Heavy rain: депрессия у онкологических пациентов

Автор: Яна Белышева
Редакторы: Наталья Усолова, Виктория Миргородская
Верстка: Алексей Романов

Cодержание

1. Введение
2. Что такое депрессия (для чайников)
3. Распространенность
4. Патогенез
5. Клинические признаки
6. Как не пропустить депрессию?
7. Когда нужно заподозрить депрессию?
8. Диагностика
9. Препятствия на пути распознавания и лечения депрессии у онкопациентов
10. Лечение
11. Когда необходимо обратиться к психиатру?
12. Краткие выводы

Введение

Пациенты с тяжелыми заболеваниями часто испытывают значительный психологический дискомфорт, что вполне ожидаемо. Осознание наличия угрожающего жизни состояния выдвигает на первый план экзистенциальные проблемы, такие как нереализованные амбиции, смысл жизни, сохранение достоинства. Необходимо понимать, что реакция такого рода может быть как нормальной, так и патологической, указывающей на такое серьезное психическое расстройство, как депрессия.

И это не та ситуация, где физическое и душевное здоровье идут параллельно, никак друг на друга не влияя. Так, депрессивные расстройства связаны с нежелательными клиническими исходами, включая физические страдания (усиливаются боль и другие симптомы), более длительную госпитализацию, более низкую приверженность лечению, снижение качества жизни, желание умереть как можно раньше, а также завершенные самоубийства. Все это увеличивает общую летальность и смертность от рака. Депрессия ухудшает способность пациента получать удовольствие, понимать смысл, устанавливать связи и мешает расставанию и прощанию с близкими, вызывает тоску и беспокойство у членов семьи и друзей. Также депрессия ассоциируется с интересом к смерти с помощью эвтаназии (там, где это возможно).

Что такое депрессия (для чайников)

Многократное использование в современном обществе слова “депрессия” порождает значительную путаницу. Под этим термином может подразумеваться состояние настроения, синдром или психическое расстройство.

• Состояние настроения может быть нормальной ответной реакцией на жизненные обстоятельства или являться частью психопатологии.
• Синдром представляет собой совокупность симптомов (например, большая депрессия или малая депрессия).
• Психическое расстройство определяет отчетливое клиническое состояние (например, большое депрессивное расстройство).

Депрессия в психиатрической практике – это аффективное расстройство, т. е. расстройство настроения. Аффективное расстройство без периодов мании (гипомании, т. е. мании с менее выраженными проявлениями) часто называют униполярной депрессией (монополярной депрессией, большим депрессивным расстройством), поскольку настроение остается на одном эмоциональном “полюсе”. В большей степени об этом состоянии мы сегодня и поговорим.

Впервые развившееся депрессивное состояние рассматривается как депрессивный эпизод, основным проявлением которого является депрессивный синдром. Важно помнить, что депрессивный эпизод может развиваться при ряде заболеваний. Для выяснения его причины необходимо исключить употребление психоактивных веществ, эндокринные расстройства или органические поражения ЦНС, выяснить другие психические проявления (например, бред, галлюцинации и другая продуктивная симптоматика – проявление шизофрении; наличие хотя бы одного эпизода мании/гипомании – проявление биполярного аффективного расстройства).

Большое депрессивное расстройство диагностируется, если пациент испытал хотя бы один большой депрессивный эпизод. Такой эпизод должен длиться не менее двух недель с пятью и более из девяти симптомов:

1. сниженное настроение;
2. бессонница или гиперсомния (Sleep disturbances);
3. потеря интереса или удовольствия от большинства или всех видов деятельности (Interest decreased);
4. чувство вины или никчемности (Guilty feelings);
5. анергия (Energy decreased);
6. снижение концентрации (Concentration decreased);
7. изменения аппетита или веса (Appetite);
8. психомоторная заторможенность или ажитация (Psychomotor function decreased);
9. повторяющиеся мысли о смерти или суициде (Suicidal ideations).

Есть различные мнемоники, кодирующие перечисленные 9 симптомов и помогающие медицинским работникам распознать депрессивный эпизод. Например, вы можете использовать вариант “SIGECAPS” для быстрой проверки пациента на наличие депрессивного синдрома:

Давайте для удобства в данном тексте понимать под словом “депрессия” депрессивный синдром без привязки к конкретной причине.

Распространенность

Попробуем вас убедить в том, что депрессия – довольно распространенная и очень важная проблема в онкологии. Распространенность большой депрессии у онкологических пациентов варьирует по разным данным от 5 до 20%, а риск развития данного состояния в этой группе в 2-4 раза больше по сравнению с людьми без рака. Наибольший риск развития депрессии отмечается в первую неделю после постановки диагноза и сохраняется повышенным (с некоторым уменьшением) в течение нескольких лет после болезни, постепенно снижаясь и достигая уровня общей популяции.

Патогенез

Точный механизм развития депрессии у онкологических больных неизвестен, но есть факторы, которые могут влиять на риск:

1. Факторы пациента:

• стресс и эмоциональное воздействие диагноза;
• личная или семейная история депрессии;
• отсутствие социальной поддержки, жизнь в одиночку, не в браке;
• низкий доход, низкий уровень образования;
• нарушения коммуникации с медицинским персоналом;
• нарушение механизмов адаптации;
• возраст: у молодых пациентов уровень депрессивных расстройств выше;
• тревожный тип привязанности (неуверенность в себе и страх быть брошенным).

2. Факторы болезни:

• поздние стадии онкологического заболевания;
• опухоли головного мозга или метастазы в головной мозг;
• большое количество и тяжесть физических симптомов (например, неконтролируемая боль). Считается также, что депрессия может снижать порог переносимости боли и других симптомов болезни;
• нарушения самообслуживания и профессиональных навыков;
• выделение провоспалительных иммунных цитокинов (например, ФНО и ИЛ-6);
• повышенная секреция кортизола при опухолях гипофиза;
• метаболические осложнения, такие как гиперкальциемия, часто связанные с раком молочной железы и легких;
• общая коморбидность.

3. Факторы лечения:

• нейротоксическое действие препаратов, которые используются для лечения онкологических заболеваний, таких как глюкокортикоиды, прокарбазин, винбластин и винкристин; также, например, применение лорлатиниба приводило к изменениям настроения (с учетом суицидальных идей) у 21% пациентов согласно данным исследования CROWN);
• вызванное лечением разрушение тканей также может привести к высвобождению депрессогенных цитокинов;
• калечащая хирургия (например, мастэктомия, хирургические вмешательства при опухолях головы и шеи);
• токсическое действие на ЦНС, вызванное облучением головы и шеи.

Риск депрессии не зависит от пола и типа рака. Хотя последний пункт противоречив: так, например, в некоторых источниках пишут, что пациенты с раком головы и шеи, раком поджелудочной железы находятся в группе риска депрессии [2]. При этом психиатрические симптомы могут предшествовать соматическим на несколько месяцев. Это натолкнуло исследователей на то, что опухоль-индуцированные изменения в нейроэндокринной системе могут влиять на развитие депрессии.

Клинические признаки

Депрессия у онкологических пациентов часто не распознается. Одна из причин заключается в том, что соматические симптомы депрессии у пациентов с раком – изменения аппетита, энергии, либидо и сна – могут быть отнесены к нормальным изменениям при злокачественном заболевании или к побочным эффектам лечения. Поэтому соматические симптомы у онкологических пациентов не следует игнорировать, списывая на болезнь.

Давайте обсудим характерные симптомы депрессии в контексте онкологических заболеваний:

1. Сниженное настроение (дисфория) – вполне адекватный ответ на новый диагноз, ухудшающийся прогноз или рецидив заболевания. Однако подавленное настроение также может быть признаком психопатологии и указывать на клинический синдром, требующий лечения. Дисфория может принимать различные формы, такие как чувство грусти, безнадежности, уныния и подавленности. Пациенты, которые кажутся грустными, могут изначально отрицать печаль и говорить, что они чувствуют беспокойство или вообще не испытывают никаких чувств. Кроме того, могут возникать раздражение, фрустрация, гнев или враждебность.

2. Потеря интереса или удовольствия (ангедония). Пациенты воспринимают события, хобби и занятия как менее интересные и могут говорить, что “сейчас им все равно”. Они могут отдаляться от друзей или терять интерес к общению с ними. Также может снижаться либидо. Пациенты, которые не находятся в депрессии, могут периодически испытывать грусть, но сохраняют способность испытывать удовольствие. Они позитивно реагируют на возможность заниматься деятельностью, которая им нравится, даже несмотря на то, что диапазон доступных им занятий может быть ограничен. Нет ничего присущего раку или его лечению, что лишило бы человека способности испытывать удовольствие.

3. Изменение аппетита. Аппетит и вес могут уменьшаться или увеличиваться. Некоторым пациентам приходится заставлять себя есть, в то время как другие едят больше и могут испытывать тягу к определенным продуктам.

4. Нарушения сна. Выделяют несколько вариантов изменений сна:

• начальная бессонница – трудности с засыпанием;
• средняя бессонница – пробуждение посреди ночи, тяжелое возвращение ко сну;
• терминальная бессонница – пробуждение раньше обычного и дальнейшее бодрствование;
• гиперсомния – длительный ночной или дневной сон.

Многие пациенты с депрессией описывают свой сон как не восстанавливающий силы и говорят о трудностях вставания с постели по утрам.

5. Нейрокогнитивная дисфункция – нарушение следующих характеристик:

• концентрация внимания;
• когнитивная гибкость;
• планирование, решение проблем, рассуждения и импульсивность;
• скорость обработки информации;
• память;
• свободное владение речью – перечисление как можно большего количества слов из категории (например, животные или фрукты) за определенное время, обычно за одну минуту;
• способность делать выводы о мыслях, намерениях или эмоциях других людей на основе вербального и невербального общения, такого как выражение лица, жесты и язык тела;

Нейрокогнитивная дисфункция при депрессии, как правило, протекает в легкой форме и характеризуется скорее субъективными жалобами, чем результатами обследования. У пожилых пациентов проблемы с памятью могут быть ошибочно приняты за деменцию (“псевдодеменция” или “деменция депрессии”); эти проблемы часто проходят при успешном лечении депрессивного синдрома. Однако у некоторых пациентов с деменцией первоначально наблюдается эпизод депрессии, который включает проблемы с памятью.

6. Психомоторное возбуждение или заторможенность

Возбуждение – чрезмерная двигательная активность, которая обычно непродуктивна. Она имеет повторяющийся характер и сопровождается чувством внутреннего напряжения. Например, заламывание рук, расхаживание взад-вперед, ёрзание.
Заторможенность – общее замедление движений тела, мышления или речи. Уменьшаются громкость и интонация речи, а также количество произносимых слов, при этом увеличивается время ответа на вопрос. Психомоторные нарушения встречаются реже, чем другие симптомы, и это повод оценить пациента по шкале комы Глазго или шкале FOUR.

7. Потеря энергии.

Недостаток энергии (анергия) описывается как чувство усталости и изнеможения. Пациенты могут испытывать потребность в отдыхе в течение дня, тяжесть в конечностях или ощущение, что им трудно начинать или завершать какие-либо действия.

8. Чувство вины.

Пациент может утверждать, что он обременяет и доставляет неудобства членам своей семьи и причиняет им боль. Они чувствуют, что их жизнь никогда не имела никакой ценности, или что они наказаны за плохие поступки, совершенные в прошлом. Пациенты неправильно интерпретируют нейтральные события, воспринимают незначительные неудачи как свидетельства личных недостатков.

9. Суицидальные мысли и поведение.

Суицидальные мысли часто возникают у онкологических больных на протяжении всего течения болезни. Суицидальные мысли могут быть пассивными ("Мне было бы лучше умереть") и активными ("Я собираюсь покончить с собой"). Часто пассивные суицидальные мысли представляют собой лишь желание поговорить о страхе смерти или других опасениях по поводу будущего, и могут быть устранены повышенным вниманием окружающих. Напротив, активные суицидальные мысли указывают на то, что пациенту нужна активная психиатрическая помощь: он чувствует всепроникающую безнадежность и убежден, что самоубийство – это единственный способ избежать непрекращающуюся и сильную эмоциональную боль. Кроме того, пациенты могут придумывать планы самоубийства, совершать подготовительные действия (например, выбирать время и место, покупать большое количество лекарств или оружие, писать предсмертную записку), а также предпринимать суицидальные попытки.

Как не пропустить депрессию?

Онкологические пациенты должны проходить скрининг на депрессию при постановке первоначального диагноза рака и периодически после по клиническим показаниям, особенно при изменениях в статусе заболевания или лечении (например, после лечения, при рецидиве или прогрессировании, а также при переходе на паллиативную помощь). Для скрининга существует опросник Patient Health Questionnaire, состоящий из 2 вопросов (переходите по ссылке – PHQ-2).

Пациенты, у которых скрининг оказался положительным (хотя бы один ответ “да”), должны быть опрошены уже для диагностики депрессии. Для этого может использоваться опросник Patient Health Questionnaire, состоящий из 9 вопросов (переходите по ссылке – PHQ-9). Есть альтернативы PHQ-2 и PHQ-9: например, шкала депрессии Бека и шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований.

Когда нужно заподозрить депрессию?

На наличие униполярной депрессии у онкологических пациентов указывают следующие признаки:

• плохая приверженность лечению;
• нарушение социального или профессионального функционирования;
• заметный физический или психологический стресс;
• негативизм;
• раздражительность;
• чувство безнадежности;
• чувство беспомощности, никчемности;

• деморализация (потеря уверенности или надежды).

Кроме того, если врачи сами чувствуют скуку пациента или его упаднический настрой во время опроса, это может свидетельствовать о сопутствующей депрессии у пациента.

Диагностика

Первичное клиническое обследование пациентов с возможным диагнозом униполярной депрессии включает психиатрический анамнез, обследование психического статуса. Также для исключения соматических факторов, способствующих подавленному настроению, необходимо изучить общую историю болезни, провести физикальный осмотр и базовый набор лабораторных тестов (клинический и биохимический анализы крови, тиреотропный гормон, общий анализ мочи и анализ мочи на наркотики). Важно не забывать о том, что депрессия может быть проявлением других заболеваний, таких как БАР и шизофрения.

Необходимо оценить суицидальные мысли и поведение (для этого тоже есть инструмент – Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale, сокр. C-SSRS). Выявление суицидальных намерений, продумывание плана суицидальной попытки, незавершённые суицидальные попытки – повод вызвать психиатрическую бригаду для непосредственного направления в отделение неотложной помощи с дальнейшим наблюдением психиатра.

Препятствия на пути распознавания и лечения депрессии у онкопациентов:

• заблуждение, что все пациенты, приближающиеся к концу жизни, подавлены;
• недостаточные знания врачей о депрессии;
• боязнь расстроить пациента или навязаться в эмоционально уязвимое для него время;
• стигматизация психиатрических диагнозов (помните о том, что понятие “психиатрический учёт” более не актуально);
• опасения по поводу возможных лекарственных взаимодействий онкологических и психотропных веществ (drug-drug interaction checker’ы в помощь);
• при уходе за пациентами с прогрессирующим заболеванием сами врачи могут испытывать чувство безнадежности, которое может привести к терапевтическому нигилизму.

Лечение

Первым шагом в лечении депрессии является облегчение неконтролируемых симптомов, особенно боли. Если депрессия сохраняется после того, как боль контролируется, а потенциально обратимая медицинская причина подавленного настроения не выявлена, требуется специфическая терапия. Фармакологические вмешательства являются основой ведения пациентов с депрессией средней и тяжелой степени. Антидепрессанты относительно безопасны и потенциально эффективны в этих условиях, поэтому клиницисты не должны сомневаться в назначении терапии.

Группы препаратов

Наиболее часто используют трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, информация о применении психостимуляторов противоречива, но мы рассмотрим все группы антидепрессантов, которые могут использоваться в онкологической практике:

1. Психостимуляторы – декстроамфетамин, метилфенидат, модафинил – в Российской Федерации данные препараты запрещены.

• По сравнению с другими антидепрессантами, имеют более быстрое начало действия и являются предпочтительным начальным вариантом для пациентов, получающих паллиативную помощь, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет менее 2-4 месяцев, а также для тех, кто нуждается в срочном лечении (например, тяжелая депрессия). Одновременно можно вводить антидепрессант, такой, как СИОЗС, и увеличивать дозу до терапевтического уровня в течение 1-2 недель, в то время как дозу психостимулятора постепенно снижают.
• Также могут быть полезны в тех случаях, когда дисфорическое настроение связано с опиоидным седативным действием, серьезным психомоторным замедлением и умеренными когнитивными нарушениями.
• В относительно низких дозах эти лекарства стимулируют аппетит, способствуют хорошему самочувствию и снимают чувство слабости и усталости у онкологических больных.
• Хотя в целом препараты хорошо переносятся (обычно используются низкие дозы), побочные эффекты могут включать возбуждение, бессонницу (особенно при приеме в течение 6-8 часов перед сном), беспокойство и тремор. У пожилых пациентов и у людей с заболеваниями сердца может возникнуть декомпенсация кардиопатологии. Редко у пожилых людей или людей с когнитивными нарушениями могут возникать спутанность сознания или бред.
• Модафинил обладает меньшим симпатомиметическим действием, чем амфетамины, и является хорошим выбором для пожилых пациентов. К тому же, он имеет меньший потенциал злоупотребления. Однако препарат повышает артериальное давление и должен с осторожностью применяться людьми с аритмиями или сердечными заболеваниями в анамнезе.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, etc.

• В большинстве случаев СИОЗС являются препаратами первой линии.
• Как правило, столь же эффективны, как и трициклические антидепрессанты, но более безопасны в случае передозировки.
• Было показано, что флуоксетин значительно улучшает качество жизни и депрессивные симптомы у пациентов с онкологическими заболеваниями, однако клиническое применение этого средства ограничено его длительным периодом полувыведения (для достижения устойчивых концентраций препарата требуется от пяти до шести недель).
• В отличие от длительного периода полувыведения флуоксетина, при применении пароксетина, флувоксамина и сертралина равновесные концентрации достигаются через 4-14 дней. Однако это преимущество нивелируется тем фактом, что пропущенная доза может привести к довольно быстрому и неприятному синдрому отмены. С сертралином этого, как правило, не происходит.
• Также пароксетин, флувоксамин и сертралин лучше переносятся неизлечимо больными пациентами, поскольку в них меньше активных метаболитов, которые могут накапливаться и вызывать токсичность.
• Хотя СИОЗС хорошо переносятся, есть дозозависимые побочные эффекты, такие как раздражительность, беспокойство, тревога, ажитация, головная боль, сексуальная дисфункция, желудочно-кишечные симптомы (диарея и тошнота) и бессонница. Головная боль и раздражительность часто проходят после первых 4-7 дней приема антидепрессантов.
• СИОЗС могут повышать уровень других лекарств в крови, вытесняя их из связи с белками крови, а также ингибируя изоферменты цитохрома Р450. Таким образом, уровни в крови любых лекарств, которые метаболизируются системой цитохрома Р450, могут быть повышены. Это важно, поскольку пациенты могут принимать варфарин или цизаприд – два препарата, которые являются субстратами цитохрома Р450.
• Циталопрам и эсциталопрам значительно меньше взаимодействуют с печеночными метаболизирующими ферментами, чем другие СИОЗС, что делает их хорошим выбором для пациентов, принимающих другие препараты.
• Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилые пациенты должны принимать препараты, в меньшей степени вызывающие ортостатическую гипотензию (например, флуоксетин, сертралин).
• СИОЗС обладают наименьшим антихолинергическим действием, поэтому могут применяться у пациентов с замедленной перистальтикой кишечника, задержкой мочи, стоматитом, вторичными по отношению к химиотерапии или лучевой терапии.
• Как и у пожилых людей, начальная доза СИОЗС для пациентов с терминальной стадией заболевания должна составлять примерно половину дозы, используемой у здоровых пациентов.

3. Трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин, амитриптилин, доксепин, дезипрамин и нортриптилин.

• Переносятся не так хорошо, как СИОЗС, в связи с побочными эффектами.
• Основными побочными эффектами являются антихолинергические эффекты, включая сухость во рту, затуманенное зрение, запор, задержку мочи, тахикардию, ортостатическую гипотензию, нарушение памяти, спутанность сознания или бред. Эти побочные эффекты могут быть особенно проблематичными для пациентов, получающих другие препараты с антихолинергическими свойствами. Такие пациенты подвержены риску развития антихолинергического делирия.

• Седация представляет собой особую проблему с трициклическими препаратами третичных аминов (например, имипрамином, амитриптилином и доксепином), которые могут усиливать седативный эффект других лекарств.
• Их производные вторичные амины дезипрамин и нортриптилин обладают меньшим седативным и антихолинергическим действием. Во многих случаях пациенты могут переносить их в более высоких дозах, что обеспечивает больший терапевтический эффект.
• Перед назначением ТЦА следует изучить анамнез по кардиологическим заболеваниям и сделать ЭКГ, поскольку эти препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на сердечный ритм.
• Если в качестве начального средства для пожилых пациентов выбраны ТЦА, их следует начинать с низких доз и медленно титровать. Это особенно важно для ослабленных пациентов с прогрессирующим заболеванием.
• ТЦА также обладают обезболивающими свойствами и могут усиливать действие опиоидных анальгетиков. Таким образом, пациенты, испытывающие боль, особенно нейропатическую боль, могут получать пользу от этих средств отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами.

4. Тетрациклические антидепрессанты: мапротилин, миансерин, миртазапин

• Имеют профили побочных эффектов, аналогичные профилям для ТЦА.
• Мапротилина следует избегать пациентам с опухолями головного мозга и пациентам, восприимчивым к судорогам, поскольку при приеме этого препарата увеличивается частота судорог.

5. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин.

• Венлафаксин имеет хорошо переносимый профиль побочных эффектов и ассоциируется с безопасными, но неприятными симптомами отмены (беспокойство, тошнота, бессонница) при прекращении приема, поэтому дозу нужно снижать постепенно.
• В дополнение к своему антидепрессивному действию дулоксетин может быть эффективен при нейропатической боли у онкологических больных.

6. Модуляторы серотонина: нефазодон, тразодон, вилазодон.

• Тразодон можно назначать в низких дозах для лечения онкологических больных с бессонницей и выраженным болевым синдромом в связи с седативным и дополнительным обезболивающим действием.
• Тразодон также был связан с приапизмом и поэтому должен применяться с осторожностью у пациентов мужского пола.
• Нефазодон связан с печеночной недостаточностью и, вероятно, не должен применяться в этой популяции пациентов.

7. Атипичные антидепрессанты: агомелатин, бупропион, миртазапин.

• Миртазапин - это антидепрессант, имеющий свойства коанальгетика и противорвотного средства; проводятся клинические испытания для оценки его потенциала в этих двух важных областях для онкологических больных.
• Миртазапин обладает седативным эффектом и стимулирует аппетит, что может быть очень полезно у некоторых пациентов. Его можно вводить разово перед сном.
• Бупропион не является препаратом первого выбора для лечения депрессии у неизлечимо больных пациентов, хотя он может быть рекомендован пациентам с плохой реакцией на другие антидепрессанты. Бупропион является одновременно антидепрессантом и стимулятором центральной нервной системы, поэтому может быть полезен у пациентов с депрессией и психомоторной заторможенностью.
• Бупропион противопоказан онкологическим больным с нарушениями ЦНС из-за его связи с повышенной частотой судорог. Однако практически любой антидепрессант может оказывать небольшое влияние на снижение судорожного порога, и все препараты следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС).

8. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): моклобемид, пирлиндол, бефол и др.

• Как класс лекарств, ИМАО обычно считаются менее желательной альтернативой для лечения депрессии у неизлечимо больных из-за большого количества побочных взаимодействий, связанных с этими препаратами.
• Используются у пациентов, которые отвечали на них в прошлом.

9. Бензодиазепины: алпразолам

• Хотя это не классический антидепрессант, алпразолам является умеренно эффективным антидепрессантом, а также анксиолитиком. Он может быть особенно полезен у пациентов с симптомами тревоги. Его применение ограничено по времени в связи с риском развития аддикции.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия антидепрессантами может обеспечить некоторые преимущества у отдельных пациентов. Например, пациенты с депрессией и сильной усталостью или психомоторным замедлением могут извлечь максимальную пользу из применения ТЦА, СИОЗС или миртазапина в сочетании с психостимуляторами. Пациенты с депрессией и тревогой или бессонницей могут извлечь максимальную пользу из комбинации ТЦА и СИОЗС или СИОЗС с миртазапином.

Многим антидепрессантам требуются недели, чтобы достичь максимальной эффективности. Таким образом, дополнение другим лекарственным средством, направленным на наиболее тревожный симптом, не только приводит к более быстрому улучшению состояния пациента, но и может улучшить комплаентность.

Специфические взаимодействия антидепрессантов с другими лекарственными средствами могут быть определены с помощью инструментов, предсказывающих лекарственные взаимодействия. Например, Lexicomp (Lexi-Interact Online), включенного в UpToDate.

Психотерапия

В дополнение к медикаментозной терапии можно (нужно!) эффективно использовать психосоциальные вмешательства, включающие индивидуальную или групповую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, экзистенциальную терапию и группы самопомощи.

Поддерживающая психотерапия

Клинические онкологи полагаются в первую очередь на краткосрочную поддерживающую психотерапию, основанную на модели кризисного вмешательства. Кризисное вмешательство – это процесс активного воздействия на психосоциальное функционирование в период нарушения равновесия. Оно направлено на смягчение непосредственных последствий разрушительных стрессовых событий, поддержку адаптивных механизмов совладания, минимизацию неадаптивных механизмов и уменьшение неблагоприятных психологических реакций, таких как страх, стыд, отвращение к себе и отчуждение.

Основными компонентами психотерапии являются активное слушание, поддерживающие вербальные вмешательства. Клиницисты должны выяснить у пациента его опасения по поводу смерти и процесса умирания, но не должны сосредоточиваться исключительно на проблеме смерти. Пациентов следует поощрять рассказывать о своей жизни и переживаниях, страхах по поводу воздействия болезни на членов семьи и прошлом опыте преодоления утраты. Поддерживающая психотерапия включает в себя уточнение информации и ответы на вопросы о болезни и ее лечении, исправление недопонимания и придание уверенности в ситуации. При этом терапевт принимает заинтересованное и интерактивное участие в обсуждении.

Поддерживающая терапия может быть предоставлена лечащим врачом, психиатром, психологом, медсестрой хосписа или социальным работником в зависимости от наличия времени, интереса, подготовки и тяжести состояния пациента. Иногда для лечения депрессии достаточно одной поддерживающей психотерапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на искаженных мыслях, отрицательно влияющих на настроение. При этом исследуются убеждения пациентов относительно диагноза рака и его лечения и выявляются иррациональные или бесполезные мысли, которые приводят к чувству беспомощности и безнадежности, развеиваются преувеличенные страхи. Затем терапия приводит к исправлению этих неадаптивных мыслей наряду с приобретением новых навыков совладания (например, релаксации).

Помогая пациенту сосредоточиться на аспектах болезни и ее лечения, которые он может контролировать, и поощряя изменение поведения, которое будет поддерживать его вовлеченность и позитивный настрой, психолог может обеспечить лучшее качество жизни. Кроме того, преимущества когнитивно-поведенческих вмешательств, по-видимому, сохраняются в течение многих лет.

Экзистенциальная психотерапия

Тяжелая болезнь бросает вызов личным ценностям: независимости и контролю (которые вместе формируют конструкт достоинства), а также самоопределению и самооценке, которые являются ключевыми компонентами эмоционального здоровья.

Экзистенциальные методы лечения, такие как терапия достоинства, психотерапия, ориентированная на смысл, и терапевтический обзор жизни, могут представлять собой подходящий выбор для некоторых неизлечимо больных пациентов, у которых часто возникают вопросы о смысле, цели и ценности их жизни. Такая терапия может улучшить духовное благополучие, уменьшить печаль и депрессию, а также поддерживать или усиливать ощущение смысла, покоя и цели в конце жизни.

Группы поддержки

поддержки являются важными вспомогательными средствами для онкологических больных и членов их семьи. Больницы и общественные организации часто спонсируют такие группы самопомощи. Профессионально управляемые группы обычно используют образовательные, поддерживающие или когнитивно-поведенческие методы, в то время как непрофессиональные группы фокусируются на образовании, практических советах и моделировании и служат источником взаимной поддержки.

Творческая терапия

(например, изобразительное искусство, танцы, драма, музыка) незначительно уменьшает симптомы депрессии во время лечения, но польза рассеивается во время последующего наблюдения.

Необходимо помнить, что наиболее важным аспектом психотерапевтической поддержки неизлечимо больных пациентов с депрессией является терапевтический союз между пациентом и лечащим врачом. Оптимально, чтобы эти отношения были отношениями взаимного доверия, уважения и деликатности. Поддержание постоянного контакта с пациентом как бы гарантирует, что симптомы и эффективность лечения будут постоянно пересматриваться, а пациент не будет оставлен на протяжении всего течения неизлечимой болезни.

Когда необходимо обратиться к психиатру?

При оценке и лечении депрессии у пациентов, получающих паллиативную помощь, несколько обстоятельств должны побудить к поискам помощи психиатра (интенсивность поисков прямо пропорциональна тяжести проявлений). К ним относятся:

• пациент, совершивший попытку самоубийства или требующий помощи в виде эвтаназии;
• пациент страдает психозом (галлюцинации, бред) или находится в состоянии бреда;
• пациент не реагирует на терапию антидепрессантами первой линии;
• неопределенность диагноза;
• история психического расстройства.

Краткие выводы

• Депрессия у онкологических пациентов часто не распознается, т. к. соматические симптомы депрессии могут быть отнесены к нормальным изменениям при злокачественном заболевании или к побочным эффектам лечения. Поэтому соматические симптомы у онкологических пациентов не следует игнорировать и списывать на болезнь (помним о маскированных депрессиях, коллеги).
• Онкологические пациенты должны проходить скрининг на депрессию при постановке первоначального диагноза рака и периодически после по клиническим показаниям. Для этого могут использоваться опросники PHQ-2 и PHQ-9.
• Необходимо оценить суицидальные мысли и поведение (опросник C-SRSS); выявление суицидальности должно побудить к направлению к психиатру для дальнейшей оценки и ведения.
• Первым шагом в лечении депрессии является облегчение неконтролируемых симптомов, особенно боли. Если депрессия сохраняется после того, как боль контролируется, а потенциально обратимая медицинская причина подавленного настроения не выявлена, требуется специфическая терапия.
• Наиболее часто используют трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты назначаются с учетом состояния пациента, ожидаемой продолжительности жизни, побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Побочные эффекты могут использоваться врачами для борьбы с нежелательными симптомами.
• Наиболее эффективно использовать комбинацию фармакотерапии и психосоциальных вмешательств, включающих индивидуальную или групповую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, экзистенциальную терапию и группы самопомощи. Важно помнить: отношения пациента с лечащим врачом – необходимый компонент психологической поддержки.

Источники информации

1. Clinical features, assessment, and diagnosis of unipolar depressive disorders in patients with cancer, UpToDate
2. Assessment and management of depression in palliative care, UpToDate
3. Management of psychiatric disorders in patients with cancer, UpToDate
4. Unipolar depression in adults: Clinical features, UpToDate
5. Unipolar depression in adults: Course of illness, UpToDate
6. Н.Н.Петрова, “Психиатрия, медицинская психология”, учебник