Потерять дар речи: как восстановить голос онкологического пациента
Все видеоматериалы можно найти здесь.
О чем мы будем говорить?
При раке гортани самая высокая пятилетняя выживаемость среди опухолей головы и шеи (59%). Как и многие другие опухоли этой зоны, рак гортани относится к заболеваниям с плохим прогнозом для здоровья, но хорошим — для продолжительности жизни.
Однако качество этой жизни после ларингэктомии (наиболее часто используемого способа лечения таких больных) оставляет желать лучшего: к прежней работе возвращаются только 18% пациентов, многие испытывают чувство одиночества, впадают в депрессию. Адекватная речевая реабилитация — единственное, что дает им шанс на полноценную жизнь.
Почему пациенты теряют голос?
Вариантов может быть много: от неожиданного диагноза, от переполняющей благодарности своему лечащему врачу, от возмущения. Но, увы, потерять дар речи возможно не только от сильных чувств. Причины потери голоса можно разделить на две группы.
Первая и основная – ларингэктомия, радикальная операция по экстрипации гортани, показанная для больных раком гортани и горатноглотки при невозможности органосохраняющего лечения.
Более редкой, но все же встречающейся причиной потери голоса может быть нарушение иннервации гортани при поражениях нижнего гортанного или возвратного нервов. Иногда при операциях на бронхах, легких, сердце, пищеводе, щитовидной железе происходит травматизация возвратного нерва, также нерв может быть сдавлен опухолью, отеком, гематомой, рубцовой тканью, дивертикулом, что может привести к парезу или параличу гортани.
Подходы к ведению таких пациентов принципиально отличаются, сегодня мы постараемся разобраться с реабилитацией пациентов при ларингэктомии.
Что делать?
После ларингэктомии больного выписывают из больницы с постоянной трахеостомой и отсутствием голоса.
Иногда эти изменения могут быть настолько неприемлемы для пациентов, что они могут отказаться от ларингэктомии в пользу менее эффективного лечения.
Поэтому вопрос реабилитации таких пациентов стоит очень остро.
Что может предложить современная медицина?
- Хирургические способы формирования трахеопищеводного голоса
2. Пищеводный голос
3. Механические генераторы акустических колебаний (искусственная гортань)
Разберемся по порядку.
Способ первый: формирование трахеопищеводного голоса
В настоящее время трахеопищеводный голос стал золотым стандартом для реабилитации голоса после тотальной ларингэктомии. Суть хирургического метода заключается в том, чтобы создать свищ, который направляет выдыхаемый воздух из легких в глотку или пищевод.
Удивительно, что хирургический метод был и самым первым способом голосовой реабилитации. В 1873 году Бильрот произвел первую ларингэктомию, и реабилитация голоса его пациента была проведена следующим образом: трахеостомическая трубка с двойной канюлей имела направленную вверх трубку, которая вставлялась в фарингостому. Это позволяло пациенту направлять выдыхаемый воздух в глотку и говорить.
Сейчас можно выделить 2 направления в хирургическом способе голосовой реабилитации: трахеопищеводное шунтирование с протезированием и создание трахеоглоточного биологического шунта при субтотальной ларингэктомии.
Трахеопищеводное шунтирование с протезированием
При трахеопищеводном шунтировании устанавливается голосовой протез в виде полой силиконовой трубки с клапаном, который препятствует аспирации пищи из пищевода в трахею. При фонации больной закрывает трахеостому, воздух из легких проходит через шунт, и звук образуется в самом начале пищевода – посмотреть, как это происходит, вы можете здесь:
А послушать, как звучит такой голос, можно здесь:
При этом способе голосовой реабилитации голос появляется в течение нескольких дней. Главной проблемой является необходимость регулярной замены протеза (каждые 3-6 месяцев) и подверженность протезов грибковой инфекции, из-за чего требуется тщательный ежедневный уход. А у некоторых пациентов речь может быть затруднена даже при правильно подобранном протезе.
Субтотальная ларингэктомия с формированием трахеоглоточного шунта
При данном способе реабилитации шунт формируется из собственных тканей, и голосообразование происходит за счет сохранившейся части голосовой складки.
Субтотальная ларингэктомия с формированием трахеоглоточного шунта была предложена Пирсоном 1981 году. Впервые был создан биологический (из слизистой оболочки одного сохранившегося черпаловидного отростка и узкой полоски слизистой подсвязочного пространства) и динамический (когда человек не говорит, он закрыт) шунт между дыхательными путями и глоткой для восстановления речи. Это позволило пациентам иметь голос хорошего, если не лучше, чем при использовании протеза, качества при отсутствии необходимости регулярного обращения к врачу для замены протеза.
Тут можно посмотреть, как происходит голосообразование при формировании трахеоглоточного шунта:
Выполнение такой операции невозможно при отсутствии опухолевого поражения задней комиссуры, одного черпаловидного хряща и прилежащей 2/3 голосовой складки.
Способ второй: пищеводный голос
Для формирования пищеводного голоса необходимо создание нового фонационного органа — псевдоголосовой щели в верхней трети пищевода на уровне 5—6 шейных позвонков. В этом случае звукообразование происходит за счет воздуха, заглатываемого в пищевод (а не выдыхаемого из легких). При произнесении слова происходит смыкание стенок пищевода, размыкаемых воздухом из нижележащих отделов.
Наличие небольшого количества воздуха в пищеводе имеется у всех людей, а специальные тренировки помогают увеличить его объем. Псевдоголос удается восстановить в 70-90% случаев, однако его формирование требует длительных занятий с логопедом (что они в себя включают, можно почитать здесь).
Формирование пищеводного голоса было основным подходом голосовой реабилитации в период с 1930-х по 1980-е годы. Ввиду легкости, с которой современные протезы устанавливаются во время ларингэктомии и высокой вероятности успеха, сейчас хирургический способ реабилитации вышел на первый план.
Способ третий: механические генераторы акустических колебаний
Искусственная гортань - это устройство, издающее механический звук. Этот звук передается в полость рта, когда устройство прикладывается к щеке или шее. Колебания мышц шеи превращают звук в некоторое подобие голоса.
Электрогортани производят монотонный, «роботизированный» голос. Многие модели все еще используются пациентами после ларингэктомии, которые не достигли успехов в формировании пищеводной речи и которым по каким-либо причинам не были установлены протезы.
Как оценить результаты?
Как же понять, какой способ голосовой реабилитации можно считать более успешным? Вопрос оценки качества голоса вообще достаточно сложен. До сих пор наиболее распространена аудитивная оценка, которая широко применялась еще в Древнем Риме.
Существует ряд довольно схожих между собой протоколов. Например, CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation—Voice) оценивает голоса по визуально-аналоговой шкале на общую тяжесть, грубость, одышку, напряжение, высоту звука, громкость. GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenicity, Strain) оценивает по 4х- балльной шкале общую тяжесть, грубость, хриплость, слабость, напряжение. Самая главная проблема такой оценки – мы до конца не понимаем, что измеряем и почему именно это надо оценить.
Вариантом интерпретации результатов голосовой реабилитации может быть субъективная оценка больным того, как проблемы с голосом мешают его повседневной деятельности. Примером опросника для оценки качества жизни в зависимости от голосовых расстройств может быть Voice Related Quality of Life (V-RQOL)
Альтернативой субъективным методам оценки может быть инструментальный анализ голоса. В настоящее время существуют следующие протоколы: Dysphonia Severity Index, the Hoarseness Diagram, the Multidimensional Voice Program and the Acoustic Voice Quality Index. Однако все существующие протоколы имеют лишь высокую степень корреляции с уровнем дисфонии, но практически не проводились психометрические исследования, которые устанавливали бы взаимосвязь между воспринимаемым качеством голоса и акустическими показателями, включенными в данные протоколы (дрожание и мерцание устойчивой гласной, разность амплитуд между первой гармоникой и первой формантой). Поэтому инструментальную оценку голоса можно считать перспективной, но еще не совершенной.
Итак, мы разобрались, почему у онкологических больных может исчезнуть голос, как его восстановить и как оценить успехи голосовой реабилитации. На этом пора заканчивать и подводить итоги.
Итоги
- Основной причиной потери голоса у онкологических больных является ларингэктомия при опухолях гортани и глотки.
- Существует 3 основных способа голосовой реабилитации таких больных: пищеводный голос, хирургические способы формирования трахеопищеводного голоса, «искусственная гортань»
- Хирургические способы – золотой стандарт.
- Протезы – удобно, но надо часто менять.
- Создание биологического шунта – сложнее, и не всем возможно выполнить.
- Пищеводный голос - долго формировать, получается сформировать у 2/3 больных, зато на всю жизнь.
- «Электрогортань» - не требует никаких усилий, но низкое качество голоса.
- Оценить успешность голосовой реабилитации можно аудитивно, через оценку качества жизни и инструментально.