Технологическая карта: эпилептический приступ
🔰 Жалобы
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
➖ Основные жалобы:
🔻описать судороги (если не терял сознание);
🔻прикус языка;
🔻непроизвольное выделение мочи;
🔻головная боль;
🔻слабость;
🔻нарушение движений (парезы);
🔻нарушения чувствительности;
🔻нарушения зрения;
🔻нарушения речи;
🔻нарушения памяти;
🔻тошнота.
🔰 Анамнез
➖ В анамнезе должно быть отражено:
🔻когда возник припадок;
🔻характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
🔻ощущения, предшествующие судорогам;
🔻основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
🔻падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
🔻указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
🔻что провоцирует припадок;
🔻частоту припадков (возможно впервые);
🔻противосудорожные препараты, применяемые пациентом;
🔻наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
🔻Аллергологический анамнез.
🔻При повышенной температуре — эпидемиологический анамнез.
🔰 Объективно
➖ (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
🔻тяжесть состояния;
🔻уровень сознания;
🔻положение;
🔻кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
🔻температура тела;
🔻язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка;
🔻поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);
🔻контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача;
🔻нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.);
🔻чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию;
🔻речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
🔻зрачки (обычные, широкие, узкие);
🔻фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
🔻нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма;
🔻асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
🔻менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы;
🔻очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
🔻патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского);
🔻сухожильные рефлексы D=S;
🔻координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
🔻контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.
🔻Status Localis.
При наличии травм — описать травму.
ℹ️ Пример: «Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на слабость и чувство "оглушения".
Анамнез: обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих". В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200 мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь отсутствует. Т°С 36,60 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 88 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное‚ ЧСС 88. АД 150/90, привычное 130/80 максимальное не знает. Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева. Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D=S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского): нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен, язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Status Localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют. Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики И ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.