Как общаться с токсичными людьми: что такое CTCAE

Автор: Влад Путинцев
Редакция: Антон Гокин, Андрей Исаев-Апостолов

При ответе на вопрос ”чем занимается врач-химиотерапевт?”, 7 из 10 ответят: “дозы рассчитывает, наверное?” И как бы однобоко это ни звучало, действительно, мы рассчитываем дозы (но не только).

Сегодня мы с вами обсудим, как спектр токсичности лекарственной терапии влияет на особенности назначения системного лечения, как оценить этот спектр и что химиотерапевту со всем этим делать.

Содержание

1. Зачем это нужно?
2. Кто придумал СТСАЕ?
3. Как он устроен?
4. Как СТСАЕ используют в науке?
5. Для тех, кто все пропустил

Зачем нужно оценивать тяжесть побочных эффектов от лечения?

Когда врач принимает решение о назначении лекарственной терапии (будь то химио-, гормоно-, иммуно- или таргетная терапия) пациенту онкологического профиля, он обязательно учитывает возможный спектр её токсичности. Ведь токсичность часто влияет на выбор схемы и конкретных препаратов, дозировку и продолжительность планируемого лечения.

Мы не устаем повторять, что химиотерапия (а зачастую и другие виды лекарственного лечения) - это яд, поэтому необходимо чутко следить за проявлением нежелательных побочных эффектов при назначении тех или иных препаратов при системном лечении опухолевых заболеваний.

Очень часто при развитии выраженной токсичности на фоне лечения химиотерапевт вынужден снижать дозу препарата, а порой и вовсе отменять/откладывать лечение до восстановления состояния пациента.

Пример модификации дозы в зависимости от степени выраженности побочных эффектов паклитаксела:

Как появилась СТСАЕ?

Изначальной целью CTCAE (Common Terminology Criteries for Adversial Events) была стандартизация показателей токсичности и безопасности лечения онкологических пациентов в клинических исследованиях. Шкала использовалась для определения параметров исследовательских протоколов (максимально переносимая доза и дозоограничивающая токсичность).

Предшественник CTCAE был разработан в 1983 году организацией The Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP) и назывался CTC (Common Toxicity Criteries). СТС, как ни странно, тоже использовалась для анализа побочных эффектов химиотерапии. Впоследствии CTEP поддерживал развитие и обновлял CTC, результатом чего стала третья версия издания шкалы под названием CTCAE v3.0, опубликованная в 2003 году. Она состоял из перечня терминов неблагоприятных событий, обычно встречающихся в онкологических исследованиях, сопровождаемых шкалой оценки тяжести.

С течением времени клиницисты решили, что было бы вполне неплохо использовать шкалу CTCAE в своей повседневной практической деятельности, оценивая токсичность проводимого лечения и принимая решения о корректировке дозы, замене или отмене препаратов.

На сегодняшний день опубликована 5 версия шкалы (в 2017 году); в 2022 году планируется выпуск 6 версии. В определении, приведенном национальным институтом рака (NCI), побочным эффектом (Adverse Event = AE) обозначается любое отклонение в клиническом (в т.ч. и лабораторных показателях) состоянии пациента, возникшее во время лекарственной терапии опухолевого заболевания.

Скачать последнюю версию СТСАЕ можно здесь

Сегодня критерии CTCAE широко используются для обоснования выбора вида и дозы химиотерапии, а также, как вы уже поняли, в клинических испытаниях для обеспечения стандартизации и согласованности в определении токсичности, связанной с лечением.

Как устроен СТСАЕ?

Как правило, СТСАЕ гуглится в виде таблицы, позволяющей определиться, с какими побочными эффектами от терапии мы можем столкнуться, какие существуют степени (грейды) токсичности; также может быть дана краткая дефиниция того или иного побочного явления.

CTCAE, как можно увидеть ниже, дает возможность оценить токсичность и нежелательные явления от лекарственной терапии во всех возможных органах и системах.

Вот пример одного из самых частых побочных эффектов химиотерапии - анемии:

В первой колонке видим название побочного эффекта - анемия. Далее следуют колонки с грейдами с 1 по 5 с расшифровкой каждого из них. Снизу дана краткая дефиниция и проявления описываемого явления.

Как правило, токсичность классифицируется как легкая (1-я степень, не требующая вмешательств, только наблюдение), умеренная (2-я степень, требующая, как правило, минимального вмешательства и наблюдения без коррекции доз), тяжелая (3-я степень, требующая госпитализации, снижения дозы или отмены препарата), опасная для жизни (4-я степень, требующая немедленной помощи), со специфическими параметрами в зависимости от вовлеченной системы органов. Смерть (5-я степень) используется для некоторых критериев, чтобы обозначить летальность, наступившую во время лечения.

Принято определять 1 и 2 степень как клинически не значимые, а 3 и 4 как клинически значимые, соответственно.

Также существует ряд мобильных приложений, позволяющих быстро уточнить степень токсичности проводимой терапии.

Например, в приложении OncoAssist имеется вкладка Toxicity grading (CTC AE).

Скачать OncoAssist можно здесь. А прочитать о нем — вот тут.

Выбрав ее, можно в поиске забить любое известное токсическое явление. Также есть возможность искать по конкретным категориям (выбрав соответствующую вкладку “Category”), например, кардиальные, эндокринные нарушения, токсичность органов слуха или гепатобилиарной системы и т.д.

Возьмем, к примеру, полюбившуюся уже анемию.

Выбираем и, вуаля, нашему вниманию представляется актуальная информация о степени выраженности анемии и соответствующем грейде токсичности.

Приложение CTCAEplus работает по тому же принципу.

Выбираем нужную категорию, например, хотим узнать, нет ли у пациента фебрильной нейтропении.

Оцениваем вероятность фебрильной нейтропении по данным показателям и принимаем соответствующие решения о тактике пациента.

Ориентироваться в том или ином варианте реализации шкалы CTCAE несложно, быстро и удобно. В работе современного онколога шкала занимает одно из самых значимых мест, ведь мало просто правильно назначить лекарственное лечение, принципиально важно внимательно наблюдать за пациентом и оценивать степень возможной токсичности, вовремя регулировать и модифицировать назначенную терапию.

Как СТСАЕ используется в науке?

В научной практике CТCAE продолжает активно использоваться при оценке безопасности нового лекарственного средства (I и II фазы) либо при тестировании новой дозы или комбинации препаратов.

Итоги

• СТСАЕ - отличный помощник в реальной практической деятельности врача-онколога
• Очень часто приходится снижать дозу либо вовсе отменять лекарственный препарат из-за развивающейся токсичности, оцениваемой по CTCAE
• Актуальна 5 версия шкалы, в скором времени планируется выпуск 6 версии
• Пользоваться СТСАЕ можно как в виде pdf файла, так и в более удобном виде - в приложениях
• Тратьте свое время на изучение токсичных эффектов лекарственной терапии опухолевых заболеваний, а не на токсичных людей.

Что еще почитать/посмотреть?

1. Ссылка на шкалу: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick_reference_5x7.pdf
2. Common terminology criteria for adverse events — UpToDate
3. Главный сайт национального института рака с ссылками на все выпуски CTCAE

4. Короткое видео об использовании CTCAE в клинических испытаниях