Конспекты Юджина

Чрезмерная дневная сонливость

Evgeny Nedilsky·17 Oct 2022
Скриншот из сериала «Друзья»
Скриншот из сериала «Друзья»

Чрезмерная дневная сонливость (ЧДС) — это повышенное желание спать во время бодрствования. Это распространённая и важная проблема со сном, которая может приводить к серьёзным последствиям для здоровья, но её редко диагностируют и лечат. ЧДС может возникать сразу из-за нескольких причин, ведущих к недостаточному или нарушенному сну, или быть следствием апноэ во сне, нарушений циркадных ритмов, тревожных расстройств, приёма некоторых препаратов и других причин.

Это серия статей, составленных по свежему сборнику The Lancet, вышедшему 14 сентября 2022 года, в котором собраны современные знания о сне и нарушениях сна.

Не стоит путать ЧДС с гиперсомнией и другими близкими терминами. Гиперсомния — это повышенное количество часов сна, ЧДС — повышенное желание спать, когда время бодрствовать. При гиперсомнии человеку может требоваться 10 часов сна в сутки (в том числе более 9 часов ночью), чтобы выспаться, даже если все дни до этого он спал много. А при ЧДС одни люди могут спать мало и от этого чувствовать симптомы, а другие могут спать достаточно (7–8 часов ночного сна) или много и тоже чувствовать сильную дневную сонливость.

Сперва кратко расскажу про распространённость, факторы развития и ремиссии, а затем разберу тему подробнее в пяти разделах:

  • Распространённость и факторы
  • Причины
  • Последствия
  • Диагностика
  • Лечение

1. Распространённость и факторы

Распространенность ЧДС может быть разной в зависимости от способа измерения.

  • В исследованиях: 2,5–33% всего населения. Такой большой разброс вызван разными выборками и дизайном в исследованиях.
  • С помощью шкалы Эпворта (о ней расскажу ниже): 8,5%–22% населения.
  • В исследованиях с течением времени: у 15–44% человек в течение 5 лет наблюдения хотя бы иногда возникали симптомы.
  • У подростков и детей: 4–84%, причём у подростков она встречается чаще, чем у детей.

Факторы развития ЧДС (независимые предикторы): недосып, бессонница, плохое качество сна, апноэ во сне, депрессия, хроническая боль, курение, употребление кофеина. Диабет связан с персистирующей ЧДС. А ожирение — один из основных факторов риска и стойких симптомов ЧДС. Также есть связь симптомов ЧДС с эмоциональными и поведенческими проблемами, плохим психическим здоровьем, женским половым созреванием, чрезмерным количеством сна (более 9 часов за ночь).

Факторы ремиссии ЧДС (факторы ослабления или исчезновения симптомов): нормализация массы тела, гипертония, уменьшение симптомов депрессии и бессонницы, прекращение приёма препаратов, влияющих на сон.

2. Причины симптомов ЧДС

Недосып или плохое качество сна — наиболее частые причины чрезмерной дневной сонливости (ЧДС). Но, кроме них, есть множество других возможных причин. Разберём основные причины подробнее.

Недостаточное количество сна

Подавляющему большинству взрослых людей необходимо 7–8 часов регулярного ночного сна. Сильное различие в продолжительности сна между рабочими и выходными днями обычно говорит о недостаточном сне. В таких случаях в выходные дни происходит «догоняющий сон», который призван частично устранить накопившееся недосыпание.

Распространённость: как минимум 20–30% взрослых спят недостаточное количество времени.

Нарушение дыхания во сне

Обструктивное апноэ проявляется в храпе и других затруднениях дыхания во время сна. Из-за апноэ у человека могут быть ЧДС, утомляемость, нарушение внимания и ухудшение когнитивных функций в течение дня.

Распространённость: примерно у 1 из 7 взрослых. Чаще всего встречается у мужчин с повышенной массой тела. Также нередко может встречаться у детей (особенно с гипертрофией миндалин) и людей с уменьшенными верхними дыхательными путями (например, при микрогнатии).

Синдром беспокойных ног

Это расстройство провоцирует периодическое движение конечностей во время сна, из-за чего сон может стать фрагментированым и человек не будет высыпаться.

Нарушение циркадных ритмов

Нарушение времени сна — ещё одна распространённая причина. Возникает, когда внутренние биологические часы, сообщающие человеку, когда пора идти спать, не совпадают с его фактическим сном. Обычно нарушение циркадных ритмов проявляется, когда человек идёт спать и просыпается на 2 и более часа позже своих биологических часов. После такого режима человек может не хотеть спать в соответствии со своими биологическими часами, а привыкает ложиться гораздо позже. Частые причины: ночная работа или поведение, когда человек засиживается допоздна.

Неврологические расстройства

Неврологические расстройства могут влиять на мозг, провоцируя сон, бодрствование и циркадные нарушения. Примеры:

  • Болезнь Альцгеймера может приводить к нарушению циркадных (биологических) ритмов и апноэ во сне.
  • Болезнь Паркинсона приводит к нейродегенерации и часто требует препаратов, влияющих на дофамин, что тоже может приводить к изменению циркадных ритмов.
  • Депрессия может приводить к развитию симптомов ЧДС.
  • После черепно-мозговой травмы, когда повреждаются отделы мозга, ответственные за бодрствование. Распространённость: как минимум у 1 из 3 пациентов.
  • После инсульта может развиваться ЧДС и гиперсомния, в том числе и из-за поражения некоторых отделов головного мозга. При этом у людей, испытывающих проблемы со сном после инсульта, чаще наблюдаются худшие исходы.
  • При рассеянном склерозе часто встречаются апноэ во сне, синдром беспокойных ног, бессонница и другие проявления, которые провоцирует ЧДС. Распространённость: 20–25% пациентов.

Повреждения гипоталамуса, таламуса или ствола мозга из-за инфекций, опухолей и нейродегенерации также могут приводить к ЧДС.

Фоновые неневрологические заболевания: рак, заболевания почек, печени, эндокринной системы

Тяжёлые симптомы ЧДС могут быть связаны со следующими неневрологическими расстройствами: болезнью Нимана-Пика типа С, синдромом Прадера-Вилли, синдромом Смита-Магениса и миотонической дистрофией.

Эти же расстройства могут вызывать нарколепсию и гиперсомнию.

  • Рак: причиной может быть противораковая терапия, другие препараты с седативным эффектом, сопутствующие расстройства настроения, из-за которых происходит нарушение сна.
  • Хроническая болезнь почек (ХБП): например, у пациентов на диализе может сокращаться время сна, часто встречаться апноэ во сне и синдром беспокойных ног.
  • Заболевания печени.
  • Эндокринные заболевания.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): симптомы ЧДС возникают из-за обструктивного апноэ во сне или ночной гиповентиляции.
  • Хронические ревматические заболевания: иногда люди с этими заболеваниями, жалующиеся на чрезмерную утомляемость в течение дня, на самом деле испытывают симптомы ЧДС.

Психические расстройства

Чаще всего ЧДС встречается при аффективных расстройствах: большом депрессивном расстройстве (БПР), биполярном расстройстве и сезонном аффективном расстройстве (САР). Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чаще испытывают симптомы ЧДС, чаще двигаются во сне, и у них чаще встречается апноэ, чем у детей без СДВГ.

Распространённость гиперсонливости, которая может быть связана с ЧДС. Может сильно отличаться в зависимости от возраста и пола: от 9% у детей до 76% у взрослых, у женщин чаще, чем у мужчин. При биполярном расстройстве 1-го и 2-го типа: в 23%–78% случаях встречается гиперсонливость. При САР: у 67%–76% человек. Взрослые с СДВГ: у половины из них есть ЧДС.

Лекарства и другие вещества

Употребление некоторых препаратов, алкоголя, каннабиса, большого количества кофеина и иных стимуляторов может влиять на сон и приводить к ЧДС.

3. Последствия

Повышение риска ДТП у водителей. Сонливость при вождении — это причина до 1/3 всех ДТП.

Пониженная академическая и профессиональная успеваемость. У детей с ЧДС в среднем больше пропущенных занятий, ниже оценки, худшее качество жизни и чаще проблемы с поведением, чем у детей без ЧДС. У молодых врачей, работающих ночью, часто встречается ЧДС и проблемы со здоровьем.

Снижение когнитивных функций. Вместе с этим повышается риск возникновения болезни Альцгеймера, деменции и других нейродегенеративных расстройств.

Повышенный риск заболеваний. Повышается риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, психических, нейродегенеративных болезней, и в целом выше смертность.

4. Диагностика

Диагноста ЧДС может включать самоотчёт и оценку с помощью тестов.

Сперва нужно оценить:

  • когда начались симптомы ЧДС; как они изменялись со временем;
  • какие факторы могли их спровоцировать;
  • степень сонливости (например, в каких ситуациях возникают симптомы ЧДС);
  • как ЧДС влияет на нарушение повседневной деятельности;
  • продолжительность и другие характеристики дневного сна;
  • наличие приступов сна.

Далее я перечислю различные инструменты для диагностики.

Шкала сонливости Эпворта — пациенту нужно заполнить анкету с оценкой симптомов ЧДС. Чаще всего используют 3-балльную шкалу сонливости Эпворта, также используют 7-балльную Стэнфордскую шкалу сонливости, 9-балльную Каролинскую шкалу сонливости и некоторые другие.

Для более объективной оценки может требоваться нейрофизиологическая оценка ЧДС с помощью следующих тестов:

Тест множественной задержки сна (MSLT) — измеряет склонность человека засыпать в контролируемых условиях в течение дня. Это часто используемый в клинической практике тест, который считается золотым стандартом для определения ЧДС.

Тест поддержания бодрствования (MWT) — измеряет способность человека бодрствовать в течение дня. Кстати, MWT в том числе оценивает способность управлять автомобилем, когда человеку назначено лечение при гиперсонливости.

Результаты тестов MSLT и MWT не всегда могут коррелировать со шкалой Эпворта, поэтому интерпретация результатов тестов должна учитывать клинический контекст.

Полисомнография — её следует проводить до выполнения описанных ниже тестов, если есть подозрение, что сон нарушает какая-либо основная патология (особенно если есть подозрение на идиопатическую гиперсомнию).

Респираторная полиграфия или диагностика апноэ в домашних условиях — при подозрении на апноэ во сне.

Актиграфия и ведение дневника сна — при подозрении на недостаток сна или циркадные нарушения. Может быть полезна для оценки продолжительности ночного сна у людей с ЧДС. Но она может переоценивать сон ночью и недооценивать сон днём.

Задача на психомоторную бдительность (PVT) — тест, позволяющий количественно оценить инерцию сна. Он может быть полезен для диагностики, лечения и последующего наблюдения за инерцией сна у людей с идиопатической гиперсомнией.

5. Лечение

Ограничение и низкое качество сна (что встречаемся чаще всего): обычно может быть достаточно немедикаментозного и поведенческого лечения. В этом случае человека необходимо обучить гигиене сна. Затем эти действия по улучшению сна необходимо повторять столько раз, пока не выработается привычка.

Именно поэтому я сперва написал конспект «Как уснуть и выспаться? Гигиена сна». Симптомы чрезмерной дневной сонливости часто проходят после регулярного соблюдения гигиены сна.

Нарушение циркадных ритмов. Некоторые люди не могут работать по ночам и при этом не испытывать серьёзные проблемы со здоровьем, в том числе симптомы ЧДС. Если к нарушению ведёт посменная работа ночью, то необходимо рассмотреть вариант изменения графика работы или самой работы.

Если сон происходит заметно позже биологических часов, то, кроме гигиены сна, можно провести поведенческие вмешательства, которые влияют на биологические ритмы: светотерапию, принятие мелатонина.

Препараты. Необходимо перечислить все препараты, которые принимаются в данный момент, чтобы выяснить, не влияют ли некоторые из них на сон.

Апноэ и ожирение. Ожирение ведёт к риску возникновения апноэ во сне. Кроме гигиены сна, есть несколько вариантов, которые можно комбинировать:

  • снижение массы тела: может снизить апноэ или избавить от него.
  • отказ от седативных препаратов и алкоголя.
  • CPAP- или APAP-терапия. CPAP-терапия (по-русски: СИПАП) — это золотой стандарт лечения при апноэ во сне. Но важно соблюдать режим лечения, до 1/3 пациентов его не соблюдают.
  • Хирургическое вмешательство для устранения периодических факторов, вызывающих апноэ.

Нарколепсия или идиопатическая гиперсомния. В этом случае основные средства лечения — средства и препараты, стимулирующие бодрствование в течение дня, например модафинил. В некоторых странах модафинил назначают при ночной работе или апноэ. Однако следует учитывать, что такие препараты могут вызывать привыкание и иногда серьёзные побочные эффекты.

Новые препараты для лечения при ЧДС: питолизант, антагонист рецептора Н-3, солриамфетол (ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина).

Автор: Евгений Недильский (Конспекты Юджина)
Корректор: Виталий Ульянов (Филологово)

Сказать спасибо за работу: 5536 9138 3126 6560

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01018-2/fulltext (большая статья, по которой составлялся этот конспект).

598 views·51 shares
598 views