология сетчатки, особенно тяжелые состояния, способные привести к острой потери зрения, видны при офтальмоскопии, особенно при расширенных зрачках. При отслойке сетчатки могут выявляться ее складки; при окклюзии центральной вены сетчатки видны кровоизлияния в сетчатку, а при окклюзии артерии – бледная сетчатка и симптом «вишневой косточки».
Афферентный зрачковый дефект (отсутствие прямого зрачкового рефлекса на свет, при сохранном согласованным) при нормальных результатах физикального обследования (за исключением патологий диска зрительного нерва в некоторых случаях) предполагает нарушения зрительного нерва или сетчатки (т. е. до хиазмы).
В дополнение к этому, могут помочь следующие факты:
Одностороннее поражение предполагает поражение до хиазмы.
Билатеральные, симметричные (гомонимные) дефекты полей зрения предполагают поражение после хиазмы.
Продолжающаяся глазная боль предполагает повреждение роговицы (язва или эрозия), повышение внутриглазного давления, в то время как боль при движениях глаза указывает на неврит зрительного нерва.
Боли в области виска указывают на гигантоклеточный артериит или мигрень.
Обследование
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и количество тромбоцитов определяют у всех пациентов с симптомами (например, боли в области висков, в нижней челюсти при жевании, проксимальные миалгии или оцепенения этих групп мышц) или признаками (например, болезненность или уплотнение по ходу височной артерии, бледная сетчатка или отек диска зрительного нерва), свидетельствующими о подозрении на ишемию зрительного нерва или сетчатки, для исключения гигантоклеточного артериита.
Следующие методы имеют особое значение:
Ультразвуковое исследование выполняют для визуализации сетчатки, если сетчатка не видна при расширении зрачка и непрямой офтальмоскопии, выполняемой офтальмологом.
МРТ с усилением гадолинием выполняют у пациентов с глазной болью, возникающей при движении глазных яблок, или афферентным дефектом зрачкового рефлекса, особенно при отеке диска зрительного нерва при офтальмоскопии, для диагностики рассеянного склероза .
Лечение
Проводится лечение причины расстройства. Лечение должно начинаться незамедлительно, если причина состояния излечима. Во многих случаях (например, сосудистые заболевания) лечение вряд ли спасет пораженный глаз, но может уменьшить риск поражения парного глаза или осложнений, вызванных этим же процессом (например, ишемического инсульта).
Основные положения
- Диагностика и лечение должны начинаться так быстро, как только возможно.
- Острая односторонняя потеря зрения с афферентным дефектом зрачкового рефлекса указывает на поражение глаза или зрительного нерва до хиазмы.
- Поражение зрительного нерва (особенно ишемическое) должно быть заподозрено у пациентов с острой односторонней потерей зрения или афферентным дефектом зрачкового рефлекса, а также у больных с или без аномалий зрительного нерва, но с отсутствием других поражений при офтальмоскопии.
- Язва роговицы, острый приступ закрытоугольной глаукомы, эндофтальмит или тяжелый иридоциклит должны быть исключены у пациентов с односторонней потерей зрения, глазной болью и конъюнктивальной инфекцией.