Синдром беспокойных ног

Достаточно частым и очень демонстративным клиническим проявлением аффективных расстройств в клинике меланхолии и так называемой депрессии без депрессии оказывается синдром беспокойных ног (restless legs, anxietas tibiarum) - ночная парестезия нижних конечностей, исчезающая при движении.

Впервые описанные французскими и немецкими врачами еще в XIX веке, а затем шведским неврологом К.А. Ekbom (1945), совершенно особое и трудно поддающееся классификации сенсомоторное расстройство (названное синдромом Экбома) неизменно привлекает к себе внимание клиницистов как один из нередких вариантов маскированной депрессии.

Преходящее либо более или менее постоянное «беспокойство в ногах» (преимущественно в голенях, реже в стопах) с выраженными явлениями дизестезии (аномальное, но не болезненное и очень неопределенное чувство тепла или холода, ползания мурашек или покалывания) либо даже «тоска в ногах» (своеобразные патологические ощущения в конечностях, как после продолжительной ходьбы или верховой езды) формируются при полном отсутствии каких-либо органических изменений в структуре невротической депрессии.

«Страшные представления доходят в тишине ночи пред внутренним оком страждущих до исполинских размеров, возбуждают сердцебиение, летучий жар, зуд кожи, anxietas tibiarum, так что сон отдаляется на целые часы и является лишь под утро» [Ziemssen Н., 1888].

Больные действительно испытывают «беспокойство в ногах», развивающееся на фоне относительно стойкой бессонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания («мысли всякие по ночам в голову лезут, а ноги как просятся куда-то, когда спать ложишься»).

Подобные ощущения (не то свербящие и скребущие, не то ломящие и тянущие) возникают подчас в самолете при длительном ночном полете на фоне предшествовавшей крайней усталости (особенно при невозможности удобно расположиться в заполненном пассажирском салоне) и при раннем пробуждении, связанном обычно с кошмарными сновидениями.

«На рассвете, - рассказывает одна из больных, - я всегда просыпаюсь от неописуемого возбуждения в ногах (ощущения, близкого к очень болезненной судороге, хотя мышцы остаются расслабленными), словно все напряжение, накопленное в течение дня, по ночам переходит в ноги; и это чувство настолько мучительно, что мне хочется сучить ногами, как младенцу в колыбели».

За формальными жалобами на боль (иногда судороги) в ногах скрываются на самом деле очень своеобразные и мучительные ощущения, стоящие на грани собственно боли и чувства телесного и душевного страдания («какая-то тоскующая боль то в левой, то в правой ноге или в обеих сразу, от которой места себе не находишь»).

Ноги «скучают, нервничают», «тошнота от них идет по ночам, не знаешь, куда себя деть»; ноги ломит, стягивает, дергает, крутит; они зудят, как иголочками их покалывает, подошвы как огнем горят, жжет их. Эти совершенно особые, ни с чем не сравнимые ощущения по существу не поддаются определению («как веревкой их завивает», «как воздухом их накачали», «как сыпь какая-то ночами по сосудам идет» и даже «как ребенок в ногах шевелится»). Они изматывают, доводят до отчаяния, до остервенения, до изнеможения, до полусмерти. Больные часами или всю ночь напролет ходят по комнате, разминают, растирают эти беспокойные ноги, намазывают их какими-либо разрекламированными лечебными или косметическими кремами, расчесывают их до крови, «проветривают», охлаждают их перед открытой дверью на балкон, держат их под краном с холодной водой, и только наступление утра дает им временную передышку; днем они подобных ощущений не испытывают или, точнее, не замечают. Возможна и чисто двигательная форма этого состояния, без парестезии.

Известные трудности в купировании подобных нарушений не позволяют отрицать возможность их сложного патогенеза, и в частности развития определенных трофических изменений, обусловленных варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей.

Предполагается также, что в основе первичного (идиопатического) синдрома беспокойных ног лежит некая «наследственная предрасположенность», а выявляемая у таких пациентов депрессия носит «сопутствующий» характер [Левин О.С., 2010].

Не снимаемые ни «сбалансированной диетой» с исключением из нее любых продуктов, содержащих кофеин, ни вечерними прогулками и теплой ножной ванной перед сном, ни шаблонными лекарственными (и в том числе анальгетическими) средствами, дизестезии и двигательное беспокойство исчезают все же или хотя бы заметно смягчаются в процессе тщательно подбираемой таким больным комбинированной психотропной терапии.

Критерии диагностики:

Минимальными критериями диагностики синдрома беспокойных ног, согласно последним данным международной группы экспертов являются:

• Императивные желания двигать конечностями в связи с парестезиями (дизестезиями) в них.
• Двигательное беспокойство; при этом больной осознаёт, что вынужден совершать движения, и использует различные двигательные стратегии для облегчения или избавления от неприятных ощущений.
• Усиление или появление симптомов в покое (когда больной лежит или сидит) и частичное или временное их устранение при движениях.
• Симптомы обязательно усиливаются к вечеру или ночью.

Лечение:

При симптоматическом СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания (например, при диабетической природе СБН нормализация баланса глюкозы и инсулина при применении метформина приводит к исчезновению болей в нижних конечностях) или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т. д.).

Примечательно, что недавний мета-анализ, проведенный специалистами организации Кокрейн, выявил улучшение симптомов при применении железа у пациентов с СБН любого генеза в сравнении с плацебо.

Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств. Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализация режима дня. Тёплая ножная ванна или лёгкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние.

В положении лежа и при усилении неприятных ощущений часто может помочь перенаправление или перекрытие ощущений от СБН, более сильными. Например: в положении лежа, во время ухудшения СБН, поднять ногу и положить на нее дополнительный груз (подушку), держать ногу несколько минут на весу максимально долго, что бы она устала, и усталость была вплоть до боли и невозможности держать ее поднятой. Чем дольше терпеть, тем сильнее будет эффект. После отпускания ноги, неприятные ощущения от СБН могут пропасть на какое то время, вплоть до конца ночи, не мешая заснуть.

Следует отменить лекарственные препараты, которые могут усилить проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н2-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Специфические лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна. В тяжёлых случаях приходится выбирать препарат из четырёх основных групп: бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов.