Кейс №1. Финал.

Авторы кейса: Александр Кулябин, Дарья Калякина, Андрей Исаев-Апостолов

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста, ощутив весь азарт, риск и трудности выбора — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть кейса, где мы знакомимся с Сергеем Петровичем
• Вторая часть кейса, где мы пытаемся предугадать, что его ждет
• Третья часть кейса, где мы обдумываем, как предотвратить катастрофу
• Четвертая часть кейса, где все пошло не по плану

А еще здесь можно получить ответ на последний опрос об экстренной терапии рвоты у Сергея Петровича! Для этого вам нужно идти сюда.

1. Оценка вероятности тошноты и рвоты у онкологических пациентов.

Вы — врач-онколог, работающий в местном диспансере.

Сегодня утром к вам поступил на госпитализацию Сергей Петрович И., 57 лет, генеральный директор строительной фирмы.

Сергей Петрович живет в престижном районе города с третьей женой, любит хороший коньяк и красное мясо средней прожарки.

Два месяца назад он заметил наличие крови в стуле. Сергей Петрович привык заботиться о своем здоровье и обратился в частную клинику поблизости. В ходе амбулаторного обследования у него была выявлена опухоль сигмовидной кишки сT2N0M0.

Уже через пару недель в хирургическом центре была произведена резекция сигмовидной кишки с лимфодиссекцией. Гистологическое заключение: опухоль рТ2N1M0, III стадия. Лечащий врач порекомендовал Сергею Петровичу отправиться к химиотерапевтам за адъювантной химиотерапией по схеме FOLFOX6.

Схема FOLFOX6 включает следующие препараты: оксалиплатин, 5-фторурацил, лейковорин. Подробнее о ней можно узнать тут.

От знакомых Сергей Петрович узнал, что из-за химиотерапии у него выпадут волосы и будут постоянные тошнота и рвота. И если первого он не боится, потому что уже 15 лет в его лысину можно смотреть как в зеркало, то второе его сильно пугает. Вы убеждаете Сергея Петровича, что в наше время докторам под силу устранить эту проблему.

Для начала давайте определимся, какова вероятность развития тошноты рвоты во время применения данной схемы химиотерапии (оценим эметогенный потенциал/уровень эметогенности) у Сергея Петровича:

• Минимальная (менее 10%)
• Низкая (10-30%)
• Средняя (30-90%)
• Высокая (более 90%)

Правильный ответ: Средняя (30-90%)

Well done! Вы попали в точку — FOLFOX6 относится к схемам со средней частотой развития тошноты и рвоты, другими словами — к среднеэметогенному режиму химиотерапии.

Правильная оценка рисков - уже половина дела. Стоит сразу сказать, что в группу среднеэметогенных схем FOLFOX6 попал именно за счет оксалиплатина — одного из самых популярных и эффективных препаратов для лечения рака ободочной кишки.

Более подробно прочитать про оксалиплатин и другие производные этого прекрасного металла можно здесь

Раз уж мы заговорили о среднеэметогенных препаратах, давайте вспомним, кто еще относится к их компании:

Для пероральных препаратов тоже есть своя шкала эметогенности — правда, там их делят всего на две категории (в FOLFOX все препараты поступают в вену):

Более подробно о классах эметогенности можно почитать здесь.

2. Выбор схемы профилактики тошноты и рвоты для пациентов, получающих химиотерапию

Итак, вы правильно оценили вероятность развития тошноты и рвоты у Сергея Петровича. Но, кажется, еще рано праздновать. Приближается первый цикл химиотерапии и наш пациент интересуется, защитим ли мы его от близкого знакомства с фаянсовым товарищем.

Теперь необходимо определить план действий для профилактики (если она нужна, конечно):

• В первый раз ничего не назначаем. Рвота может и не появиться
• Назначаем метоклопрамид (церукал)
• Назначаем ондансетрон и дексаметазон
• Рекомендуем пациенту отказаться от еды в дни проведения химиотерапии
• Назначаем оланзапин, апрепитант и дексаметазон

Правильный ответ: Назначаем ондансетрон и дексаметазон

Вы решили назначить Сергею Петровичу сразу два профилактических препарата, чтобы защитить его от тошноты и рвоты — антагонист 5-НТ3 ондансетрон и глюкокортикостероид дексаметазон.

В первый день химиотерапии вы сделали Сергею Петровичу внутримышечный укол ондансетрона (16 мг) за 60 минут до начала инфузии и добавили по 8 мг дексаметазона за 30 минут до лечения в первый день и утром во второй и третий дни.

Сергей Петрович в приятном шоке — он вообще не чувствует тошноты! Первый цикл проходит превосходно, ваш пациент может питаться и жить точно так же, как это было до болезни.

Для среднеэметогенных режимов NCCN рекомендует три схемы профилактической терапии - D, E и F.

Режим D является предпочтительным. E и F могут быть использованы в случае индивидуальных факторов риска или недостаточном контроле над тошнотой и рвотой на фоне режима D во время предыдущего цикла.

Также рекомендуется рассмотреть возможность назначения лоразепама или гастропротекторов при наличии соответствующих показаний.

Схемы RUSSCO для терапии среднего риска аналогичны и представлены ниже:

Более подробно о схемах химиотерапии можно прочитать здесь. А узнать все тайны ондансетрона и дексаметазона — тут и тут соответственно.

3. Изменение схемы антиэметической профилактики при неэффективности текущего лечения

Несмотря на то, что первый цикл прошел великолепно, уже на следующий день второго введения препаратов (а адъювантная терапия для Сергея Петровича займет аж полгода) ваш пациент позвонил вам и сообщил, что всю ночь не спал из-за тошноты, а все утро ему пришлось провести в ванной, где он страдал от рвотных позывов.

Ближе к полудню Сергею Петровичу стало легче, но тошнота все равно сохранилась и полностью прошла только через две недели, к началу третьего цикла химиотерапии. Сергей Петрович спрашивает, не нужно ли как-то поменять схему профилактики или это было единичным явлением?

Нам нужно определиться, будем ли мы что-то менять в профилактике тошноты Сергея Петровича, чтобы следующий цикл терапии прошел более приятно:

• Продолжаем изначальную схему профилактики (ондансетрон, дексаметазон)
• Проводим снижение дозировок химиотерапии на 25%
• Добавляем галоперидол в схему профилактики тошноты и рвоты
• Добавляем апрепитант в схему профилактики тошноты и рвоты
• Рекомендуем пациенту пить ромашковый чай, мятную воду и рассасывать леденцы после химиотерапии

Правильный ответ: Добавляем апрепитант в схему профилактики тошноты и рвоты

Отлично! Вы решили добавить еще один противорвотный препарат в схему лечения, потому что наши лекарства не помогают Сергею Петровичу. Это называется «эскалацией терапии».

Для следующего курса химиотерапии вы назначили апрепитант по 125 мг в 1 день и по 80 мг во второй и третий, а также внутримышечный укол ондансетрона (16 мг) за 60 минут до начала инфузии и по 8 мг дексаметазона за 30 минут до лечения в первый день и утром во второй и третий дни.

Теперь схема противоэметической терапии состоит из трех компонентов (такой подход соответствует высокоэметогенному режиму профилактики или используется для среднеэметогенных схем, когда не справляется стандартное лечение)

Сергею Петровичу значительно лучше — тошнота ушла, рвота тоже. Следующие несколько циклов проходят прекрасно и после каждого курса счастливый Сергей Петрович приносит вам бутылку коньяка и коробку конфет (которые, вы, конечно же, не принимаете в целях противодействия коррупции).

Более подробно о загадочном апрепитанте и других NK1 блокаторах можно прочитать здесь, а о принципах противорвотной терапии для онкологических больных — вот тут.

4. Тактика в отношении прорывной рвоты

Вы молодец! Адъювантная терапия Сергея Петровича подходит к концу, вам удалось избежать всех подводных камней и минимизировать негативные последствия лечения.

Однако на второй день предпоследнего курса химиотерапии у Сергея Петровича начинается неконтролируемая обильная рвота, Сергей Петрович не может есть и пить. Состояние больного ухудшается на глазах: падает давление, появляется тахикардия. В анализах крови алкалоз, гипонатриемия. Вы судорожно проверяете назначения, но все было сделано как нужно.

Сергею Петровичу все хуже и необходимо срочно предпринимать активные действия. Нужно решить, как мы будем бороться с внезапной проблемой:

• Перевод на парентеральное питание, введение кристаллоидных растворов
• Добавление оланзапина + сопутствующая терапия
• Замена ондансетрона на гранисетрон
• Отмена химиотерапии

Правильный ответ: Добавление оланзапина + сопутствующая терапия

Оланзапин — это атипичный нейролептик, который активно применяется для лечения тошноты и рвоты и является едва ли не самым сильным препаратом этого широкого семейства лекарств. Добавление оланзапина в качестве терапии прорывной рвоты является рекомендованным во всем мире подходом. Но допустимы и другие опции.

Если несмотря на наши старания у больного развивается прорывная рвота, то в этом случае мы назначаем дополнительный препарат из другого класса, который пациент еще не принимает.

Другие варианты из нашего опроса тоже являются опциональными, но имеют несколько существенных недостатков. что делает их менее предпочтительными по сравнению с оланзапином:

• Перевод на парентеральное питание, введение кристаллоидных растворов позволят справиться с электролитными нарушениями и стабилизировать состояние Сергея Петровича, но не являются средствами этиотропного подхода для лечения тошноты и рвоты. Но проведение сопутствующей терапии обязательно должно сопровождать лечение прорывной рвоты
• Замена ондансетрона на гранисетрон. И ондансетрон, и гранисетрон относятся к 5-НТ3 антагонистам и обладают прибилизительно равной эффективностью и одинаковым механизмом действия. Так как Сергей Петрович уже получал ондансетрон, перевод на гранисетрон вряд ли ему поможет.

• Отмена химиотерапии действительно, как и редукция дозировок, является допустимой опцией. Мы можем прибегнуть к ней, если весь арсенал противоэметических средств окажется неэффективен.

Спасибо, что были с нами на протяжении всего кейса! Надеемся, лечить Сергея Петровича было полезно и увлекательно. Мы очень просим вас оставить фидбэк в соответствующей Google-форме — так вы поможете сделать HSO talks еще лучше:)