50 оттенков зла: признаки меланомы при дерматоскопии

Автор: Светлана Елхова
Редакция: Антон Гокин, Саша Кулябин, Андрей Исаев-Апостолов

Зачем мне знать про дерматоскопию?

• Меланома – не самая часто встречающаяся опухоль (заболеваемость на 2020 г по данным GLOBOCAN составляет 4.2 случая на 100 000 населения), однако на поздних стадиях ассоциирована с высокой летальностью. По статистическим данным США, заболеваемость среди людей старше 40 лет с 2006 по 2015 год увеличивалась, к тому же сильно варьирует в зависимости от воздействия факторов риска.
• Кохрейновский систематический обзор подтвердил диагностическую значимость дерматоскопии в выявлении меланомы, особенно в руках опытных специалистов.
• Однако и у врача первичного звена после короткого однодневного обучения способность поставить правильный диагноз при использовании дерматоскопии повышается на 25%.

Содержание:

1. Как работает дерматоскоп
2. Основные понятия
3. Методы диагностики
4. 2х-ступенчатый алгоритм
   A. Правило ABCD
   B. Метод Menzies
   C. 7-балльный чек-лист
   D. Алгоритм «Хаос и Признаки»
5. Итоги
6. Что еще почитать
7. Что еще посмотреть

Как работает дерматоскоп?

Мы видим объекты такими, какими мы их видим, из-за того, что свет, доходя до них отражается, поглощается или рассеивается. В обычных условиях большинство пучков света отражается от поверхности кожи, так как показатель преломления рогового слоя эпидермиса несколько больше показателя преломления воздуха (1.55 vs 1.0, если ты любитель цифр). При помощи этих загружающих мозг фактов я хочу сказать, что большинство объектов, расположенных глубже рогового слоя, недоступны к изучению нашему глазу, потому что свет отражается от поверхностных слоев и просто не проходит дальше. Поэтому, если мы хотим увидеть больше, чем мы видим, нужно сделать так, чтобы свет проходил дальше, чем он проходит.

К счастью, умные головы уже придумали, как это можно осуществить: необходимо либо уменьшить разницу преломления света (при помощи стекла или иммерсионных жидкостей: спирты, масла, УЗ-гель и др), либо использовать поляризованный свет. Так и появился дерматоскоп.

Таким образом, дерматоскопия бывает контактная и бесконтактная, с использованием поляризованного света и без него. При этом есть некоторые различия в распознаваемых структурах: расположенные в поверхностных слоях эпидермиса лучше видны в неполяризованный дерматоскоп, а более глубоко расположенные структуры (кровеносные сосуды, коллаген) – в поляризованном свете.

В попытках поговорить на одном языке

Исторически сложилось, что при описании дерматоскопической картины (как и во многих других описательных методах) изначально специалисты пользовались метафорическими терминами, например, бело-голубая вуаль, край, изъеденный молью, паттерн по типу “взрыва звезды”. И так как единственным инструментом при оценке, помимо дерматоскопа, является глаз эксперта, а шкалой интерпретации результата – его голова, распознает эксперт “взрыв звезды” на коже пациента или нет, будет напрямую зависеть от его представления о том, как эта звезда взрывается. То есть в условиях отсутствия единых общепринятых критериев диагностики и процедуры выполнения, воспроизводимость и валидность метода ставятся под большое сомнение.

И вот, наконец, в 2003 году по результатам согласительного консенсуса 2001 года выходит статья, стандартизирующая метод дерматоскопии. А в 2016 году Международное Дерматоскопическое Сообщество публикует новую статью, которая унифицирует метафорические понятия. Для того, чтобы минимизировать субъективность метафор, при описании дерматоскопической картины было предложено использовать следующие 5 основных элементов*:

• линия (line) – двумерные объекты, длина которых во много раз больше ширины
• псевдоподия (pseudopod) – линия с пуговчатым расширением на конце
• круг (circle) – изогнутая в окружность линия с примерно одинаковым расстоянием до центра этой окружности
• точка (dot) – объект настолько малого размера, что трудно определить его форму, с диаметром не более терминального волоса (0.1 мм)
• комок (clod) – хорошо отграниченный солидный объект различной формы, больше, чем точка.

*При отсутствии какого-либо из этих элементов образование называют бесструктурным.

Совокупность основных элементов, их взаиморасположение и цвет формируют паттерн образования.

При дерматоскопии можно увидеть желтый, красный, коричневый, серый, чёрный, синий цвета. Цвет, видимый при дерматоскопии, зависит от количества и локализации меланина, сосудов, коллагена, кератина. Различные оттенки красного будут характеризовать кровеносные сосуды. Белый цвет возникает из-за присутствия коллагеновых волокон. Роговой слой, лишенный сосудов и меланина, а также себум представлены жёлтым цветом. Цвет меланина, от черного до синего, будет напрямую зависеть от глубины его залегания и концентрации. Расположенный поверхностно, в роговом слое, выглядит как черный, в дермо-эпидермальном переходе – от светло- до темно-коричневого. Меланин может быть серым, если находится в сосочковой дерме, и синим, если расположен глубоко в дерме. [1]

Методы диагностики

Для диагностики образований кожи существуют несколько методов. Первым и одним из самых используемых в дерматологической практике и в настоящее время является метод анализа паттерна. Он основан на оценке рисунка образования и выявлении в нём конкретных признаков дерматологических заболеваний. В умелых руках этот метод является самым надежным способом дерматоскопической диагностики (специфичность до 100% и чувствительность до 87.7%). Метод анализа паттерна используется для оценки как пигментных, так и непигментных образований, помимо выявления злокачественных образований, позволяет поставить общий дерматологический диагноз, но в то же время требует большого опыта специалиста и сильно зависит от его экспертности.

По мере распространения дерматоскопии возникла необходимость упрощения метода, и фокус внимания сместился на проблему дифференциальной диагностики невуса и меланомы. Таким образом, сейчас в нашем арсенале есть ясные алгоритмы, позволяющие заподозрить злокачественный новообразование, не вдаваясь в мельчайшие подробности протекающего перед нами процесса.

2х-ступенчатый алгоритм

Для стандартизации диагностики образований на коже согласительный консенсус 2001 года предложил использовать 2х-ступенчатый алгоритм, который сейчас используется с некоторыми модификациями.

На первом этапе необходимо решить, является образование меланоцитарным или немеланоцитарным. На втором этапе происходит определение природы меланоцитарного образования, то есть дифференциальная диагностика невуса и меланомы.

Первый этап

Чтобы дифференцировать меланоцитарное образование от немеланоцитарного, авторы предлагают использовать 7 уровней:

1. Поиск признаков меланоцитарного образования. При отсутствии какого-либо из этих критериев необходимо продолжить диагностику на последующих уровнях;
2. Поиск признаков базально-клеточной карциномы;
3. Поиск себорейного кератоза;
4. Поиск гемангиомы и ангиокератомы;
5. Оценка сосудистых структур в немеланоцитарных образованиях;
6. Оценка сосудистых структур в меланоцитарных образованиях;
   Оценка сосудистых структур необходима для того, чтобы не пропустить злокачественный процесс в гипо- и амеланоцитарных образованиях, т.к. при обнаружении атипичного строения кровеносных сосудов образование следует рассматривать как потенциально злокачественное.
7. До 7 уровня диагностики доходят образования, у которых не определяются ни один из признаков предыдущих уровней. Их называют бесструктурными, и тактика их ведения не отличается от таковой при меланоме.

Сейчас критерии диагностики для каждого уровня мы подробно рассматривать не будем и остановимся на диагностике меланомы.

Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику первого уровня, используют следующие критерии меланоцитарного образования:

1 of 14

Если в образовании присутствует хотя бы 1 из этих критериев, образование считается меланоцитарным, и его диагностика продолжается на втором этапе.

Второй этап

Целью второго этапа является определение природы меланоцитарного образования, то есть дифференциальная диагностика между невусом и меланомой. Для упрощения этой задачи на данный момент наиболее часто используются правило ABCD, метод Menzies, 7-балльный алгоритм, алгоритм «Хаоса и признаков».

А. Правило ABCD

Это полуколичественный метод, который позволяет оценить образование по 4 основным критериям:

1 of 4

Затем определяется общая сумма баллов по всем критериям (Total Dermascopy Score, TDS), результаты интерпретируются следующим образом:

• <4.75 – доброкачественное образование;
• 4.75-5.45 – подозрение на злокачественное;
• >5.45 – злокачественное образование.

Чувствительность метода 82.6%, специфичность 70%.

В. Метод Menzies

Этот метод основан на оценке двух отрицательных признаков с низкой чувствительностью (0%) для меланомы и 9 положительных признаков с высокой специфичностью для меланомы (>85%).

1. Отрицательные признаки: в меланоме отсутствуют.

Симметричность пигментного паттерна: симметричное расположение пигментных элементов по всем осям образования, при этом симметричность формы здесь не учитывается.

1 of 3

Монохромность: в образовании присутствует только один из следующих цветов: черный, серый, голубой, красный, темно-коричневый, темно-бежевый.

2. Положительные признаки: в меланоме присутствует хотя бы один признак.

1 of 8

Таким образом, меланому следует подозревать при наличии одного из положительных признаков и отсутствии обоих отрицательных.

Чувствительность метода 85.7%, специфичность 71.1%.

С. 7-балльный чек-лист

Включает в себя поиск следующих критериев.

1. Большие критерии:

• Атипичная пигментная сеть;
• Бело-голубая вуаль;
• Атипичный сосудистый рисунок – сосудистые структуры представлены в виде неправильно изогнутых линий или точек, расположенных вне структур регресса.

2. Малые критерии:

• Полосы и псевдоподии, расположенные по периферии неравномерно;
• Неравномерно расположенные точки и глобулы;
• Неправильные кляксы (blotches) – бесструктурные зоны от темно-коричневого до черного цвета неправильной формы;
• Структуры регресса – рубцевидная депигментация и/или серо-голубые точки.

В изначальной версии 7-балльного чек-листа каждый большой критерий оценивался по 2 балла, малый – по 1 баллу, и если их сумма составляла больше 3, образование считалось подозрительным на меланому. В обновленной версии 2011 года авторы предлагают каждый критерий оценивать одним баллом, а пороговым значением для выполнения биопсии считать 1 балл. Чувствительность теста с новым пороговым значением – 87.8%, специфичность – 74.5%.

D. Алгоритм «Хаос и Признаки»

Этот метод позволяет с чувствительностью 90.6% и специфичностью 62.7% выявить злокачественное пигментное новообразование. Алгоритм «Хаос и признаки» – отличный инструмент для новичков, так как он прост в использовании и подходит для диагностики всех пигментных образований.

На первом этапе авторы оценивают «хаос» образования. Под хаосом здесь подразумевается асимметрия дерматоскопических структур и/или цвета, при этом асимметричность формы не учитывается. Если даже с беспорядком в образовании все в порядке, необходимо учесть следующие исключения (наличие которых ставит доброкачественность образования под сомнение и требует выполнения биопсии):

• Изменяющееся с течением времени образование у взрослого пациента;
• Образование на голове или шее с присутствием в нем серого цвета;
• Нодулярное новообразование;
• Акральное (то есть на ладонях и подошвах) образование с параллельным паттерном на гребешках (пигментные линии расположены на выступающей части (в отличие от борозды, см. рисунок) рисунка кожи ладоней и подошв).

Если в образовании присутствует критерий хаоса, переходят ко второму этапу – тщательному поиску «признаков» злокачественности. Обнаружение хотя бы одного из них требует гистологической верификации.

Признаки злокачественного процесса:

• Бесструктурная зона, расположенная эксцентрично (любого цвета, кроме цвета кожи);
• Толстые ретикулярные или разветвленные линии;
• Серые или синие структуры (линии, круги, комки или точки);
• Периферические черные точки или комки;
• Радиальная лучистость или псевдоподии, расположенные неравномерно, сегментарно по периферии образования;
• Белые линии;
• Полиморфные сосуды. Сосуды называются полиморфными, когда в образовании они представлены в виде более одного сосудистого паттерна;
• Параллельные линии: на гребешках (акральная локализация) или хаотично (на ногтях);
• На данный момент девятым пунктом включают угловые линии.

Таким образом, согласно алгоритму «Хаос и Признаки», если дерматоскопическая картина образования симметрична в отношении структур и цвета, не включает в себя пунктов исключения, такое образование не требует с нашей стороны каких-либо действий. Выполнять же биопсию необходимо в случае обнаружения «хаоса» и как минимум одного признака злокачественности либо совпадения с критериями исключения.

Резюме

• Дерматоскопия – отличный инструмент для первичной диагностики злокачественных новообразований кожи.
• Большое значение имеет опыт специалиста, однако даже новичок с дерматоскопом, прошедший короткий обучающий курс, ставит правильный диагноз чаще, чем без дерматоскопа.
• Дерматоскопы бывают контактные с поляризованном светом/без него и бесконтактные с использованием поляризованного света. С помощью неполяризованного дерматоскопа (т.е. контактного) лучше видно поверхностно расположенные структуры, а кровеносные сосуды, коллаген эффективнее смотреть в поляризованном свете.
• Выделяют 5 основных элементов дерматоскопической картины (линия, псевдоподия, круг, точка, комок). Их совокупность, взаиморасположение и цвет формируют паттерн образования.
• Существует множество различных способов дерматоскопической диагностики. Самым эффективным является анализ паттерна, но он требует большого опыта специалиста, поэтому для определения тактики подозрительного на злокачественный процесс образования могут быть использованы диагностические алгоритмы.

Литература:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5551974/ Статья 2016 года, где собраны метафорические термины и их значения. Авторы обещали выпустить аптейд через 5 лет, поэтому ждем.
2. https://dermoscopedia.org/Main_Page сайт, редактируемый экспертами Международного Дерматологического Сообщества, где можно познакомиться с дерматоскопией поближе.
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31077336/ статья, стандартизирующая дерматоскопическую диагностику в общей дерматологии.
4. https://dermoscopedia.org/w/images/6/6a/2_step_dermoscopedia_small.pdf большой и красивый pdf-файл обновленного 2х-шагового алгоритма.
5. https://www.heine.com/fileadmin/en_GB/Images/Medical_Specialites/Dermatology/Education_Dermatologie/Downloads/Chaos_and_Clues.pdfчеткая и понятная инфографика алгоритма «Хаоса и признаков» с приятными бонусами диагностики непигментного образования.

Посмотреть картинки:

[1] Ashfaq A. Marghoob, Josep Malvehy, Ralph P. Braun. Atlas of dermoscopy, 2nd edition, 2012

[2] Harald Kittler, Cliff Rosendahl, Alan Cameron, Philipp Tschandl. Dermatoscopy. Pattern analysis of pigmented and non-pigmented lesions, 2018.

https://www.youtube.com/user/dermoscopy/featured Ютуб-канал Международного Дерматологического Сообщества , где все не только покажут, но и расскажут