Supportive guide #8: Тошнота и рвота

Валентин Чаннов

Что приходит в голову пациенту, когда он слышит про химиотерапию?

Образ бледного человека, который не ест из-за постоянного чувства тошноты и целыми днями курсирует между туалетом и кроватью, катая за собой стойку с капельницей и едва сдерживая рвотные позывы. Порой люди боятся этого образа больше, чем самого заболевания.

Тошнота и рвота заслуженно привлекают к себе очень много внимания, потому что серьезно ухудшают качество жизни наших пациентов. Буквально 30-40 лет назад около 80% получающих химиотерапию больных выглядели именно так, как описано выше, но благодаря целому арсеналу эффективных противорвотных средств современный онколог способен оградить большую часть своих пациентов от этой незавидной участи. Как это сделать – будем разбираться.

Содержание

1. Причины возникновения тошноты и рвоты
2. Патофизиология развития процесса
3. Классификация тошноты и рвоты
4. Оценка степени тяжести
5. Степени эметогенности различных препаратов
6. Почему тошноту нельзя игнорировать
7. Арсенал антиэметической терапии
   — Антагонисты рецепторов нейрокинина-1
   — Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го типа
   — Глюкокортикоиды
   — Оланзапин
   — Антагонисты D2-рецепторов
   — Бензодиазепины
   — Другие препараты
8. Профилактика и лечение тошноты и рвоты
   — Высокоэметогенные схемы терапии
   — Среднеэметогенные схемы терапии
   — Низкоэметогенные схемы терапии
   — Прорывная и рефрактерная рвота
   — Тошнота на фоне приема пероральных препаратов
9. Немного о лучевой терапии
10. Условно-рефлекторная и психосоматическая тошнота
11. Для тех, кто все пропустил

Когда может возникать тошнота и рвота?

Самым частым провоцирующим фактором тошноты является проведение противоопухолевого лекарственного лечения (спасибо, кэп), об этом мы поговорим подробнее ниже.

Несмотря на мнимую очевидность кроме эффектов химиотерапии существует еще аж пять совершенно разных процессов, способных вызывать это неприятное осложнение. Вот они:

• Проблемы с желудочно-кишечным трактом: кишечная непроходимость; стеноз выходного отверстия желудка; замедленное опорожнение желудка из-за асцита, гепатомегалии, дисфункции вагуса или использования опиатов; острый панкреатит
• Неврологические/психические нарушения: метастазы в головной мозг; лептоменингиальный канцероматоз; расстройства вестибулярного аппарата; психические расстройства; условно-рефлекторная рвота (об этом мы еще поговорим)
• Метаболические/эндокринные нарушения: гиперкальциемия; гипонатриемия; диабетический кетоацидоз; болезнь Аддисона; уремия
• Нежелательные явления лучевой терапии
• Побочные эффекты опиоидных анальгетиков

Каков механизм развития тошноты и рвоты?

Механизм эметогенности сложен и до конца не изучен в настоящее время (только не говорите, что вы ожидали услышать что-то другое).

Но для особо упрямых - немного скучной физиологии.

Главным виновником проблемы наших пациентов является небольшая группа клеток ретикулярной формации в стволе головного мозга - центральный генератор паттернов (central pattern generator – CPG), который известен вам с курса нормальной физиологии под своим старым названием — центр рвоты. Именно он генерирует импульсы, которые заставляют весь остальной организм страдать и обниматься с белым другом.

Напомним, что рвотный рефлекс является одним из важнейших защитных механизмов, который спасает в том числе и твою несчастную тушку после употребления свежего прошлогоднего салата или распития нескольких бутылочек игристого шампанского (праздники все еще сильны в памяти автора).

Центр рвоты постоянно получает информацию о состоянии организма от четырех источников:

• Первый из них располагается в задней части IV желудочка и называется постремной областью (area postrema – AP). Одна ее часть располагается в пределах мозговых оболочек и омывается ликвором, а другая лежит вне гематоэнцефалического барьера и контактирует непосредственно с кровью. В этой области располагается огромное количество самых разных хеморецепторов, которые подобно бабкам на лавке у подъезда сразу активизируются при контакте с подозрительными молекулами или даже просто при изменении внутренней среды (сдвиге pH, нарушении баланса электролитов). Другое название этого участка мозга - триггерная хеморецепторная зона (chemoreceptor trigger zone).
• Вторым источником являются энтерохромаффинные клетки желудка и проксимального отдела тонкого кишечника, способные активироваться подобно хеморецепторам и выделять цитокины, возбуждающие волокна блуждающего нерва. По этим волокнам сигнал направляется наверх через ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarius - NTS) либо через постремную область прямо в пресловутый центр рвоты.

Предполагается, что механизм возникновения ассоциированной с химиотерапией тошноты и рвоты связан именно с этими двумя виновниками.

• Третьим источником сигналов для центра рвоты является лимбическая система, которой отводится ведущая роль в формировании условно-рефлекторной рвоты, возникающей в ответ на неприятные воспоминания и ожидания пациента (не стоит сбрасывать этот механизм со счетов, иногда его роль выходит на передний план).
• Наконец, последним источником входящих импульсов является вестибулярный аппарат, который в контексте нашего обсуждения большого значения не имеет, но может спровоцировать приступ тошноты при резкой смене положения тела.

Во всем этом процессе принимают участие около 30 разнообразных нейромедиаторов: ацетилхолин, гистамин, эндогенные каннабиноиды, дофамин, серотонин (или 5-гидрокситриптамин), субстанция P и другие. Последние 3 являются особенно важными с клинической точки зрения, потому что именно на них воздействуют современные антиэметические препараты.

Какой бывает тошнота и рвота?

Выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты:

1. Острая рвота – возникает в первые 24 часа после проведения химиотерапии. Характеризуется высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой. Для ее профилактики назначаются препараты в первый день цикла и до начала химиотерапии.

2. Отсроченная тошнота и рвота – возникает после 24 часов с начала введения препаратов, проявляется менее интенсивной рвотой, но сопровождается сильной тошнотой. Для ее профилактики препараты назначаются на второй и последующие дни цикла химиотерапии. Особенно характерна для препаратов платины, антрациклинов и циклофосфамида.

3. Условно-рефлекторная (anticipatory) рвота– возникает еще до начала очередного цикла химиотерапии, если во время предыдущих курсов лечения была проведена неадекватная противорвотная терапия, или больной страдал от многократной рвоты в прошлом и у него сформировались неприятные психологические установки. В редких случаях такая рвота может возникать даже до начала первого цикла лечения у особо тревожных пациентов.

Отдельно выделяют также:

• Неконтролируемую или прорывную (breakthrough) рвоту, которая возникает на фоне проводимой антиэметической терапии и требует дополнительного назначения препаратов.
• Рефрактерную рвоту, которая возникает на последующих циклах лечения несмотря на усиление противорвотной терапии.

Как оценить тяжесть тошноты и рвоты?

Как и остальные нежелательные явления лекарственной терапии опухолей, тошнота и рвота оцениваются по уже хорошо знакомой нам системе Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Какие препараты вызывают тошноту и рвоту?

В зависимости от того, насколько часто противоопухолевые при внутривенном введении провоцируют развитие тошноты, их принято разделять на 4 группы — и в эти категории очень важно вникнуть и запомнить, потому что именно так и подбирается противорвотное лечение:

1. Высокая эметогенность – рвота возникает практически у всех пациентов (>90%)
2. Умеренная эметогенность– рвота возникает у 30-90% больных
3. Низкая эметогенность – рвота возникает у 10-30% больных
4. Минимальная эметогенность – рвота развивается у менее 10% пациентов.

Именно отношение препаратов к той или иной группе играет решающую роль в выборе схемы профилактической противорвотной терапии.

Онкологические сообщества по-разному оценивают эметогенность отдельных препаратов — мы воспользуемся классификацией наиболее авторитетного из них, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (скачать ее в адекватном качестве можно здесь):

Пероральные препараты (да-да, они тоже вызывают рвоту) с точки зрения эметогенности NCCN предлагает подразделять на 2 группы (скачать таблицу можно здесь):

Почему вообще мы должны бояться рвоты?

Ну будет тошнить, вырвет пару раз - ничего страшного ведь. Да, это неприятно, но ведь мы тут серьезным делом заняты, надо понимать, лечим рак.

Хотя легкая тошнота и единичные приступы рвоты и не представляют опасности для жизни, они бьют по психическому и эмоциональному состоянию пациента и существенно ухудшают качество жизни, которое всегда должно быть в приоритете у онколога (да и любого врача, если по секрету). Пациент может страдать от бесконечного дискомфорта куда больше, чем от самого заболевания, особенно если речь идет об адъювантной или неоадъювантной терапии.

В то же время выраженная тошнота заставляет и без того истощенного больного полностью отказываться от пищи и воды, а неукротимая рвота приводит к потере жидкости и электролитов. В результате очень быстро может развиваться дегидратация, алкалоз, гипонатриемия и другие водно-электролитные нарушения, которые требуют экстренной помощи в условиях реанимации и могут быть смертельно опасными.

Так что “неприятно” — это еще мягко сказано. Поэтому недооценивать тошноту и рвоту категорически запрещается — как с точки зрения грамотного подхода к психологии пациента, так и по вполне понятным медицинским причинам.

Что есть в арсенале у онкологов?

Антиэметические средства, то есть, лекарства для профилактики и лечения тошноты и рвоты можно разделить на две больших категории:

• Препараты с высокой антиэметической активностью: антагонисты NK-1 рецепторов; антагонисты 5-НТ3 рецепторов; глюкокортикоиды (дексаметазон); оланзапин.

• Препараты с умеренной и низкой активностью: антагонисты D2 рецепторов (фенотиазины, бутирофеноны, бензамиды); бензодиазепины; каннабиноиды; антихолинэргические средства и антигистаминные.

А теперь давайте обсудим каждую группу препаратов по порядку:

Антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (Neurokinin-1 receptor antagonists – NK1 RA)

Препараты:

• Апрепитант (Эменд)- 125 мг внутрь в 1 день, по 80 мг во 2 и 3 день
• Фосапрепитант – 150 мг в/в в 1 день
• Ролапитант (Варуби)– 180 мг в/в или 166.5 мг внутрь в первый день (не зарегстрирован в РФ)
• Нетупитант – выпускается только в комбинации с палоносетроном (NEPA) – 300 мг/0.5 мг внутрь в 1 день

Механизм действия: связываются с рецепторами тошноты и рвоты (мы рассказывали о них выше) и предотвращают их активацию субстанцией P.

Показания: профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты (для лечения уже возникшей рвоты эти препараты не подходят).

Побочные эффекты: часто возникает головная боль, запор, диарея, слабость и потеря аппетита.

Важно сказать, что антагонисты NK1-рецепторов являются ингибиторами микросомальных ферментов печени (в особенности CYP3A4) и способны замедлять метаболизм некоторых лекарств. К примеру они:

- снижают эффективность гормональных контрацептивов — необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

- повышают концентрацию кортикостероидов, поэтому при одновременном назначении дексаметазона с антиэметической целью его дозу нужно уменьшать приблизительно в 2 раза

- замедляют метаболизм варфарина, усиливая его эффективность. Для профилактики кровотечений рекомендуется более частый (1 раз в 2 недели) контроль МНО.

Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го типа (type 3 5-hydroxytryptamine receptor antagonists - 5-HT3 RA)

Препараты:

• Первого поколения:

— Ондансетрон (Зофран, Латран) – 8 мг внутрь или 16 мг внутривенно в 1 день и 8 мг во 2 (± 3 дни).

— Гранисетрон (Китрил)– 2 мг внутрь или 1 мг внутривенно в 1 день. Также выпускается в виде пластырей.

— Трописетрон (Навобан)– 5 мг внутрь или внутривенно в 1 день.

— Доласетрон– 100 мг внутрь в 1 день (не зарегистрирован в РФ).

• Второго поколения:

— Палоносетрон (Оницит) – 0.5 мг внутрь или 0.25 мг внутривенно в 1 день.

Механизм действия: блокируют соответствующие рецепторы и предотвращают их активацию 5-гидрокситриптамином (он же серотонин).

Показания: профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты

Побочные эффекты: к частым относится головная боль и запор.

Препараты первого поколения удлиняют QT интервал, обычно временно и незначительно, но забывать про это не стоит из-за риска развития жизнеугрожающих аритмий. В связи с этим есть несколько моментов:

- лучше не назначать эти препараты больным с врожденным удлиненным интервалом QT.

- если у пациента есть сердечная недостаточность, брадикардия или почечная недостаточность, то стоит применять их с осторожностью и мониторить ЭКГ.

- до назначения рекомендуется проверить K и Mg крови с скорректировать их при необходимости.

- помним про другие препараты, влияющие на интервал QT (макролиды, фторхинолоны, противомалярийные препараты и еще целая куча других). При совместном приеме риск аритмий становится еще больше. А еще про то, что некоторая противоопухолевая терапия обладает кардитоксичным эффектом и способна влиять на интервал QT.

Кроме аритмии, другим редким, но тяжелым осложнением терапии сетронами может стать серотониновый синдром, проявляющийся лихорадкой, судорогами, повышением АД, тахикардией, нарушением сознания.

Глюкокортикоиды

Дексаметазон - назначается по 20 или 12 мг внутривенно или внутрь в 1 день (12 мг в случае одновременного назначения NK1 RA), затем 8 мг на 2-4 день.

Механизм действия: не понятен, как и всегда с ГКС, но многочисленные исследования свидетельствуют о его эффективности даже в виде самостоятельного препарата, а уж в комбинациях с другими он вообще творит чудеса. Предполагается, что механизм работы дексаметазона связан с угнетением продукции цитокинов и высвобождением эндогенных опиоидов.

Побочные эффекты: внушительные и пугающие, но больше характерны для длительного применения. При краткосрочном применении ГКС могут вызывать гипергликемию (применяем с осторожностью у пациентов с диабетом) и диспепсию (возможно назначение H2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы для облегчения симптомов и профилактики язв)

- дексаметазон не назначается дополнительно, если он уже входит в саму схему химиотерапии. Например, как в режиме DRC (дексаметазон + ритуксимаб + циклофосфамид).

- существуют опасения, что дексаметазон способен снижать эффективность иммунотерапии, однако по итогу такая связь не подтвердилась, поэтому согласно рекомендациям ASCO 2020 года он может быть назначен в обычном режиме.

Оланзапин

Оланзапин (Зипрекса, Золаста) — это атипичный нейролептик. В онкологии он назначается в стартовой дозе 5-10 мг внутрь с 1 по 4 дни каждого цикла.

Механизм действия: блокирует множество рецепторов, в том числе дофаминовые 2 типа (D2) и 5-HT3.

Показания к применению: профилактика острой и отсроченной рвоты, лечение прорывной рвоты.

Побочное действие: ортостатическая гипотензия и седативный эффект, в особенности у пожилых пациентов. В реальности при антиэметических дозировках психотропные эффекты оланзапина практически не развиваются, а умеренное анксиолитическое действие часто бывает даже полезным во время лечения.

Особенности применения: Вопрос с дозировкой так и не не решен до конца, 5 и 10 мг показывают сходную эффективность, при этом 5 мг дают меньшее количество побочных эффектов. NCCN рекомендует назначать 5 мг пожилым и ослабленным больным, но при хорошей переносимости и недостаточном контроле над тошнотой и рвотой дозировку можно увеличить до 15 мг в сутки.

Антагонисты D2-рецепторов (фенотиазины)

Эта категория типичных нейролептиков стала исторически первым классом антиэметических средств, существенно снижающих как риск развития, так и тяжесть тошноты и рвоты у онкологических пациентов. В настоящее время их применение ограничено из-за наличия более эффективных лекарств и большого количества побочных эффектов.

Важно помнить, что все антагонисты дофаминовых рецепторов нужно с большой осторожностью применять у пожилых и ослабленных пациентов из-за высокого риска нежелательных явлений со стороны нервной системы.

Препараты:

• Прохлорперазин — 5-10 мг внутрь или внутримышечно каждые 6-8 часов / 2.5-10 мг внутривенно каждые 3-4 часа / 25 мг ректально в виде свечей каждые 12 часов
• Хлорпромазин (Аминазин) — 10-25 мг внутрь каждые 4-6 часов / 25 мг внутривенно каждые 3-4 часа

Механизм действия: блокируют преимущественно дофаминовые рецепторы 2 типа, а также мускариновые и гистаминовые 1 типа.

Показания: профилактика и лечение прорывной рвоты

Побочное действие: седативный эффект, гипотензия, тардивная (поздняя) дискинезия, характеризующаяся непроизвольными движениями.

Антагонисты D2-рецепторов (бутирофеноны)

Антипсихотические средства первого поколения, которые в небольших дозах оказывают антиэметическое действие. Как и в случае с фенотиазинами, в настоящее время их применение ограничено — в нашем арсенале есть более безопасные и эффективные лекарства.

Препараты:

• Дроперидол 0.625-2.5 мг внутримышечно (обычно назначается при некупируемой рвоте после оперативного вмешательства)
• Галоперидол 0.5-2 мг внутрь/внутривенно каждые 4-6 часов (при терапии прорывной рвоты)

Механизм действия: блокируют дофаминовые рецепторы 2 типа

Показания: лечение прорывной рвоты

Побочное действие: аналогично фенотиазинам + удлинение QT интервала (смотри рекомендации выше).

Антагонисты D2-рецепторов (бензамиды)

Самый распространенный и привычный в нашей стране класс противорвотных препаратов. Церукал в России принимается повсеместно за счет массового производства, низкой цены и неубиваемой привычки, несмотря на то, что существуют и более эффективные препараты.

Препараты:

• Метоклопрамид (Церукал, Реглан) — 10-20 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 часов (максимальная суточная доза — 60-80 мг)
• Домперидон (Мотилиум, Мотилак) - 10 мг внутрь до 3 раз в сутки.

Механизм действия: метоклопрамид блокирует дофаминовые и серотониновые рецепторы, а в больших дозах является также слабым антагонистом 5-HT3 рецепторов. Кроме того, он увеличивает ответ гладкой мускулатуры кишечника на ацетилхолин, усиливая перистальтику. Домперидон блокирует только периферические D2 рецепторы и не проходит через гематоэнцефалический барьер, так что его антиэметические свойства сильно ограничены.

Показания: по современным данным, церукал рекомендуется применять только для лечения прорывной рвоты, однако в реальной практике его часто используют для профилактики и терапии тошноты на всех этапах лечения.

Побочное действие: метоклопрамид способен вызывать тревогу, беспокойство, депрессию, гипотензию, удлинение интервала QT, диарею, а также тардивную дискинезнию. Из-за высокого риска ее развития FDA не рекомендует его применение дольше 12 недель. Кроме того, при внутривенном введение метоклопрамид способен вызвать нарушения работы экстрапирамидной нервной системы, которые проходят самостоятельно, но способны доставить пациенту много хлопот.

Домперидон не оказывает влияния на центральные рецепторы, поэтому значительно реже вызывает побочные эффекты со стороны нервной системы.

Бензодиазепины

Препараты:

• Лоразепам (Лорафен, Лорам) — 0.5-2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 часов или однократно.

Механизм действия: связываются со своими специфическими рецепторами, усиливая действия ГАМК на ряд нервных центров, включая рвотный. Действие ГАМК приводит к гиперполяризации мембран и снижению их возбудимости.

Оказывают выраженное анксиолитическое и седативное действие, но при этом обладают незначительной антиэметической активностью.

Показания: условно-рефлекторная рвота, прорывная рвота в случае выраженного тревожного компонента

Побочное действие: сонливость, гипотония, усиливают действие опиатов, угнетающих дыхательный центр.

Бензодиазепины (к слову, применение нашего любимого фенозепама для лечения рвоты не изучено и не рекомендуется) неплохо подходят для терапии условно-рефлекторной рвоты — и то, больше за счет седативного компонента. С точки зрения антиэметической активности куда лучше справляются лекарства, упомянутые выше.

Каннабиноиды

Оказывают небольшое болеутоляющее и антиэметическое действие а еще — прекрасно помогают бороться с депрессией, тревогой и непереносимостью песен в стиле регги. Разрешены для медицинского применения в нескольких странах — Хорватии, Израиле, Польше, Финляндии, Греции и 25 штатах США. Россия в их число, конечно же, не входит.

Препараты:

• Дронабинол — 5-10 мг в сутки внутрь
• Набилон 1-2 мг в сутки внутрь
• Медицинская марихуана 1-3 кск в сутки вкурительно

Механизм действия: активируют опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, снижают тревогу, помогают бороться с тошнотой, вызывают легкое чувство эйфории.

Показания: лечение прорывной рвоты, терапия тошноты на фоне противоопухолевого лечения

Побочное действие: повышение аппетита, головокружение, ксеростомия, гипотензия, дисфория, сонливость (особенно у пожилых пациентов). Физиологического привыкания каннабис не вызывает.

Антихолинэргические средства

В России эти препараты не применяются.

Препараты:

• Скополамин - трансдермальный пластырь 1.5 мг каждые 72 часа

Механизм действия: блокирует центральные и периферические М1-ацетилхолиновые рецепторы.

Показания: лечение морской болезни, лечение прорывной рвоты особенно в том случае, если она провоцируется резкими движениями.

Побочное действие: ксеростомия, сонливость, гипотензия, нечеткость зрения.

Антигистаминные препараты

Препараты:

• Дифенгидрамин — 25-50 мг внутрь каждые 6 часов
• Прометазин — 12.5-25 мг внутрь каждые 4-6 часов / 25 мг ректально в виде свечей каждые 6 часов

Механизм действия: блокирует центральные и периферические H1-гистаминовые рецепторы.

Показания: используется для лечения морской болезни и (редко) для терапии тошноты.

Побочное действие: аналогично антихолинергическим средствам.

Как бороться с тошнотой и рвотой?

Запомните: мы обязательно, всегда должны думать о профилактике тошноты и рвоты перед проведением химиотерапии — без грамотных превентивных мер жизнь пациента мгновенно превратится в ад.

Алгоритм наших действий должен выглядеть следующим образом:

1. Оцениваем риски тошноты и рвоты, учитывая следующие факторы:

• степень эметогенности запланированного лечения - самый важный для нас параметр, который мы определяем по таблице;
• переносимость предыдущих циклов лечения;
• индивидуальные особенности - по ретроспективным данным принято считать, что молодой возраст, женский пол и склонность к морской болезни в анамнезе являются предикторами плохого контроля над тошнотой и рвотой, в то же время люди, страдающие хроническим алкоголизмом, напротив, меньше подвержены развитию этих неприятных осложнений.

2. Назначаем соответствующую схему антиэметической терапии до начала 1 цикла (об этом ниже)

Мы можем говорить о полной эффективности нашей профилактики только в том случае, если у больного полностью отсутствуют тошнота и рвота.

3. Если нашей профилактики оказалось недостаточно, назначаем дополнительные препараты или переходим на следующую ступень терапии.

Если мы провели эскалацию антиэметической терапии, то во время последующих циклов не стоит забывать об этом: нужно продолжать назначать усиленную профилактическую терапию, добавляя дополнительные препараты и переходя на следующую ступень. К примеру, если пациент получал схему для умеренно эметогенных режимов и её оказалось недостаточно, мы назначаем схему для высоко эметогенных.

Итак, чаще всего для профилактики назначается не 1 препарат, а сразу несколько в виде схемы. Эти схемы в целом похожи, но все же немного отличаются у разных онкологических сообществ. Мы будем ориентироваться на рекомендации все того же NCCN и нашего родного Российского Общества Клинической Онкологии (RUSSCO).

Высокий риск тошноты и рвоты

При высокоэметогенных режимах NCCN предлагает нам сразу три схемы. незамысловато названные А, В и С.

Схема А является наиболее предпочтительной и эффективной. Ее стоит выбрать в случае высокой эметогенности лечения и наличия индивидуальных факторов риска, а также при неполном контроле над тошнотой и рвотой во время предыдущих циклов при использовании схем В или С.

Дозировки и препараты предлагаются следующие:

В случае выраженного тревожного компонента можно добавить лоразепам — 0.5-2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 часов в 1-4 дни.

Кроме того, NCCN рекомендует добавлять H2-гистаминоблокаторы (фамотидин 40 мг 1 раз в сутки на ночь) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 1 раз в сутки) для профилактики гастропатии.

Что же касается отечественных рекомендаций для высокоэметогенной химиотерапии, то RUSSCO предлагает следующий вариант, практически не отличимый от американского:

Умеренный риск тошноты и рвоты

Для среднеэметогенных режимов NCCN рекомендует три схемы профилактической терапии - D, E и F.

Режим D является предпочтительным. E и F могут быть использованы в случае индивидуальных факторов риска или недостаточном контроле над тошнотой и рвотой на фоне режима D во время предыдущего цикла.

Все дозировки аналогичны, за исключением 5-HT3 блокаторов в схеме D на 2-3 день.

Также рекомендуется рассмотреть возможность назначения лоразепама или гастропротекторов при наличии соответствующих показаний.

Схемы RUSSCO для терапии среднего риска аналогичны и представлены ниже:

Низкий риск тошноты и рвоты

Согласно рекомендациям NCCN 2020 года при низкоэметогенных режимах назначается один препарат на выбор. Если химиотерапия проводится в течение нескольких дней, то профилактику можно повторять ежедневно.

А это вариант от RUSSCO:

При минимальном риске эметогенности рутинная профилактика не показана — рекомендуется назначать лечение только при наличии клинических показаний.

Профилактика при многодневной пероральной терапии

Здесь ситуация сложная: убедительная доказательная база отсутствует, потому что большинство исследований сосредоточены на препаратах для внутривенного введения.

NCCN говорит, что ежедневная профилактика показана только в случае высокой или умеренной эметогенности препарата. Если она низкая или минимальная, то препараты назначаются по потребности — при появлении тошноты или рвоты.

Лечение прорывной и рефрактерной тошноты и рвоты

Если несмотря на наши старания у больного развивается прорывная рвота, то в этом случае мы назначаем дополнительный препарат из другого класса, который пациент еще не принимает.

О лучевой терапии замолвите слово

Как упоминалось ранее, на ее фоне также может возникать тошнота и рвота. Прибегнув к помощи великого аптудейта, мы можем выяснить, что лучевая терапия на различные области человеческого тела вызывает осложнения с разной частотой:

• Высокий риск (>90%) - облучение всего тела
• Умеренный риск (30-90%) - краниоспинальное облучение (головной и спинной мозг), верхняя часть живота
• Низкий риск (10-30%) - череп, голова и шея, грудная клетка, таз
• Минимальный риск (<10%) - молочная железа, конечности.

Профилактику рекомендуется проводить перед каждым сеансом лучевой терапии в случае высокого или умеренного риска.

При низком и минимальном риске препараты назначаются уже при развитии тошноты или рвоты.

Сводные рекомендации NCCN и UpToDate:

Что там с психосоматикой?

Если пациенту не проводилась адекватная профилактическая терапия, то осложнения химиотерапии могут появляться уже до начала очередного цикла, стоит только больному переступить порог нашего жуткого учреждения.

Такое явление называется в нашей литературе условно-рефлекторной тошнотой , но буквально переводится как ожидаемая (anticipatory nausea and vomiting).

Связана она с формированием у пациента негативных установок и готовностью его организма в очередной раз столкнуться с агрессивными химическими молекулами.

Для ее лечения применяются различные релаксирующие техники, гипноз, поведенческая психотерапия, йога или акупунктура, но доказательная база их довольно ограничена.

Кроме этого рекомендуется избегать резких запахов и рассмотреть возможность назначения анксиолитиков: к примеру, лоразепам 0.5-2 мг внутрь на ночь перед очередным циклом и затем за 1-2 часа непосредственно перед введением препаратов. Применение более доступного, но неизученного фенозепама здесь, опять же, остается на выбор врача.

Итоги

• Тошнота и рвота – одно из основных осложнений химиотерапии, борьба с которым ложится на плечи онколога.
• Такое осложнение, как тошнота и сопутствующая ей рвота ощутимо снижает качество жизни пациента и может приводить к тяжелой дегидратации и электролитным нарушениям вплоть до летального исхода.
• Рвота у онкологических больных может быть не связана с проведением химиотерапии – нужно всегда помнить про другие причины.
• Существует несколько классов антиэметических препаратов: к ним относятся как средства с высоким антиэметическим эффектом (апрепитант, ондансетрон, дексаметазон, оланзапин и другие), так и менее эффективные, нишевые лекарства (метоклопрамид, аминазин, галоперидол, лоразепам и т.д.)
• Перед проведением каждого цикла обязательно подумай о профилактике и оцени риски потенциальной тошноты и рвоты
• При выборе схемы профилактической терапии мы должны в первую очередь учитывать эметогенность препарата, а также переносимость прошлого цикла и индивидуальные особенности.

Общая схема выглядит так:

1. Определяем степень эметогенности препаратов и индивидуальный риск
2. Назначаем профилактику согласно схеме до начала 1 цикла
3. Если тошнота или рвота появились – назначаем препарат той группы, которую больной еще не получает, отдавая предпочтение оланзапину
4. Проводим профилактику на ступень выше во время следующих циклов

Небольшая шпаргалка со всеми картинками

Что еще почитать на эту тему?

• Рекомендации NCCN Antiemesis
• Рекомендации ASCO
• Рекомендации RUSSCO
• UpToDate: Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults
• UpToDate: Characteristics of antiemetics drugs
• UpToDate: Pathophysiology and prediction of chemotherapy-induced nausea and vomiting
• DeVita. Chapter 127: Nausea and vomiting
• UpToDate: Radiotherapy-induced nausea and vomiting