«КАК УВИДЕТЬ ТО, ЧЕМ СМОТРИШЬ»
10 слепых зон психотерапевта, из-за которых клиент может уйти без объяснений
Как невидимые процессы в контакте влияют на безопасность клиента, динамику терапии и профессиональные решения терапевта
Александра Кулемзина, кпн, PhD, психотерапевт, супервизор, автор образовательных программ, исследователь, эксперт взрослой и детской психотерапии
Авторское вступление
Уважаемые коллеги, здравствуйте!
Подниму тему из сумеречной зоны психотерапии.
«Какой невидимый вред могут причинить психотерапевты своим клиентам» или «Почему клиенты уходят без объяснений».
Я насчитала десять причин. Эти причины переформулировала в вопросы, которые терапевт может задавать сам себе.
Человек не может видеть, как он смотрит.
1. С чем или с кем в контакте психотерапевт?
— С клиентом или с его искаженным ментальным образом своей голове.
— С идеалом, образцом, стандартом, каким клиент должен стать.
— С идеалом самого себя.
— С методом, технологией.
— Со своей проекцией, переносом.
— Со своей тревогой, неуверенностью.
— Со своей манией величия, параноей, сверхценной идеей, желанием заработать, страхом отвержения и прочими своими невротическими потребностями.
— С теневым запросом со своей стороны или со стороны клиента.
В любом из этих вариантов клиент тестирует нарушение контакта. Часто не может объяснить причин дискомфорта. Если и остается, то не надолго и только потому, что это привычно.
Прошу поверить, хоть поверить и трудно, но бывает так, что проективных образов, которые навешивает терапевт два, они оба не про клиента и не монтируются между собой. То есть, когда терапевт совсем не прошел нисколько личной терапии и проецирует все свои конфликты в клиента.
Клинический пример
— «Вам сейчас стыдно или страшно?»
— «Вааще ни то, ни другое, я злюсь на тебя, гребаный эксперт за то, что ты меня не видишь и не слышишь!»
— «А, это стыд! Он часто прикрывается злостью…»
Такая… э… внеконтактная коммуникация.
Клиент становится объектом, емкостью для проекций, экраном для переносов, полем для отработки, чем угодно, но не автономным субъектом.
Нелеченый терапевт не сможет обнаружить в себе такой сдвиг восприятия. Потому, что это в сумеречной зоне психики — человек не может видеть, как он смотрит.
Так что личная терапия и качественная супервизия, включающая наблюдение и анализ сессий, должна стать базой ремесла.
Базой.
Клиент становится чем угодно, но не автономным субъектом.
2. Как терапевт презентовал свои границы?
Презентация — это сигнал НЕ НА пороге коммуникации, а ДО порога, перед ним. Чтобы собеседник смог прогнозировать характер контакта, который ему собираются предложить.
Понятно же, что мозг автоматически прогнозирует поведение партнера и принимает решения о степени безопасности этого контакта и выбор способов своей защиты?
Таким образом, в понятие «презентация границ» входит целый каскад сигналов о прозрачности, плавности, гибкости, прочности границ терапевта и о его намерениях относительно границ и личности клиента, короче, прогноз безопасности.
Клиент основывается на информации о том, как терапевт организует предварительные переговоры, договоренности о встрече, терпелив ли, последователен, ясен и т. д.
В первые минуты любой встречи сигналы приходится повторять, то есть презентировать свои границы снова и снова. Без этой фазы предконтакта, социальной фазы сессии, никакая дальнейшая работа невозможна.
Если терапевт «ныряет» в контакт, без фазы презентации своих границ, то это про резкость и непрогнозируемость передвижения его границ. В этом смысле такое отсутствие презентации — тоже презентация, отчетливый сигнал о вероятном развитии событий.
Если терапевт не управляет этим процессом, то он должен быть готов к тому, что клиент будет насторожен, недоверчив и уже готов в неопределенности к переносам.
И будет прав, потому что именно в тревожном хаосе активизируются переносы.
Тот психотерапевт, который хочет организовать терапевтический контакт, подает ясные сигналы о том, чего от него можно ожидать.
Навыки дружеской, деловой, медицинской коммуникации здесь не подходят.
Терапевтическая система отношений — особая, и тренироваться ее организовывать — это профнавык, а не житейский автоматизм.
Отсутствие презентации границ — тоже презентация.
Короткий клинический пример
Клиент впервые приходит на сессию. Терапевт, выслушав жалобу, спрашивает:
— «Расскажите о своих отношениях с матерью».
Для терапевта это может быть началом диагностики.
Для клиента — сигналом о резкости, непредсказуемости и возможном вторжении.
3. Как терапевт видит границы клиента?
Как и какими: жесткими, ригидными, прозрачными, текучими, хрупкими?
Как, вообще, клиент их проявляет, как ими управляет?
Он, вообще, о них знает?
Они, вообще, у него есть?
Что, конкретно, клиент пытается сделать с границами терапевта: продавить, прислониться и использовать как свои, истребить, не видит их вообще?
Вот примерный круг вопросов. Если не получить на них ответы, то контакт не возможен.
Отношения не возможны.
Терапия не возможна.
Многие симптомы клиента, сложности в психике и в жизни связаны с границами. С тем, как клиент распоряжается своими границами и что пытается сделать с чужими.
Речь идет не только о социальных границах — время, деньги, территория «мое/не мое», — но и о границах психологического пространства: чувства, потребности, ценности, мнения «Я/не Я», границы идентичности, границы self.
В круг первоочередных задач терапевта входит это понимание, навык диагностики границ клиента.
Если терапевт не мыслит такими категориями, то он не сможет помочь клиенту почти ни в каком запросе.
Или войдет с ним в слияние, а там что, совместная психика одна на двоих?…
Если не получить ответы на вопросы о границах, контакт невозможен. Отношения невозможны. Терапия невозможна.
Короткий клинический пример
Клиент постоянно продлевает сессию, пишет между встречами, просит принять решение за него.
Это не только вопрос соблюдения расписания.
Важно увидеть:
- чувствует ли клиент собственные границы;
- способен ли выдерживать отдельность;
- пытается ли использовать границы терапевта как свои;
- какой ответ терапевта будет терапевтичным, а какой повторит патологические отношения.
4. Как терапевт управляет дистанцией и скоростью?
Дистанцией и скоростью чего?
Своих границ.
Можно же не просто внезапно встать или резко сменить тему, что является примером резкого движения — слишком быстрой скоростью и внезапно изменившейся дистанцией.
Можно задать вопрос, который не по теме того, что сейчас на границе контакта.
Можно выдать интервенцию, которая слишком быстро заставляет клиента слишком сильно и резко чувствовать то, на что он не готов.
Можно слишком резко сообщить о своей непохожести на клиента, из разряда:
«А я думаю иначе!»
Или:
«Ну ладно, вернемся к моему вопросу!»
Просто взяли и переставили клиента по центру, будто он предмет, который откатился в сторону.
Вот такое «не плавно», оно опасно для терапии.
Мозг клиента не способен в таких контрастах прогнозировать свою безопасность и управлять ею.
Клиент уйдет.
Дистанция между границами клиента и терапевта — это союзник терапевта, это важный Актор терапии, такая «полевая медсестра», которая много полезного сделает, если ею аккуратно управлять.
Где поближе, где подальше, но всегда плавно.
Всегда.
Пример плавного изменения дистанции
«Мне захотелось высказать свою идею, которая не похожа на вашу. Вы не против?»
И дождаться ответа.
Вот это вариант плавного отодвигания.
«То, что вызывает у вас смех, у меня, скорее, печаль. Вам интересно почему?»
Таким образом, плавность — всегда, а дистанция — разная, по ситуации.
Плавность — всегда. Дистанция — разная, по ситуации.
5. Как терапевт обращается со своими границами, как меняет их свойства?
Сейчас описаны более десяти свойств границ, которыми может и должен управлять терапевт.
Вот некоторые из них:
Прозрачность, гибкость, яркость, прочность, стабильность.
К одним клиентам для терапевтического прогресса терапевту нужно подходить прозрачными и гибкими границами, к другим — яркими или прочными.
Это зависит от клиники клиента, его уровня организации личности, его радикала или акцентуации, его симптомов, запроса, наконец.
Я не думаю, что тревожному клиенту нужны прочные и яркие границы терапевта. Он обопрется, конечно, привычным образом, но терапии не получится.
Получится повтор невротических отношений.
Нужны, наверное, гибкие, далекие, прозрачные.
- Чтобы терапевт был хорошо виден и объясняем, но не достижим.
- Чтобы у клиента появилась возможность свои границы как-то тестировать, располагать.
- Чтобы пространства хватило и для обсуждения его тревоги, и для тренировки жить в своих границах, а не пользоваться чужими.
Тут выясняется, что житейские автоматизмы из разряда «подставить свои границы для снижения тревоги клиента» оказываются контрпродуктивными, антитерапевтичными.
И что обучаться управлению своими границами терапевту нужно специальным способом.
Как обучаются лексическому разнообразию, падежным окончаниям, четкой артикуляции и другим soft skills.
Подставить свои границы для снижения тревоги клиента — не всегда помощь. Иногда это повтор невротических отношений.
Короткий клинический пример
Тревожный клиент ищет подтверждений, что терапевт всегда будет рядом, быстро ответит и возьмет на себя часть решений.
Если терапевт автоматически дает все больше опоры, тревога может временно снизиться.
Но клиент снова учится жить за счет чужих границ, а не чувствовать собственные.
6. Как терапевт внимателен к границам клиента?
Тут я ввожу понятие «фронтир».
Это психологическая конструкция, включающая две границы — терапевта и клиента — и пространство между ними.
Немного выше, в вопросе «Как и какими терапевт видит границы клиента», речь шла о пассивном акте анализа.
«Вот они такие», — обнаруживал терапевт.
Это информация для размышления.
А вопрос: «Как терапевт внимателен к границам клиента?» — предполагает ответ: как он организует коммуникацию и какие сигналы подает о том, как именно он готов с чужими границами обращаться.
Поэтому без фронтира тут никак.
Наличие фронтира предполагает, что терапевт способен отодвинуться или придвинуться ровно настолько, чтобы клиент почувствовал, ощутил и опознал свои границы.
Потому что границы, расположенные слишком близко или слишком далеко, то есть нетерапевтично, произвольно расположенные границы терапевта, не дадут клиенту такого опыта — ощутить себя во встрече с НЕ собой.
Потому что без другого, который рядом, но «не я», распознать себя невозможно.
Если терапевт не анализирует отношения через фронтир и, тем более, не управляет им, то внимание к границам клиента будет ограничиваться, в лучшем случае, их описанием.
А этого мало.
Терапия начинается тогда, когда терапевт внимателен к границам клиента ДЛЯ того, чтобы организовать фронтир, который является несущей конструкцией всей терапии.
Фронтир — это две границы и пространство между ними.
Без другого, который рядом, но «не я», распознать себя невозможно.
7. Что именно клиент выносит на границу контакта?
Простое правило терапии гласит: не работать с тем, о чем не просит клиент.
Даже в психотерапии, и особенно в ней, интимность и приватность — важнейшие правила безопасности.
Терапевт не заходит ЗА границы клиента в его приватное пространство.
Работа происходит с тем материалом, который клиент выкладывает между клиентом и терапевтом, на границу контакта, во фронтир.
Понять, что именно клиент вынес на эту границу контакта, что является содержанием фронтира, — это да, этому научиться надо.
Ведь из этого материала формируется запрос.
Хотя я видела сессии, где залезали в психологическое пространство клиента по самые гланды, не замечая ни его границ, ни его феноменов на границе контакта, а просто интересуясь, как там у него в личной жизни, как с мамой, эрекцией, короче, вскрывали по полной.
Типа: «Ты же к психологу пришел».
Но, знаете, это не так, чтобы жизненно важно.
Брак, конечно, унизительно, но разовый вред, не к летальному исходу.
Есть сюжеты более скрытые, с долгоиграющим вредом.
Чем более разрушен клиент, тем больше он разговаривает с терапевтом не столько левым полушарием — текстом, речью, сколько правым полушарием, где свернуты в довербальном рулончике все его травмы.
И они иначе не сообщают о себе, как через отреагирование или проективную идентификацию.
Получается, что на границу контакта клиент может приносить нарратив, историю, речь своим левым полушарием, а может приносить состояние и поведение, о котором ничего не говорит, поскольку состояние текста не имеет, а имеет боль, своим правым полушарием.
Терапевту приходится слышать обе истории.
И обе обрабатывать.
Клинический пример
Клиент с шизоидным ядром выходит на демонстрационную сессию онлайн в бесплатном рекламном стриме.
Цель вебинара — показать, как работают с шизоидной структурой.
Как любой клиент с сильной акцентуацией, он создает сильное поле проективной идентификации, в которую втягивается терапевт.
И вместо того, чтобы НЕ втянуться и сконфигурировать свои границы терапевтично, но не привычно для клиента, терапевт оставляет их привычными, но не терапевтичными.
А именно, начинает давать советы и пичкать хрупкое эго клиента интроектами.
В переводе на язык границ: свои предлагает как прочные для эксплуатации клиенту, а его границы разрушает своими интроектами.
Клиент получил повтор отношений с властной матерью потому, что терапевт не отследил поле проективной идентификации.
Как вариант, с шизоидом надо границы терапевта выставлять далекими, стабильными, но прозрачными, а клиент провоцирует на прочные, яркие, близкие и резкие.
Такая ситуация является стратегическим тупиком, потому что с каждым соучастием в поле отреагирования терапевт усиливает невроз клиента, а его границы все больше фиксирует в патологическом пролете.
Следовательно, с каждой сессией проективная идентификация будет становиться сильнее, и с ней все сложнее будет совладать.
Нет такого органа — «профессиональная интуиция».
Если терапевт доверяет своим житейским рефлексам, то он будет подстраиваться к предлагаемому полю коммуникации, чтобы рефлекторно сохранить отношения с клиентом.
Но эти отношения вне терапевтического процесса.
Профессиональные навыки — прочитать структуру личности клиента, следовательно, поле проективной идентификации, И НЕ подстроиться под них, а организовать терапевтическую систему с правильным фронтиром.
Этому учатся.
Это не дается само.
Терапевту приходится слышать две истории: ту, которую клиент рассказывает, и ту, которую приносит своим состоянием и поведением.
Нет такого органа — «профессиональная интуиция».
8. Откуда жалоба — из структуры характера или травмы? Как терапевт форматировал запрос?
Ловушка.
Травма — это локальная рана, расщепление, шрам.
Как бы сисадмин сказал: «Требует перезагрузки».
Это, все-таки, один уровень вмешательства, не самый глубокий, не самый длительный, не самый обширный.
Жалоба из радикала характера, из личностного расстройства — это «перепрошивка» в терапии, возврат к заводским настройкам и их коррекция.
Уж извините за жаргон.
Так что тут, на самом старте, приходится выходить на запрос и понимать, что такое «запрос в психотерапии», чем он отличается от запроса в консультировании, как его обсуждать и чем он отличается от теневого контракта, жалобы клиента и версий — интерпретаций — терапевта.
Ловушка в том, что иногда просто вынуть симптом из психики — это вынуть из нее несущий болт.
Она может рассыпаться на составные части и тем самым переехать из кабинета психотерапевта в больничку.
Или, в лучшем случае, к другому психотерапевту, который не путает три разных близлежащих феномена:
жалобу клиента, свою интерпретацию и запрос.
Клинический пример
Например, клиент жалуется на отсутствие смыслов и испытывает в связи с этим диссоциативные состояния.
Экзистенциальный психолог работал с ним на нахождение смыслов — уровень симптома.
КПТ-терапевт — на иррациональные убеждения, уровень травмы.
Теперь этот клиент все про себя знает, но не управляет приступами.
Сейчас понятно, что клиент был парентифицирован и его психика расщепилась типичным для парентифицированного ребенка образом.
Это уровень личностной организации.
Отсутствие смыслов — не просто типичный симптом для парентифицированной психики, но еще и необходимый конструкт во вторичном слиянии.
На уровне структуры личности и типологии характера симптом обретает не столько причину, сколько значение.
Поэтому и запрос принципиально носит системный, а не причинно-следственный характер.
Иногда просто вынуть симптом из психики — это вынуть из нее несущий болт.
На уровне структуры личности симптом обретает не столько причину, сколько значение.
9. Из какой гипотезы терапевт задавал вопросы и вел сессию?
Это про интервенции.
Терапевт имеет единственный рабочий инструмент — это интервенция.
Вопрос, поднятая бровь, молчание, взгляд в сторону — все интервенция.
Если у терапевта идея, он ее проверяет и задает вопросы, то нужно ознакомить клиента с гипотезой, сделать в этом месте границу немножечко прозрачной.
А то может стать похоже на допрос.
Сколько я видела таких сессий, в которых клиент не понимает смысла и цели вопросов.
Психологу будто бы понятно то место, из которого они вытекают в коммуникацию, но клиент не видит этого места — гипотезы, цели, смысла вопросов.
И тогда он уйдет.
И будет прав.
Потому что, даже если это аналитический этап сессии, он все равно должен работать на клиента.
Все должно работать на клиента.
Клиент никогда — вы слышите? Никогда! — не должен чувствовать себя объектом.
Вопрос, поднятая бровь, молчание, взгляд в сторону — все интервенция.
Клиент никогда не должен чувствовать себя объектом.
Короткий клинический пример
Вместо серии непонятных вопросов:
— «Как часто это происходит?»
— «А что тогда делала мама?»
— «А сколько вам было лет?»
— «А что вы чувствовали?»
Терапевт может сделать свою логику прозрачнее:
— «У меня появилась гипотеза, что нынешняя ситуация может быть связана с тем, как вам приходилось справляться в детстве. Я хочу задать несколько вопросов, чтобы проверить эту идею. Вы не против?»
10. Это дуэт или соло?
Фронтир — важная, но не единственная структура терапевтической системы.
Терапевтическая система — особый тип отношений, который не имеет аналогов в обыденной жизни.
Каждую сессию мастерят двое.
Это всегда импровизация.
Это всегда дуэт.
Стратегические рычаги находятся у терапевта, тактические обсуждаются, оперативные во власти клиента.
Это партнерство, которое в обсуждении отношений здесь и сейчас иногда продвигает терапию больше, чем концентрация на принесенной теме.
Единственное, что должен гарантировать терапевт, — это полное прохождение каждой сессией своего цикла контакта.
Чтобы клиент ушел «накормленный».
Взяли тему — взяли высоту.
Шляпа Маленького Принца вам в помощь.
Если нет совместного танца, если терапевт разрешает клиенту рулить, а сам: «Я пойду за вами», клиент теряет партнера, терапия теряет энергию и смысл.
Клиент уходит.
Если терапевт взял всю активность в свои экспертные руки, а клиент только исполнитель, то энергии в сессиях тоже нет.
Ну, то есть она есть, но не здоровая, нарциссическая.
Из разряда:
«Я тебя вылечу любой ценой!»
Тогда отношения переходят в сферу теневого контракта.
Каждую сессию мастерят двое. Это всегда импровизация. Это всегда дуэт.
Стратегические рычаги находятся у терапевта, тактические обсуждаются, оперативные — во власти клиента.
Итоги
Я коротко описала десять точек внимательности, через которые психотерапевт может анализировать то, чем смотрит, — реальное состояние клиента в том контакте, который организует терапевт.
Это часть так называемого таргетного анализа сессии.
Описанные десять позиций — не место для интуиции или автоматизмов.
Такие профессиональные навыки необходимо ставить, как пианисты ставят кисть руки на легато или стаккато.
Собирать обратную связь и задавать клиенту вопросы про контакт бывает неуместно.
Хотя бы потому, что далеко не каждый клиент настолько рефлексивен, что может проанализировать свои реакции и дать ответы.
Это работа терапевта: понимать, что он делает с терапевтическим контактом.
Если, прочитав эту статью, специалист получает три-четыре неутешительных ответа из десяти, то это повод не только задуматься о плане повышения компетентности, но и о личной терапии.
Потому что именно эти десять позиций должны отрабатываться в личной терапии в первую очередь.
Я видела, как организуют терапевтический контакт специалисты с выраженными личностными расстройствами или коморбидностью.
Никто из них не держит фронтир, не может его держать в силу своих психических дефицитов.
Большинство из них не могут видеть одновременно две границы, свою и клиента.
Такая простая вещь, как управлять своей границей и не прикасаться к чужой, оказывается им недоступна.
Управлять своими границами во благо созидания психики клиента и не разрушаться самому — кажется им абсурдом или лишней работой.
Не использовать клиента для компенсации своих дефицитов кажется им ненужной тратой энергии и находится вне списка профессиональных компетенций.
Они комментируют свои пробелы так:
«Просто поговорить с клиентом тоже важно».
Мой ответ:
«Да, но это работа компаньона, доулы, подруги, а не психотерапевта».
Пример из последних
Клиент возражает терапевту, пытается прояснить, уточнить свою позицию, терапевт пугается, обижается и записывает его в «пограничники».
Клиент в конфликте лояльности в такой момент:
присоединиться к мнению терапевта означает для него потерять свои границы;
настаивать — означает пугать терапевта еще больше.
Хорошего решения нет, потому что клиенту предложен «одноногий» фронтир, где возможна только одна граница — терапевта или клиента.
Терапевт не научился считать до двух, он всегда живет в таком мире.
Но ему не подучиться, а подлечиться надо.
Сейчас психотерапия входит в свою четвертую волну, в которой таргетные навыки становятся базовыми.
Самая важная фраза этой статьи
Не обращать внимания на границы клиента и на свои, не управлять ими — стратегическая ловушка в терапии.
Терапия никогда не пойдет и не произойдет, если игнорировать феномен границ и не управлять им.
5-6 сентября Старт программы
Таргетный подход: профессиональные навыки психотерапевта
Для тех, кто хочет не просто проводить сессии, а управлять процессом психотерапии
Эта программа создана для практикующих психологов и психотерапевтов, которые сталкиваются со сложными случаями, ощущают профессиональные тупики и хотят научиться управлять терапией как процессом, а не только применять техники.
Узнайте подробнее о программе по ссылке vk.ru/@family_therapy_nsk-targetny-podhod
Задайте вопрос куратору программы - Олеся Терещук
Регистрация на курс - https://b24-6zbvp3.bitrix24.site/crm_form_rp8vc/