NTRK-fusion и его роль в лечении злокачественных новообразований

Сегодня поговорим про семейство тропомиозин рецепторные киназы TRKA, TRKB, TRKC (кодируются генами NTRK1, NTRK2 и NTRK3 соответственно). В норме у взрослого человека они экспрессируются на поверхности нервных клеток. Активируются нейротрофиновыми факторами роста, участвуют в регуляции боли, проприоцепции, аппетита и памяти. Потеря функции NTRK1 приводит к сенсорной и симпатической нейропатии, анальгезии, ангидрозу, нарушению овуляции, NTRK2 – гиперфагии, гипердипсии и ожирению ( встречалось у мышей), снижению памяти. NTRК3 деффект ассоциирован с нарушениями со стороны работы сердца, проприорецепции.

Патологическая активация генов может быть обеспечена разными механизмами. Чаще всего она связана с транслокацией 3’концевого участка молекулы ДНК NTRK гена, включая киназный домен и 5‘концевого участка другого гена, что приводит к активации генов нейротрофической рецепторной тирозинкиназы.

NTRK – это ген, слияние которого с различными партнерами (NTRK-fusion) приводит к образованию химерного белка. Этот белок – рецептор, димеризация которого происходит даже в отсутствии сигналов от лигандов. В результате происходит запуск каскадов сигнальных путей MAP, PI3K, PКС, что заканчивается гиперэкспрессией комплекса генов, отвечающих за пролиферацию клетки.

В зависимости от распространенности перестройки NTRK в опухолях разных гистологических типов выделяют 3 группы:

1. Высокая распространенность (более 90 %): секреторная карцинома молочной железы, инфантильная фибросаркома, аналог секреторной карциномы молочной железы из слюнных желез (MASC). Встречаются довольно редко и обычно возникают у детей и молодых взрослых. Для них характерна специфическая перестройка: ETV6-NTRK3.

2. Средняя распространенность (порядка 25 – 5 %): папиллярный рак щитовидной железы, гастроинтестинальные опухоли, шпиц невус.

3. Низкая распространенность (менее 5 %): рак легкого, меланома, колоректальный рак, астроцитома, глиобластома и др.

Самый сложный вопрос: кого и как тестировать?

Наиболее оптимально определять мутацию:

1) У всех пациентов с неоплазиями, характеризующимися высокой вероятностью наличия NTRK.

2) Пациентов с опухолями III-IV стадий заболевания при отсутствии других активирующих мутаций (особенно заболевших в молодом возрасте).

Наличие мутации можно обнаружить разными методами. Разберем преимущества и недостатки каждого из них:

1. Иммуногистохимия. Метод довольно быстрый и дешевый. Отношение к нему противоречивое. Чувствительность и специфичность зависят от используемых антител (антитела к конкретным белкам (TRKA, TRKB), универсальное антитело pan-TRK или коктейль из антител) и гистологии ткани. В исследовании Solomon J.P. NTRK позитивные образцы были оценены иммуногистохимически pan-TRK антителом. Для NTRK1-2 отмечалась высокая чувствительность, порядка 96- 100%, а для NTRK3 - 79%. Специфичность 100% характерна для рака толстой кишки, легкого, поджелудочной, щитовидной желез и желчных путей, 82% - молочной железы и 52% - карцинома слюнных желез. В саркомах чувствительность и специфичность составляла 80% и 74,4% соответственно. ИГХ рекомендуется применять как скрининговый метод. Негативная реакция только предполагает отсутствие мутации. При слабом цитоплазматическом окрашивании рекомендовано выполнить другое молекулярно-генетическое исследование. Метод не подойдет для определения белков в нервной ткани, гладкой мускулатуре, яичках (т.к. исследуемый белок и в норме там экспрессируется).
2. Самым перспективным для обнаружения мутации тестом является NGS. Но и он имеет свои ограничения. Не все платформы способны обнаружить мутацию, особенно подтипы NTRK2 и NTRK3, т.к. они имеют большое количество интронов. NGS выгоднее использовать для опухолей, в которых возможно наличие других активирующих мутаций (например, аденокарцинома легкого). Можно выполнить NGS ДНК, РНК или обеих. Секвенирование последовательности РНК имеет преимущество, т.к. позволяет обнаружить продукты мутации, драйвер которых еще не установлен. Но, РНК более чувствительный материал к качеству парафиновых блоков, а также ко времени и условиям его хранения.
3. Возможно определение NTRK методом жидкой биопсии. Но, чувствительность метода низкая.
4. Использование (RT)-PCR, как метода определения мутации очень ограничено, т.к. может определить только конкретную поломку ДНК. Следовательно, для применения необходимо учесть возможные варианты поломок и иметь нужный праймер.
5. FISH – позволяет нам оценить более крупный участок гена, но также всего лишь один. Для тестирования на изменения во всех 3 генах NTRK придется выполнить 3 исследования, что делает метод более дорогим и долгим. Также, FISH легко пропустит маленькие делеции и внутрихромосомные перестройки, которые характерны для NTRK1. FISH и (RT)-PCR рекомендуются для определения конкретной транслокации ETV6–NTRK3, что актуально для наиболее вероятно NTRK мутированных опухолей. Для остальных не рекомендуется.

В связи с неоднозначностью данных каждого из тестов существуют несколько алгоритмов для диагностики NTRK мутации в зависимости от гистологии и доступности методов. Рассмотрим один из возможных.

Принципиальное значение имеет частота встречаемости мутации в гистологическом подтипе опухоли. При вероятности мутации больше 90% оптимальны FISH и RT-PCR. Для скринирования популяции с низкой распространенностью NTRK можно использовать ИГХ. Оптимальным методом остается NGS. Поскольку мишенью для терапии является белок, также допустимо выполнение ИГХ после NGS. Но результат любого из методов может оказаться ложно отрицательным, поэтому использование других тестов всегда оправдано.

TRK, как мишень для терапии.

Ларотректиниб – TRK ингибитор 1 поколения одобрен FDA для лечения NTRK позитивных опухолей на основании I и I/II фазы исследований. В исследования были включены 159 детей и взрослых с солидными опухолями, при невозможности хирургического или другого терапевтического лечения, или при его неэффективности. Мутация определялась методом NGS или FISH. Первичной конечной точкой исследования I фазы была – частота объективного ответа (ORR). Она составляла 75 % (95% confidence interval [CI], 61 -85). 13 % пациентов достигло полного ответа, 62% - частичного, 13% - стабилизации, 9 % - спрогрессировали, 4% - выбыли из исследования. Медиана до прогрессирования еще не была достигнута. После предварительного анализа данных II фазы исследования медиана выживаемости до прогрессирования (PFS) составила 28,3 месяца ( 95% CI 22,1 – не достигнута), общая выживаемость (OS) – 44,4 месяца ( 95% CI 36,5 – не достигнута).

Двое детей с инфантильной фибросаркомой имели местно-распространенное заболевание. После лечения препаратом Ларотректениб получили возможность выполнить орган-сохраняющие операции с R0 резекцией. Что открывает вопрос возможности использования TRK- ингибиторов в качестве неоадьювантной терапии.

Сейчас идет II фаза исследования NAVIGATE.

Энтеректиниб – низкомолекулярный мультикиназный ингибитор TRK, ROS1, ALK. Он также пока прошел исследования только I и I/II фазы. В интеграционный анализ были включены 54 пациента с NTRK позитивными опухолями местнораспространенными или метастатическими. Наличие мутации определялось посредством секвенирования РНК или ДНК, FISH, ПЦР. Первичная конечная точка: частота объективного ответа (ORR). ORR – 57%; (95% CI 43·2–70·8]), 7% - полный ответ, 50% -частичный, 17% - стабилизация заболевания. По предварительным данным медиана выживаемости без прогрессирования составила 11 месяцев (95% CI 8·0–14·9). Общая выживаемость 21 месяц (95% CI 14·9 – не достигнута ).

Сейчас идет II фаза исследования STARTRK-2.

В связи с тем, что в данный момент нет ни одного исследования для сравнения TRK ингибиторов со стандартными подходами к терапии, эксперты ESMO не рекомендуют назначать TRK ингибиторы в 1–ой линии при любой другой возможной стандартной опции лечения.

Профиль токсичности препаратов достаточно приемлемый. На фоне Ларотректиниба наиболее часто встречалось повышение ферментов печени АЛТ и AСТ (38%), головокружение (25%), слабость (16%), тошнота (16%), запоры (16%). Из побочных эффектов на фоне Энтеректиниба в 47% случаев отмечалась дисгевзия (расстройство вкуса) 1-2 степени, 28% - слабость, 28% - запор, 27% - диарея, 24% - переферические отеки, 24% - головокружение, 18 % - повышение креатинина. Встречались и побочные эффекты, схожие с нарушениями, возникающими при генетических деффетах NTRK генов: 12% - парастезии, 12% - набор веса.

Резистентность может возникнуть в результате изменений на уровне белка TRK (on-target) или в результате активации нижележащих сигнальных путей (off – target). Преодоление on-target резистентности возможно посредством TRK – ингибиторов нового поколения: LOXO – 195 и Репотректениб. Оба препарата характеризуются большей аффиностью к рецептору и по предварительным данным исследований I/II фазы уже показали свою эффективность в отношении пациентов, спрогрессировавших на фоне 1 линии терапии TRK - ингибиторами.

Появление новых препаратов, действие которых определено молекулярными маркерами и не зависит от локализации опухоли и ее гистологии формирует новый подход к терапии опухолей (tumor-agnostic therapies).

Материал подготовила: Маргарита Носова

Список литературы:

1. Drilon A, Laetsch TW, Kummar S et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adults and Children. N Engl J Med 2018; 378: 731-739.

2. Cocco E, Scaltriti М,1,2 and Drilon А. NTRK fusion-positive cansers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2018 Dec; 15(12): 731–747.

3. Marchiò C, Scaltriti M, Ladanyi M et al. ESMO recommendations on the standard methods to detect NTRK fusions in daily practice and clinical research. Ann Oncol. 2019 Sep 1;30(9):1417-1427.

4. T. Yoshino, G. Pentheroudakis, S. Mishima et al. JSCO/ESMO/ASCO/JSMO/TOS: International expert consensus recommendations for tumour-agnostic treatments in patients with solid tumours with microsatellite instability or NTRK fusions. Ann Oncol. 2020 Apr 6.

5. Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L et al. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol. 2020;21(2):271. Epub 2019 Dec 11.

6. Solomon JP, Linkov I, Rosado A et al. NTRK fusion detection across multiple assays and 33,997 cases: diagnostic implications and pitfalls. Mod Pathol 2019;

7. D. Hyman D. Tan D.S.W., Тilburg C.V. Durability of response with larotrectinib in adult and pediatric patients with TRK fusion cancer. Ann Oncol. 2019 Nov 19.