Составляем учебный план: патологическая анатомия

Эту большую статью я решил посвятить сложной и практически значимой теме: составлению учебного плана (куррикулума). Этому вопросу можно посвятить цикл отдельных статей и всё равно не дойти до самой сути, так и оставшись с общими рекомендациями, которые один чёрт знает как применить на практике.

В интернете полно материалов об организации эффективного обучения и в том числе о том, как составлять учебный план. У всех этих материалов есть одна и та же проблема: в них вам рассказывают, как учиться вообще и как в принципе составлять куррикулум. Вам скорее дадут совет, какую выбрать тетрадку и какое количество маркеров выбрать, чем покажут на конкретном примере, как составить учебный план.

Именно эту дыру я и попробую залатать. В этой статье я покажу, как составлять учебный план, на что обращать внимание и к какому результату надо стремиться. Показывать я всё это буду на примере патологической анатомии — раздела клинической медицины, который занимается морфологическими субстратами заболеваний (то есть всем тем, что можно потрогать руками и увидеть собственными глазами).

Почему именно патологическая анатомия?

В качестве примера я выбрал именно патологическую анатомию, потому что значительная доля моих подписчиков — это молодые патологи и студенты-медики. В рамках проекта Simple Pathology я пытался помочь им разобраться в дебрях патологии и, судя по отзывам, достиг на этом пути неплохих результатов.

В рамках этого проекта я с нуля написал руководство для ординаторов первого года (ординаторы — это только что выпустившиеся из университета молодые врачи, которые пришли получать узкую специальность). Хотя оно охватывает почти все аспекты патологоанатомической практики, оно малопригодно для самостоятельной подготовки. Там нет чётких инструкций, что и в каком порядке читать, но скорее дан список рекомендуемой литературы. Как это ни парадоксально, тот гайд больше подойдёт для людей, имеющих определённый профессиональный кругозор, чем для абсолютных новичков. Тех же, кто склонен к накопительству, он спровоцирует приобрести ещё больше книг, которые никто так никогда и не прочтёт.

Если вы заинтересованы в патологической анатомии, я настоятельно рекомендую вам ознакомиться с тем гайдом, а потом уже вернуться сюда. Все остальные могут спокойно читать дальше: многого вы не упустите.

Введение: цели и задачи обучения

Прежде чем мы начнём составлять учебный план, надо определиться, каких учебных целей мы хотим достичь. Целеполагание — отдельный раздел менеджмента, в который мы не можем особенно глубоко погружаться (подробнее о постановке учебных целей вы сможете прочитать в моей книге). Упростим задачу следующим образом: определим, для какой аудитории мы составляем учебный план, и специалистов какого уровня мы хотим получить на выходе.

Уже здесь возникают первые сложности, поскольку патологическая анатомия — профессия неоднородная и неформально включает следующих специалистов:

• прозекторы (те, кто проводит вскрытия);
• «операционники» (те, кто занимается исследованием операционного материала);
• биопсисты (занимаются биопсиями — мелкими прижизненно взятыми фрагментами тканей);
• онкопатологи (занимаются опухолями и опухолеподобными заболеваниями);
• «иммуногистохимики» (разбираются в иммуногистохимической диагностике, которая играет большую роль в современной патологии);
• молекулярные патологи (особая каста, разбирающаяся в молекулярной генетике и медико-генетических исследованиях в патологии);
• диджитал патологи (машинное обучение и deep learning в патологии, разработка клинического софта, телепатология и т.д.).

И это не говоря уже о том, что существуют специалисты по одному органу или даже по одной патологии.

Отмечу: нет ни одного официального документа, где были бы зафиксированы эти специальности. Указанные различия очень условные и существуют лишь внутри профессионального сообщества. Я указал их для того, чтобы показать всё необъятное многообразие современной патологии (это, кстати, к вопросу о том, чем на самом деле занимается патологоанатом).

Допустим, что мы не в курсе всего этого разнообразия. Мы знаем лишь, что существует патологическая анатомия, и наша цель — стать патологоанатомами-универсалами. Вот исходя из этого давайте и составим наш куррикулум. Мы ещё не догадываемся, насколько он будет громоздким, сколько в нём будет звеньев и т.д., но одно мы знаем точно: раз мы хотим быть универсалами, то для нас нет и не может быть «лишней информации».

Несколько слов о «базе»

В разговорах об образовании и компетентности молодых специалистов очень часто всплывает обсуждение так называемой «базы». Считается, что это некий набор наиболее общих и универсальных знаний, с которыми новичок может без лишних проблем к освоению более сложных областей. На деле же получается, что каждый понимает эту «базу» по-своему:

• Для кого-то это старая немецкая и советская школа патологии, выстроенная вокруг понятия дистрофии, воспаления и аутопсийной практики.
• Для кого-то это англосаксонская традиция, опирающаяся на хирургическую патологию, то есть на работу с операционным и биопсийным материалом.
• Наконец, сейчас всё выше поднимает голову новая, молекулярно-генетическая традиция, отбрасывающая морфологию (то есть строение, структурные характеристики) патологических процессов как нечто крайне ненадёжное и ставящая во главу угла изменения генома, протеома, метаболома, липидома и другие подобные молекулярные повреждения.

С точки зрения современной патологии насильственное приобщение студентов и ординаторов к одной из этой парадигме — гиблое дело: на выходе мы получаем что-то странное, нахватавшееся поверхностных знаний, совершенно однобокое и негибкое — словом, ни богу свечка ни чёрту кочерга. Более того, понаблюдайте, в каких контекстах чаще всего звучат призывы «изучать/повторять базу». Обычно это надменно говорят молодому специалисту, чтобы он не лез своим свиным рылом в Высокую Науку: мол, мал ещё, молоко на губах не обсохло, иди-ка куличики полепи, а мы тут пока займёмся серьёзным делом (я не имею в виду случаи, когда молодой специалист, не имея специальных знаний, из-за некой спесивости может наломать дров). Другой контекст — когда учиться не особо-то и хочется, но чтобы произвести впечатление умного человека, нужно хоть что-то знать, поэтому берутся за что-то примитивное, с чем может разобраться даже обезьяна, называя это «базой».

Я же предлагаю вам совершенно другой подход: прекратите делить информацию на «базу» и «дебри», потому что так вы оказываете себе медвежью услугу. Порой «базовые знания» ничуть не проще «дебрей», тогда как в чём-то высокоспецифическом разобраться намного проще, чем в каких-нибудь общих вещах. Если вы действительно хотите чему-то научиться, то для вас важна любая информация. Приучайте себя нырять в научные глубины с младенчества, и тогда из вас получится хороший специалист.

Шаг №1: выбор ресурса

Допустим, что о патологии мы совсем ничего, то есть начинаем мы с чистого листа. Также мы горим желанием создать учебный план с нуля, а не адаптировать уже готовый куррикулум с нуля.

За основу учебного плана мы возьмём структуру какого-либо фундаментального, всеобъемлющего руководства. Это может быть как книга, так и онлайн-ресурс. Что интересно, какое бы руководство мы ни взяли, в конце концов мы получим примерно одинаковые куррикулумы. Главное — выбрать действительно масштабный ресурс.

Вводим в гугле запрос «pathology» и уже на первой странице находим сайт PathologyOutlines. Для тех, кто не в курсе: это самая большая онлайн-энциклопедия патологии, и ею активно пользуются во всём мире. Заходим на сайт, листаем чуть ниже и видим раздел Textbook Chapters:

Всего здесь 59 глав. Впечатляет, не правда ли?

Шаг №2: фильтрация глав

Любой, кто увлекается патологией, знает, что патологоанатом на постсоветском пространстве и патолог на Западе — это две разные вещи. Патолог — понятие более широкое, и помимо морфологических, гистохимических и молекулярно-генетических исследований включает токсикологию, микробиологию, иммунологию, судебную медицину, трансфузиологию и клиническую лабораторную диагностику (кровь, моча, цитология и т.д.). Иначе говоря, патолог — это специалист, занимающийся всем спектром лабораторной диагностики.

В странах постсоветского пространства «морфологическая функция» патологоанатома заключена в самом названии этой специальности. Всем остальным — токсикологией, судебкой, трансфузиологией и т.д. — занимаются специалисты соответствующего профиля. Это значит, что мы не будем перегружать учебный план дисциплинами, не связанными с патанатомией напрямую.

Возвращаемся к списку глав и смело вычёркиваем соответствующие темы (но учитываем, что рано или поздно они нам могут пригодиться):

Таким образом, вы вычеркнули 5 разделов. Обратите внимание: рядом с судебкой (forensics) и микробиологией я поставил восклицательный знак. Почему? Потому что иногда на вскрытиях патологоанатом сталкивается со случаями насильственной смерти, а поскольку он не имеет права с ними работать, он должен уметь их определять. Что касается микробиологии, то здесь нас больше волнуют различные грибы и простейшие, поскольку у них есть характерные морфологические признаки, по которым можно поставить точный диагноз.

Шаг №3: анализ глав

Все главы можно поделить на две группы:

• посвящённые патологии конкретного органа или систем органов;
• общего содержания: аутопсия (вскрытия), гистохимия и ИГХ, молекулярные маркёры, digital pathology, управление лабораторией, стадирование.

Почему бы просто не пройтись по этим главам в алфавитном порядке? Проблема в том, что тогда не сложится целостная картина науки. Как ни крути, если мы изучаем патологию, мы не сможем обойти стороной вопросы общей патологии. Но что именно в неё входит?

Анализ типовой главы

Давайте посмотрим содержание одной из глав. Для примера возьмём печень и желчевыводящие протоки, поскольку в них встречается наибольшее разнообразие патологий.

Открываем соответствующую главу и видим следующие разделы:

• Общая информация: анатомия, гистология и т.д.
• Пороки развития и врождённые аномалии.
• Метаболические заболевания.
• Гепатиты, в т.ч. лекарственные (т.е. воспаление).
• Сосудистые заболевания печени.
• Поражения печени при системных болезнях и процессах, в т.ч. при беременности.
• Трансплантация печени.
• Очень много разделов, посвящённых новообразованиям печени.

Если мы пройдёмся по всем главам, мы увидим примерно похожую структуру. В отношении каждого органа нужно иметь представление о следующих аспектах:

• Анатомия и гистология, важнейшие вехи внутриутробного развития.
• Физиология, понимание нормальных биохимических процессов.
• Воспаление, его исходы и механизмы восстановления тканей.
• Гемодинамические нарушения (кровоизлияния, тромбозы, эмболии и т.д.).
• Механизмы аутоиммунной агрессии, иммунология, изменения в трансплантированном органе.
• Механизмы возникновения и развития опухолей.

Анатомию, гистологию и эмбриологию можно разбирать как отдельно, так и прицельно для каждого органа — это уж кто как любит. На мой взгляд, гистологию лучше вспомнить заранее одним скопом, а потом всякий раз, когда мы будем приступать к новой локализации, ещё раз вспоминать всё необходимое из нормы.

Физиология и биохимия идут рука об руку. Их нужно знать для того, чтобы понимать механизмы большинства неопухолевых заболеваний, будь то интерстициальные болезни лёгких, ишемическая болезнь сердца или дисфункциональное маточное кровотечение. Как и морфологию, физиологию лучше вспоминать для каждого органа, а не отдельно.

Воспаление и сопровождающие его разрушение (некроз, апоптоз) и восстановление тканей (регенерация, репарация), равно как и изменения циркуляции (гемодинамические расстройства) — это четыре классические темы общей патологии. Их нужно рассматривать отдельно.

Разобравшись в механизмах воспаления, стоит сразу же приступить к иммунологии и принципам аутоиммунной агрессии. Понимаю, это очень сложный раздел, но лучше наконец взять себя в руки и разобраться в нём, чем всякий раз откладывать и ненавидеть себя за это. Помните: у вас будет время на полноценную учёбу только в студенчестве и ординатуре. Потом вам будет не до книжек.

Таким образом, черновой план нашей предварительной подготовки выглядит следующим образом:

• Гистология. Анатомия, эмбриология, физиология перед каждым органом, когда до них дойдём.
• Воспаление. Некроз и апоптоз. Гемодинамические расстройства. Регенерация тканей.
• Иммунология. Аутоиммунные реакции. Основы трансплантологии.
• Основы онкологии.

Основы онкологии

Онкология — наука довольно сложная, чтобы мы могли её проходить попутно, как бы невзначай. Конечно, мы можем довольствоваться сугубо морфологической картиной, чтобы впоследствии развлекаться в угадайку у микроскопа, но это не медицинская практика, а чёрт знает что.

Допустим, мы не знаем об онкологии ничего. Вернёмся к рассмотреной выше главе про патологию печени. В перечне разделов мы видим следующие элементы:

• Доброкачественные новообразования и опухолеподобные процессы.
• Дисплазия.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (т.е. рак печени).
• Другие злокачественные новообразования, включая эмбрионального происхождения и метастазы.
• Специфические окраски.

Подобное разнообразие прямым текстом намекает, что в опухолевом процессе существует определённая эволюция, определённая последовательность событий, где у каждого этапа есть свои морфологические и молекулярно-генетические характеристики. Наша задача как специалистов — быть в курсе этой эволюции и всегда держать её в голове.

Хотя разбор опухолей конкретных органов и помогает лучше понять механику опухолевого роста, этого недостаточно для системного, фундаментального взгляда на вещи. Кто знает, может быть нам принесут кусок опухоли без единого указания на локализацию, и нам придётся вертеться, как уж на сковородке, активно эксплуатируя наши общие и специальные знания.

Чтобы найти список тем по онкологии, введём в гугле запрос «oncology book online». Одна из первых ссылок — это Oxford Textbook of Oncology. Переходим по этой ссылке и видим, что книга состоит из шести разделов:

• Ключевые признаки рака (hallmarks of cancer).
• Этиология и эпидемиология рака.
• Принципы онкологии.
• Популяционное (общественное) здорове.
• Поддержка онкологических больных.
• Главы по отдельным локализациям.

Последний раздел — это уже частная онкология, которую мы будет рассматривать отдельно для каждой локализации.

Полный список тем по общей онкологии будет выглядеть следующим образом:

Мой вам совет: изучайте эти темы так, как будто вы не патолог, а онколог. Ни в коем случае не игнорируйте вопросы терапии, реабилитации и качества жизни пациентов, потому что у нас и так полно патологоанатомов, которые знать не знают, что происходит с больными, а потому они не чувствуют должной ответственности за свои диагнозы. Помните: хотя патологоанатом непосредственно не лечит пациента, он всё же является важным игроком в лечебно-диагностическом процессе. Вы же хотите быть грамотным специалистом, а не неучью, что калечит жизни людей и становится посмешищем для коллег, не так ли?

Предварительная подготовка к общей онкологии

Вы наверняка заметили, что в этом списке много тем, прямо связанных с биохимией, биологией клетки и молекулярной генетикой. Мы также выяснили, что эти разделы необходимы для хорошего понимания патологии отдельных органов и систем. Это значит, что в рамках предварительной подготовки мы должны уделить особое внимание этим разделам, чтобы приобрести в них крепкие знания.

Всё лечение и все популяционные исследования в онкологии основаны на принципах математической статистики. Следовательно, мы должны добавить эту дисциплину в наш учебный план.

По хардкору: иммунология

Одна из множества бед медвузов — слабая подготовка студентов по иммунологии, если таковая вообще проводится. Это поистине парадоксальная нелепость, поскольку иммунология — ключ ко всем воспалительным реакциям, к аутоиммунным процессам и к онкологическим заболеваниям, не говоря уже о том, что детальное знание иммунологии очень помогает разбираться в гематопатологии.

Поскольку мы хотим быть патологами-универсалами, то мы отнесёмся к иммунологической подготовке со всей серьёзностью. Но есть одна проблема: если вы хотя бы раз держали в руках фундаментальный учебник по иммунологии, то вы наверняка знаете, какой это тёмный лес для неподготовленного человека. Поэтому, чтобы не сойти с ума, мы будем искать не просто учебник, а базовый учебник, где будет минимум самой что ни на есть essential информации.

Вводим в гугле запрос «basic immunology» и переходим на страницу одноимённой книги от издательства Elsevier. Здесь же находим оглавление, где представлено 12 тем:

1. Введение в иммунную систему (номенклатура, общие свойства, компоненты).
2. Врождённый иммунный ответ (ранняя защита против инфекции).
3. Захват антигена и его презентация лимфоцитам (»что видит лимфоцит»).
4. Распознавание антигена. Адаптивный иммунный ответ (структура антигенных рецепторов лимфоцитов, развитие иммунного репертуара).
5. Т-клеточный иммунитет (активация Т-клеток).
6. Эффекторные механизмы Т-клеточного иммунитета (функция Т-клеток в защите организма-хозяина).
7. Гуморальный иммунный ответ (активация В-клеток и выработка антител).
8. Эффекторные механизмы гуморального иммунного ответа (элиминация внеклеточных микробов и токсинов).
9. Иммунологическая толерантность и аутоиммунные реакции (различение «своё / не своё» и его нарушения).
10. Иммунный ответ на опухоли и трансплантаты (реакции на перерождённые и чужеродные клетки).
11. Гиперчувствительность (нарушения, вызванные иммунными реакциями).
12. Врождённые и приобретённые иммунодефициты.

Этого более чем достаточно для наших целей.

А здесь мы поумерим пыл: digital pathology

В списке глав на Pathology Outlines есть раздел под страшным названием «Informatics, digital & computational». Давайте откроем его и посмотрим, что нам предлагают авторы сайта:

• Развитая микроскопия, включая микроскопию с дополненной реальностью.
• Вычислительная патология.
• Базы данных.
• Цифровая визуализация.
• Флюоресцентная микроскопия.
• Анализ изображений.
• Лабораторные информационные системы.
• Машинное обучение и deep learning, включая нейронные сети.
• Спектральная визуализация.
• Телепатология.
• Визуализация цельных слайдов (whole slide imaging, WSI).

Жирным я выделил темы, способные привести к инфаркту любого студента-медика, который кричал на первых курсах, что ему «эта ваша математика» не нужна. Оказывается, ещё как нужна.

Уже по этому списку мы понимаем, что digital pathology — это применение информационных технологий и искусственного интеллекта к задачам патологии. И здесь я хочу сделать одно страшное замечание.

Я всегда говорю, что если человек хочет достичь успехов в какой-либо естественной науке, ему обязательно нужно освоить три направления:

• Математическая подготовка (матанализ, линейная алгебра, математическая статистика).

• Основы computer science (теория алгоритмов, дискретная математика).

• Хотя бы один язык программирования, использующийся в научных исследованиях (Python, R, Matlab).

Хотя всё это безумно интересно, мы должны признать, что разработкой программного обеспечения занимаются не патологи, а программисты: это их хлеб, и неспроста они имеют специальную подготовку в этой области. Конечно, мы имеем полное право мечтать стать энциклопедистами, но именно здесь, на границе практической медицины и IT, мы понимаем: стоит сделать ещё один шаг, и нам придётся настолько раздуть свой учебный план, что будет совершенно непонятно, на кого мы учимся.

Раз мы в первую очередь врачи, то нам нужно очень лаконичное введение в digital pathology, которое мы сможем более-менее понять с нашей биологической подготовкой. Вводим в гугл запрос «digital pathology book» и находим книжку из серии Springer Briefs in Computer Science. Открываем оглавление и видим следующие темы:

• Прошлое и настоящее цифровой патологии.
• Hardware и software: работа с отсканированными препаратами, их форматы.
• Приложения: телемедицина, биобанкинг, консультации и т.д.
• Анализ изображений.
• Примеры использования: диагноз и стадирование, образование, телепатология в развитых странах.
• Будущее цифровой патологии.

Для патолога-универсала, заинтересованного в клинической деятельности, этого всего будет более чем достаточно. Если вы из таких, то сразу же переходите к следующему разделу.

Тем не менее, если вас интересует научно-технический фронт, я настоятельно рекомендую обратить внимание на три упомянутые выше направления подготовки (математическая, computer science, язык программирования). Машинное обучение и deep learning требуют очень прочного математического фундамента, поэтому параллельно с изучением языка программирования (предпочтительно Python) интенсивно реанимируйте школьную алгебру, изучайте матанализ, линейку, а потом всей грудью налегайте на математическую статистику. Когда вы разберётесь со всем этим хардкором, анализ данных, машинка и нейросети пойдут как по маслу.

Шаг №4: составление плана предварительной подготовки

Когда мы наконец разобрались со всем этим безобразием, мы можем составить первую часть учебного плана. В общем он включает 9 пунктов:

1. Гистология.
2. Биохимия клетки и молекулярная генетика.
3. Воспаление.
4. Гибель клетки: некроз и апоптоз.
5. Гемодинамические нарушения.
6. Регенерация тканей.
7. Иммунология, аутоиммунные реакции, трансплантология.
8. Общая онкология.
9. Математическая статистика и дизайн исследований.

Если же мы проработаем каждый из этих пунктов, то получим вот такой стратегический фреймворк:

Это наш фундамент, то есть то, с чем мы должны прийти в ординатуру. Разумеется, им предварительная подготовка не ограничивается: как я писал в своём гайде для ординаторов I года, до того, как вы придёте в отделение, вам уже нужно проработать один из двух классических учебников по патологии — Роббинса и Котрана или Рубина. Почему? Потому что ординатура в России на момент написания этой статьи длится всего два года: у вас попросту не будет времени на освоение элементарных знаний студенческого уровня.

Как это всё изучать?

По книгам, вебинарам и онлайн-ресурсам. Все необходимые материалы вы сможете найти за пару минут в гугле. Если вам не нравится мой гайд — возьмите на вооружение чей-то другой, написанный человеком, который непосредственно связан с современной патанатомией, или же посмотрите список рекомендуемой литературы на PathologyOutlines.

Другой вопрос: где найти время на занятия и в каком порядке это всё изучать. Со временем я вам ничем помочь не смогу — расставляйте свои приоритеты сами. В целом, всё вышеизложенное можно легко пройти за год, даже меньше.

Шаг №5: освоение практических навыков

Ординатура нужна по трём причинам:

• Чтобы освоить практические навыки.
• Чтобы наработать глаз ( «насмотреть» препараты).
• Чтобы на собственной шкуре понять, как работает патологоанатомическое отделение.

Какими бы книжниками мы ни были, без усердной практической подготовки мы так и останемся схоластами, которые могут только рассуждать о патанатомии, но не заниматься ею. Об этом я тоже неоднократно говорил как в своём гайде, так и много где ещё.

Тем не менее, даже в таком сугубо мануальном навыке как вырезка операционного материала есть своя теоретическая основа — это принципы стадирования и прогностические маркёры опухолей. Именно от них, а не от положения звёзд на небе, танцуют все руководства по вырезке. Если вы не знаете, что опухоли толстой кишки стадируются по глубине прорастания в стенку, а не по диаметру, вы никогда ничего толком не вырежете.

Запомните: каждый день в ординатуре вы должны делать хотя бы одно из трёх:

• Вскрывать.
• Вырезать.
• Смотреть и описывать случаи (работать с микропрепаратами).

Теоретическую же подготовку нужно оставлять на дом. Ординатура и так слишком коротка, чтобы вы могли позволить себе роскошь тратить это драгоценное время на чтение.

Шаг №6: изучение патологии отдельных органов и систем

Большая часть глав на сайте PathologyOutlines посвящена патологиям отдельных органов и систем. Очевидно, что нам нужно с ними разобраться. Вопрос: как это сделать наиболее эффективно?

Здесь существует два принципиальных подхода:

• Традиционное изучение от локализации к локализации. Сначала мы разбираем только молочную железу, потом — только ЖКТ, потом — только лёгкие и т.д.
• Кейс-стади. Здесь наш учебный маршрут начинается не от локализации, а от конкретной микроскопической картины. Видим препарат, думаем, на что это похоже, составляем дифференциальный диагноз и т.д.

Для студентов и начинающих патологов я рекомендую традиционный подход. Если вы будете «плясать от препарата», вы очень быстро запутаетесь, не выработаете необходимый кругозор, и в конце концов учиться придётся с самого начала. Формат кейс-стади подходит только для опытных врачей, которые уже знакомы с патологиями различных органов и систем.

В целом, схема изучения конкретного органа представлена в соответствующих главах PathologyOutlines. Она включает:

• Анатомию, гистологию, физиологию и сведения из эмбриологии. Сюда же входят молекулярно-генетические и гистохимические (включая иммуногистохимические) маркёры.
• Пороки развития.
• Воспалительные и дегенеративные заболевания (объединённые общим термином «неопухолевая патология»).
• Опухоли и опухолеподобные процессы, включая стадирование, прогностические маркёры, принципы лечения и прогноз.

В каком порядке изучать органы?

Хотя изучить придётся всё, примерный порядок зависит от того, в каком отделении вы проходите ординатуру:

• Если у вас стационар общего профиля с преобладанием вскрытий, то в первую очередь изучайте «аутопсийную патологию»: болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушения мозгового кровообращения, патологию печени и т.д. Не забывайте про туберкулёз, ВИЧ и сепсис! Если сомневаетесь, спросите у врачей-старожилов отделения, какая патология встречается чаще других.
• Если у вас онкологический стационар общего профиля, ориентируйтесь на статистику самых распространённых опухолей: молочная железа, желудочно-кишечный тракт, урогенитальный тракт, лёгкие, кожа. Приоритет отдавайте тем локализациям, которые преимущественно представлены в вашем отделении (если у вас не работают с костями, то оставьте их на потом).
• Если у вас специализированная клиника, то налегайте грудью на амбразуру вашей специфической патологии. Так, если вы попали в гематологический центр, в первую очередь занимайтесь гематологией, а не, например, простатой.

Помимо этого, в любом патологоанатомическом отделении независимо от профиля вы будете сталкиваться с материалом двух самых распространённых диагностических вмешательств (биопсии ЖКТ в ходе эндоскопии ( «гастрики») и соскобы шейки и полости матки) и трёх самых распространённых лечебных вмешательств (желчные пузыри, грыжевые мешки, аппендиксы). На чём бы вы впоследствии ни специализировались, вы должны очень хорошо разбираться в патологии ЖКТ и женской половой системы; в конце концов, если это самый распространённый материал, то именно он будет составлять значительный объём вашей работы. В зависимости от профиля клиники также широко распространены фрагменты кожи с новообразованиями, остатки межпозвонковых дисков, кистозные новообразования корней зубов.

Я рекомендую вам изучать локализации в следующей очерёдности:

• Первоочередные: молочная железа, ЖКТ (пищевод, желудок, кишечник), желчный пузырь, почки, мочевой пузырь, простата, гинекология, лёгкие. Если к отделению прикреплён роддом — послед (плацента).
• Во вторую очередь: щитовидная железа, кожа, слюнные железы, яичко, печень и поджелудочная железа, надпочечники, средостение, топовая гематология (самые распространённые лимфомы, см. статистику).
• В последнюю очередь — узкоспецифичные: ЦНС, кости и мягкие ткани, специализированная гематология и костный мозг, глаз, ухо, полость носа и носоглотка и т.д.

«Детская» и «взрослая» патология

Вечный вопрос: нужно ли мне изучать детскую патологию, если я работаю во взрослом стационаре?

Ответ: нужно. Постарайтесь хотя бы быть в курсе патологий детского возраста, чтобы создать у себя должный уровень подозрительности на непредвиденный случай. Помните: в России нет официального деления на «детских» и «взрослых» патологоанатомов; по закону вы должны знать всё. Вы должны знать всё и в рамках нашего универсального учебного плана. Поэтому ноги в руки и читаем пороки развития и разнообразные бластоидные опухоли :)

Как учить патологию?

Патологоанатом чем-то похож на переводчика: он переводит информацию с визуального языка (ткани, клетки и т.д.) на русский. Не удивляйтесь, но в обратную сторону он тоже переводит: читая описание опухоли, грамотный патолог может реконструировать её морфологию в своей голове. Тем не менее, первый аспект намного важнее, и его надо запомнить, а ещё лучше —распечатать и повесить на самом видном месте, чтобы вы никогда его не забывали.

В этом и лежит ключ к изучению патологии: это всегда самостоятельная работа с книгой и препаратом. Если вы будете только читать книги, вы не сможете работать с материалом. Если вы будете тупо смотреть стёкла, вы всё равно ничего не сможете сделать. Вся ваша учёба — это челночный бег от книги и конспекта к биологическому материалу и описанию.

В целом, порядок изучения проще пареной репы:

1. Читаем тему.
2. Пишем конспект.
3. Изучаем препараты, опираясь на уже изученное. Для этого ищем архивные препараты в отделении или, если их нет, смотрим их в интернете (список ресурсов можете найти у меня и в замечательном посте моего коллеги Эдгара Оганяна).
4. Описываем препараты, ставим диагноз, по возможности — берём реальные неотвеченные случаи у врачей и работаем с ними.
5. PROFIT.

Главный ингредиент: самоконтроль

Знаете, можно всю ординатуру читать книжки, писать конспекты и смотреть стёкла, но так ничему и не научиться. Крайне важно не только пассивно потреблять информацию, но и активно её использовать. Для этого нужно:

• Вырезать, вскрывать, отвечать операционный материал и биопсии.
• Анализировать архивные случаи так, как будто от этого зависит ваша жизнь (и помнить, что не всегда количество переходит в качество).
• Регулярно повторять пройденный материал.
• Устраивать себе тесты и контрольные работы.

С первыми двумя пунктами всё понятно. С третьим пунктом все согласны, но многие продолжают его напрочь игнорировать. Последний пункт почти всегда вызывает бурю негодования.

К сожалению, мы с вами живём не в игре Sims, где достаточно просто читать книжки, чтобы прокачать навык до максимума. Психика — штука очень ригидная, ленивая и паршивая, а память всегда сопротивляется новой информации. И знаете, у психики есть отличный инструмент преодоления этих страданий — это чувство ложного знания. Это то самое состояние, когда вы что-то прочитали, вам показалось, что вы всё поняли, а раз вы всё поняли, то вы чувствуете, что сможете это потом вспомнить. А когда наступает момент Х, выясняется, что в голове пусто: то, что казалось хорошим пониманием, оказалось пустышкой.

Мы же не хотим довольствоваться какими-то фантомами, не так ли? Единственный способ преодолеть ловушку ложного знания и действительно чему-то научиться — это регулярное повторение изученного, применение его на практике и самопроверки.

• Запоминайте новую информацию с помощью программы Anki.
• С определённой периодичностью возвращайтесь к старым конспектам.
• Если прочитали новую тему и чувствуете, что всё поняли — немедленно её перескажите.
• Составляйте себе коротенькие тесты по темам и проходите их хотя бы 2 раза в неделю.

Вместо заключения

Проблема многих студентов в том, что они не умеют и не хотят учиться самостоятельно. Они убеждены, что их должен кто-то чему-то научить, а если они чего-то не знают, то это вина не их, а преподавателя / кафедры / образовательной системы. Веры в свои силы у них нет, приоритеты расставлены чёрт знает как, в голове ветер, а самостоятельное обучение воспринимается как мучительная и скучная игра без какого-либо результата.

Надеюсь, вы не из таких. Пока ваши коллеги с щенячьей тоской в глазах ждут Того Единственного Учителя и ругают систему образования, занимайтесь. Учитесь, читайте, смотрите препараты и не забывайте практиковаться. Помните: даже в самых тепличных условиях, когда у вас есть хороший преподаватель и всё необходимое оборудование, ответственность за свою компетентность несёте вы и никто другой.

Не бойтесь дерзать, верьте в себя, будьте сосредоточенными, не забывайте про свои стратегические и тактические цели, и у вас всё получится.