Острый стенозирующий ларинготрахеит
🔰 Классификация:
🔹 Обструкция верхних дыхательных путей (носовой полости, рта, глотки или гортани, трахеи)
➖ аллергический отек гортани, инородное тело гортани, ложный круп при ОРВИ, истинный круп при дифтерии, эпиглоттит, заглоточный, паратонзиллярный абсцессы, инфекционный мононуклеоз и др.
🔹 Обструкция нижних дыхательных путей (бронхов, бронхиол)
➖ бронхиальная астма, бронхиолит, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, опухоль и т.д.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием ОДН и характеризующаяся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.
🔰 Диагностика степени стеноза:
▪ Осиплость голоса. «Лающий» кашель.
▪ Инспираторная одышка/стридор
▪ Только при нагрузке (плач, беспокойство).
Вспомогательная мускулатура не участвует.
Стеноз I.
▪ Осиплость голоса. «Лающий» кашель.
▪ Инспираторная одышка/стридор
▪ В покое. Участие вспомогательной мускулатуры.
Незначительное втяжение над- и подключичных ямок.
Стеноз II.
▪ Осиплость голоса. «Лающий» кашель.
▪ Инспираторная одышка/стридор
▪ В покое. Участие вспомогательной мускулатуры.
Резко выраженное втяжение над- и подключичных ямок, межреберий, эпигастральной области. Акроцианоз. Возбуждение. Угнетение сознания.
Стеноз III.
▪ Осиплость голоса. «Лающий» кашель.
▪ Инспираторная одышка/стридор
▪ Безуспешные попытки вдоха, асфиксия.
Тотальный цианоз. Кома.
Стеноз IV.
Причины возникновения ОДН при острой обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста
🔹 дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
🔸 у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
🔹 у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
🔸 частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
🔹 ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
🔸 надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
🔹 небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
🔸 у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
🔹 в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
🔸 хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
🔹 тяжесть течения ОСЛТ (о. стеноз. ларинготрахеита) усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
🔸 ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
🔹 склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
🔸 высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
🔹 детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.
Ложный круп
Острый стенозирующий ларинготрахеит (J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.
Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста:
➖ в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев
➖ на втором году жизни — в 34%
➖ третьем — в 21,2%
➖ четвертом — в 18%
➖ старше 5 лет — в 11,3%.
Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.
🔰 Клинические проявления ларинготрахеита:
🔰 Неотложная помощь при ларинготрахеите:
Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.
😨 При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.
😨 При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида).
Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.
В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг.
Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.
😨 При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг.
Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.
😨 При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.
🔰 Альтернативная терапия нафазолином:
В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).
🗣 При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.
🗣 При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.
Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.
Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.
Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.
В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.
🗣 При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.
❗️ Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.
❗️ На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.
❗️ При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.