ОПУХОЛИ ИЗ КРАСНОЙ КНИГИ: РАДИОИНДУЦИРОВАННАЯ АНГИОСАРКОМА
Автор: Алина Рассолова
Администратор: Элина Добросоцкая
Редактор: Мария Орлова
Фактчекер: Гузель Рафикова
Верстальщик: Полина Поцелуева
Ангиосаркома – редкая высокоагрессивная опухоль из клеток эндотелия сосудов. Ангиосаркомы относятся к гетерогенной группе сарком, могут возникать в любой части тела. В этот раз мы поговорим про радиоиндуцированную ангиосаркому (РА), которая иногда может осложнять лучевую терапию. По имеющимся данным, РА встречается у 0,01-0,4 % пациенток, получавших адъювантную лучевую терапию по поводу ранее перенесённого рака молочной железы.
Учитывая редкость этого заболевания, большая часть доступной литературы по РА описана в виде кейс-репортов и серий случаев. Однако во многих статьях авторы выражают обеспокоенность по поводу увеличения частоты возникновения РА. Это связано с более частым использованием адъювантной лучевой терапии после органосохраняющих операций на молочной железе за последние тридцать лет.
Ни в одном исследовании не оценивались конкретные дозы облучения, повышающие риск развития ангиосаркомы, что объясняется редкостью этого заболевания и отсутствием проспективных исследований. Однако было зарегистрировано несколько случаев развития РА в тканях, окружающих прямое поле облучения. Это позволяет предположить, что периферические области получают уровень радиации ниже порога апоптоза, но достаточный для развития РА. Наиболее часто сообщаемая доза облучения в исследованиях составляет 50 Гр, хотя в большинстве публикаций эти данные отсутствуют.
У кого встречается?
РА обычно встречается у женщин старшего возраста, прошедших комплексное лечение по поводу рака молочной железы. Средний возраст составляет 60 лет. Помимо радиоиндуцированных, у таких пациенток встречаются также саркомы, ассоциированные с лимфедемой.
Как правило, РА развивается после органосохраняющих операций, реже – после мастэктомии. Средний срок между лучевой терапией и развитием ангиосаркомы составляет 6 лет. Однако описаны случаи возникновения РА как через 1-2 года, так и через 41 год после лечения.
Как выглядит?
Вторичные ангиосаркомы на коже проявляются в виде красных бляшек, узелков или участков обесцвечивания кожи, которые могут быть ошибочно приняты за гематомы. По этой причине постановка правильного диагноза иногда происходит с задержкой. Со временем узелки могут изъязвляться и кровоточить.
Мультицентричность наблюдается у трети пациентов. Средний размер опухоли составляет 7,5 см, но может варьировать в пределах 0,4-20 см.
Гистологически РА характеризуется морфологической гетерогенностью: встречаются веретенообразные, полигональные, эпителиоидные клетки. Характерны многочисленные анастомозирующие сосудистые каналы. В низкодифференцированных опухолях можно увидеть некроз и кровяные озёра. В большинстве своём РА – это high-grade опухоль.
Ангиосаркомы обычно экспрессируют эндотелиальные маркёры, включая антиген, родственный фактору VIII (фактор VIIIRA), CD31, CD34 и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). При выполнении ИГХ на MYC наблюдается выраженное диффузное окрашивание ядер. Амплификация MYC представлена только во вторичных РА и не выявляется при первичных.
При маммографии и МРТ заметны изменения, вызванные консервативной терапией рака молочной железы и предшествующей лучевой терапией. Утолщение кожи, вызванное ангиосаркомой, может быть замаскировано или неверно истолковано как последствие лучевой терапии. При паренхиматозном поражении в железе могут наблюдаться плохо определяемые, асимметричные образования.
Как лечить?
Основное лечение РА – хирургическое. Большая часть имеющихся данных свидетельствует о том, что отрицательных краев резекции недостаточно для предотвращения местного рецидива. В гайдлайнах Британской саркомной группы рекомендуется агрессивное иссечение с максимально широкими краями, которые при необходимости могут включать препекторальную фасцию и мышцу. Предполагается, что саркома не метастазирует в регионарные лимфатические узлы, поэтому не требует выполнения подмышечной лимфодиссекции.
Упоминаются различные схемы адъювантной химиотерапии, однако доказательства её преимущества в выживании ограничены из-за отсутствия проспективных рандомизированных исследований.
Неоадъювантная химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с опухолью больших размеров, когда достижение отрицательных краёв резекции затруднительно. Основными химиопрепаратами, используемыми в лечении РА, являются таксаны, гемцитабин, доксорубицин, ифосфамид. Также может быть использована таргетная терапия: пазопаниб, сунитиниб, сорафениб. Кроме того, ангиосаркома является одной из немногих сарком, чувствительных к иммунотерапии. Учитывая средний возраст пациенток и наличие сопутствующей патологии, оптимальной опцией при выборе первой или второй линии лекарственной терапии является монохимиотерапия паклитакселом.
Прогноз
Даже при проведении радикального лечения прогноз таких пациенток остаётся неблагоприятным, что связано с высокой частотой рецидивов (до 50%). 5-летняя общая выживаемость составляет 27-48%, тогда как медиана выживаемости больных РА равна 23 месяцам. Важными прогностическими факторами являются количество очагов поражений кожи и размер опухоли, а также возраст и диссеминация процесса.
Take-home message
- Радиоиндуцированная ангиосаркома встречается у 0,01-0,4% пациенток, получавших адъювантную лучевую терапию по поводу ранее перенесённого рака молочной железы.
- Как правило, развиваются после органосохраняющих операций. Средний срок развития составляет 6 лет.
- Клинически проявляются в виде красных бляшек, узелков или участков обесцвечивания кожи, которые со временем могут изъязвляться и кровоточить.
- Гистологически представлена многочисленными анастомозирующими сосудистыми каналами, могут быть обнаружены веретенообразные, полигональные, эпителиоидные клетки.
- Основным методом лечения локализованного заболевания является хирургия.
- Может быть рассмотрена неоадъювантная или адъювантная химиотерапия. При метастатическом процессе также используется таргетная терапия или иммунотерапия.