Внутрикостный доступ

🔸В практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.

🔸Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.

🔸Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации.

Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.

❗️В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.

❗Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.

🔸К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.

ℹ️ Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения.

ℹ️ Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.

ℹ️ По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.

ℹ️ Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.

Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:

▪️ при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);

▪️ при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;

▪️ при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;

▪️ при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).

В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.

Осложнения внутрикостного доступа

Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.

🔹 Ранние осложнения

▪️При обеспечении внутрикостного доступа

▫️ Перелом кости или сквозная перфорация

▫️ Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости

▪️ При проведении внутрикостной инфузии

▫️ Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости

▫️ Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата

▫️ Дискомфорт/боль

🔹 Отсроченные и поздние осложнения

▫️ Компартмент-синдром

▫️ Эмболии

▫️ Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей

▫️ Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит.

Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны.

Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.

Внутрикостный доступ

В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:

🔰 Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;

🔰 EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.

ℹ️ С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.

Рекомендованные точки пункции при использовании взрослой модификации BIG (синяя маркировка, толщина иглы — 15G)

Рекомендованная точка пункции при использовании педиатрической модификации BIG (красная маркировка, толщина иглы — 18G)

ℹ️ Перфорация кости при применении современных полуавтоматических устройств за счет высокой скорости введения иглы осуществляется практически безболезненно и не требует проведения местной анестезии места пункции.

ℹ️ Внутрикостное введение лекарственных препаратов и, особенно, проведение инфузионной терапии у пациентов, находящихся в сознании, может сопровождаться развитием дискомфорта.

💉 Для профилактики развития болевого синдрома у пациентов в сознании рекомендуют внутрикостное введение 1–2% раствора лидокаина.

💉 Лидокаин вводят в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 минут после выполнения аспирационной пробы и повторно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 минут после выполнения нагнетательной пробы.

💟 Таким образом, применение метода внутрикостного введения фармакологических препаратов оправдано при затруднении обеспечения традиционного внутривенного доступа в условиях догоспитального этапа.