История и настоящее туберкулеза: открытие, диагностика и лечение (с древнейших времен до наших дней)
Уважаемые читатели, коллеги и наши пациенты в данной статье мы собрали для вас историю, интересные и необычные факты о туберкулезе.
В рамках Всемирного дня борьбы с туберкулезом, который ежегодного проходит 24 марта, хотим рассказать немного об истории туберкулеза.
Почему врачей, лечащих туберкулез называют фтизиатрами, а раздел клинической медицины – фтизиатрией? Слово «фтизиатрия» происходит от греческих «phthisis», что означает – истощение и «iatreia» – лечение.
Швейцарские ученые из Института тропиков и общественного здоровья расшифровали геном 259 штаммов возбудителя туберкулеза, оказалось, что возбудитель туберкулеза появился в Африке по крайней мере 70 тысяч лет назад.
Исследователи убеждены, что туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, не передавался человеку от одомашненных животных, потому, что появился гораздо раньше, чем люди приручили диких животных. Распространению болезни и появлению новых штаммов туберкулеза способствовало активное расселение древних людей.
По современным данным ученых-палеонтологов и палеогенетиков следы туберкулезной палочки в останках древних людей обнаруживаются уже в периоде порядка 45 тысяч лет назад (древние охотники питались термически необработанным мясом и заражались туберкулезом от животных).
Интересный факт: группа немецких ученых из Тюбингенского университета Эберхарда и Карла при изучении в Перу скелетов доколумбовой эпохи (останков представителей цивилизаций, существовавших на континентах Северной и Южной Америки и исчезнувших до появления в них европейских колонистов в XV веке ) обнаружила древние штаммы микобактерий, которые очень похожи на современные бактерии Mycobacterium pinnipedii, вызывающие туберкулез у тюленей и морских львов. По мнению исследователей, мигрируя от берегов Африки к Америке морские млекопитающие принесли микобактерии с собой, а местные жители, промышляя охотой, могли заразиться, употребив в пищу мясо ластоногих.
Передача от человека к человеку, по мнению ученых, стала возможна в процессе так называемого неолитического демографического перехода: после возникновения сельского хозяйства примерно 9-10 тысяч лет назад рождаемость резко выросла, как и численность людей, постоянно проживающих в устойчивых группах. В четырех из десяти древнеегипетских мумиях (XVII век до н.э.) учеными были обнаружены следы микобактерий.
Великие древние лекари, такие как Гиппократ, Абу Али ибн Сина (Авиценна) и Гален в своих работах очень точно описывали симптомы острых и хронических заболеваний легких: мокрота, истощение, кашель, кровохаркание. Именно они первыми предположили, что туберкулез – инфекционная болезнь. Гален рекомендовал больным морские путешествия, кровопускания, диету из ячменной настойки, фруктов и рыбы – большего медицина тех времен предложить больным не могла.
В древние времена к людям больным туберкулезом относились с подозрением (считали его божьей карой) и порой довольно жестко. Например, в вавилонском Кодексе Хаммурапи сказано, что мужчина мог развестись с женой, больной легочной формой туберкулеза. В индийских Ведах (VI век до н.э.), в Аюрведе (IX-III век до н.э.) и в законах Ману (1 000-600 лет до н.э.) говорится о «нечистом и неизлечимом заболевании, которое распространяется внутри семьи». По мнению современных ученых, речь шла о туберкулезе, а жениться на девушках из «нечистых семей» по законам Ману было недопустимо.
С давних времен врачам была хорошо известна клиническая картина туберкулеза, но лечить его все же люди не умели.
В Египетских папирусах были найдены описания болезни со схожей с туберкулезом симптоматикой: кровохаркание, изнурительная лихорадка, болезнь дыхательных путей. Там же впервые возникла теория о некоем летучем веществе, которое могло попадать внутрь из внешней среды, распространяться по всему организму и нанести вред здоровью человека, иногда даже смертельный. В Древнем Египте заметили, что недуг поражает в основном пленников, рабов и обездоленных людей, тем самым определив социальную и классовую принадлежность болезни.
На рубеже XIX и XX веков британские ученые, проникшие в усыпальницы Египетских пирамид, начали активно исследовать и древние мумии. В 1825 году доктор Август Боцци Гранвилл (анг. Augustus Bozzi Granville, 1783-1872 гг.) провел первое научное вскрытие (аутопсию) перед Лондонским Королевским обществом. Он установил, что при жизни это была женщина, египтянка плотного телосложения, родившая нескольких детей и умершая в возрасте около 50-ти лет. Ее тело так хорошо сохранилось, что Гранвилл даже смог определить предполагаемую причину смерти – рак яичников.
В XX веке эта же мумия была изучена повторно и по результатам современных исследований ученые пришли к выводу, что хотя доктор Гранвилл был прав относительно новообразования яичников, причиной смерти женщины стало не оно. Опухоль, размер которой был равен апельсину, была доброкачественной и никак не могла привести к смерти женщины. Проанализировав образцы тканей, взятых из костей рук и бедер, а также из легких и желчного пузыря мумии они выявили следы Mycobacterium tuberculosis – микобактерий туберкулеза. «Мы обнаружили тяжелую форму туберкулеза. Именно эта болезнь, а не доброкачественная цистаденома яичников, вероятнее всего, стала причиной ее смерти» – подытожили ученые в своем исследовании.
Интересный факт: доктор А.Б. Гранвилл был избранным иностранным членом и членом-корреспондентом Российской Академии Наук, посетил Санкт-Петербург в 1827 г. и написал книгу «Санкт-Петербург: Дневник путешествия в столицу России и обратно; через Фландрию, Рейнские провинции, Пруссию, Россию, Польшу, Силезию, Саксонию, государства Германского союза и Францию». В своих путевых заметках на пятистах страницах он подробно описал придворную жизнь, правительственные учреждения, состояние российской науки, культуры, промышленности, торговли, медицины и даже городской быт.
Следует упомянуть и о Древнем Риме в истории туберкулеза. Многие ученые считают, что туберкулез активно начал распространяться и путешествовать по планете из-за активной экспансии и образа жизни римлян, которые на завоеванных территориях строили не только дороги, но и общественные места, в которых одновременно могло собираться множество народа (казармы и бараки для солдат, бани, купальни и термы для граждан, централизованные рынки, театры и колизеи). Основными переносчиками заболевания можно считать римских солдат и купцов, которые расширяя границы Священной Римской Империи, щедро делились культурой, достижениями западной цивилизации и микобактериями туберкулеза с местными жителями.
Скрофулез (золотуха) – устаревшее название, соответствующее современным представлениям об экссудативном диатезе и/или наружном туберкулезе (кожи, слизистых, лимфоузлов). Латинское название болезни происходит от «scrofa» – свинья и «scrofulae» – набухшие лимфатические узлы шеи. Термин ввел в обиход римский военный историк и теоретик Публий Флавий Вегеций Ренат (лат. Publius Flavius Vegetius Renatus; IV век – около 450 г. н.э.), поскольку лицо больного напомнило ему свиное рыло.
В Средние века туберкулез был известен под двумя основными названиями – чахотка и золотуха. Чахоткой называли легочную форму, второе применялось к описанию наружной формы заболевания. Золотуха еще носила название «королевское зло», а процесс исцеления от нее – «королевское чудо», так как самым действенным способом излечения считалось прикосновение короля.
Жак Ле Гофф (фр. Jacques Le Goff; 1924-2014 гг.) – французский историк-медиевист, в своей книге «Цивилизации средневекового Запада» отмечал, что наиболее «распространенной и смертоносной из эпидемических болезней Средневековья» был туберкулез, а золотуха, часто туберкулезного происхождения, была настолько характерна для средневековых болезней, что традиция наделяла французских королей даром ее исцеления. Короли из династии Капетингов и Плантагенетов «излечивали» это заболевание прикосновением руки, произнося молитву: «Король тебя коснется, Господь тебя излечит».
Житие Святого Эдуарда Исповедника (оригинал фолианта хранится в настоящее время в библиотеке Кэмбриджского Университета), датированное 1250-1260 гг, содержит иллюстрации, как английский король Эдуард I лично «исцеляет» больного наложением рук, и свидетельствует об исцелениях подобным образом до 2 000 человек в год.
В начале XVI века королевское чудо во Франции и Англии переживает эпоху своего расцвета. В этот период к французским королям из династии Валуа больные шли тысячами, причем это относилось не только к их подданным, но и к больным из соседних исторических государств: Испании, Португалии, Италии, Германии, Швейцарии, Нидерландов. Короли Людовик XIII, Людовик XIV совершали этот обряд в дни всех великих празднеств. То же можно сказать и об английских королях династии Стюартов. В Британии в центре обряда оказалось вручение особого королевского дара – монеты. Во время войны Алой и Белой розы английские монархи для увеличения своей популярности стали вручать больным золотые монеты, именуемые в народе «ангелом» (на ней изображен Георгий Победоносец), так возникла вера еще и в чудодейственную силу монеты-амулета (сейчас они являются редкими коллекционными предметами).
Интересный факт: в сцене третьей четвертого акта одной из известнейших трагедий Уильяма Шекспира «Макбет» описывается - как монарх излечивает золотуху и дарит больным ту самую «волшебную» монету, при этом особенно отмечено, что целительная сила короля передается по наследству (приводится перевод Б.Л. Пастернака).
Средневековые английские манускрипты оставили немало абсолютно бесполезных (а порой и опасных для здоровья) способов лечения чахотки и золотухи – кровопускание, прижигание раскаленным железом пораженных участков тела или вскрытие нарывов. Одни из самых занимательных способов лечения: употребление женского молока, которое требовалось высасывать прямо из груди кормилицы, а также принятие целебных ванн с отваром из слепых щенков с предусмотрительно удаленными внутренностями.
Конечно, все эти методы никак не действовали на микобактерию, но в те времена исчезновение внешних симптомов и проявлений или переход болезни в скрытую форму считали выздоровлением. И поскольку научных методов диагностики заболеваний тогда не существовало, то золотухой мог оказаться как туберкулез кожи, так и фурункулез, и диатез, и экзема, и паротит.
По прошествию времени человечество накопило немало знаний и умений для более точной дифференциации заболевания. Так в 1540 году венецианский врач Джироламо Фракасторо (итал. Girolamo Fracastoro; 1478-1553 гг.) назвал главным источником передачи чахотки больного человека, который кашляет с мокротой. Частота заявлений о заразности чахотки в итоге побудила человечество к принятию определенных санитарных мер.
Туберкулез, появившись на заре человечества, приобретал все большее распространение, в Европе и Северной Америке его масштабы достигли своего пика в конце XIX, начале XX века, когда он стал «белой чумой».
Больные всевозможными формами туберкулеза широко представлены в искусстве: в литературных произведениях Ф.М. Достоевского и А.П. Чехова, Ч. Диккенса и А. Дюма, на полотнах художников Н.П. Клодта, В.М. Максимова, В.Д. Поленова, в операх Д. Верди и Д. Пуччини.
Интересный факт: Симонетта Веспуччи, которая, будучи первой красавицей во Флоренции, позировала для картины Боттичелли «Рождение Венеры», была на тот момент больна милиарным туберкулезом, затрагивающим несколько органов одновременно. На картине у нее резко перекошено плечо, что может говорить о поражении плечевого сустава. Картина была закончена художником уже после смерти Веспуччи от туберкулеза.
В позапрошлом и начале прошлого века туберкулез был страшным бичом в самых передовых странах того времени – Германии, Франции и Российской Империи.
В брошюре «Беседа о чахотке» (1910 г.) московский врач и общественный деятель Александр Николаевич Алексин (1862-1923 гг.) приводит примерную статистику (упорядоченного сбора данных тогда не велось) заболеваемости и смертности от туберкулеза: «во Франции насчитывается около миллиона чахоточных, в Германии около 700.000. У нас в России около миллиона чахоточных, но на самом деле их гораздо больше», «во Франции умирает ежегодно 150.000 человек, в Германии – около 100.000, в России около 1/2 миллиона».
XIX век стал прорывом в понимании природы туберкулеза. В 1819 году французский исследователь Рене-Теофиль Лаэннек (фр. René-Théophile-Hyacinthe Laënnec; 1781-1826 гг.) впервые описал туберкулезный бугорок, а также отмершую легочную ткань, называемую сейчас казеозным некрозом. Эти два проявления впоследствии стали основными признаками туберкулеза, тогда же получившего свое современное название – от латинского «Tuberculum» (бугорок). Вскоре чахотку стали называть бугорчаткой.
Русский ученый и выдающийся хирург Николай Пирогов в 1852 году описал «гигантские клетки» в туберкулезном очаге и указал на инфекционную природу заболевания. Его выводы подтвердил в 1865 году французский военный врач Жан-Антуан Вильмен, служивший на флоте, который обратил внимание на высокую распространенность туберкулеза среди матросов, а также людей, живущих в монастырях, тюрьмах и бараках. Это можно объяснить так: число заболевших существенно возрастало в тех местах, где имела место большая скученность народа и плохая вентиляция. Кроме того, Вильмен экспериментально доказал, что туберкулез может передаваться от человека к животным и обратно путем прививки (искусственно вызывал туберкулез у кроликов и морских свинок, вводя им в дыхательные пути мокроту и кровь больных людей). У зараженных животных развивался генерализованный туберкулез. Доказал, что туберкулез может передаваться не только от человека к человеку, но и от животных к человеку,
Также стоит отметить, что ранее отсутствовало разделение больных по профилям заболеваний, таким образом больной туберкулезом оказывался в одном помещении со здоровым человеком (обратившимся за другим видом медицинской помощи), поэтому заболеваемость только возрастала. Диагноз туберкулеза считался смертным приговором, средняя продолжительность жизни больных была минимальна, и до появления антибиотиков туберкулез носил неизлечимый характер.
Первый туберкулезный санаторий был открыт в середине XIX века немецким доктором Германом Бремером (нем. Hermann Brehmer; 1826-1889 гг.), который сам был болен туберкулезом и, излечившись после путешествия по Гималаям, пришел к выводу, что туберкулез легких можно вылечить климатотерапией и специальными упражнениями. Корпуса санатория, больше похожие на рыцарский замок, чем на медицинское учреждение, располагались в живописной деревне Герберсдорф в прусской Силезии (в настоящее время населенный пункт территориально относится к деревне Соколовско в Польше, а сам санаторий не используется). Последователи Бремера в дальнем открывали свои собственные санатории по всему миру.
В России петербургский врач, доктор медицины Владимир Александрович фон Дитман (1842-1904 гг.) на собственные средства приобрел имение «Халила» в Выборгской губернии, где в 1889 году после тщательного изучения климатических условий основал по образу и подобию бремеровского санатория свой собственный. Через некоторое время, из-за финансовых трудностей основателя (лечение для пациентов было недорогим, а само имение приносило лишь небольшой доход), санаторий был выкуплен лично императором Александром III, который повелел открыть «Императорскую санаторию». С этого времени под покровительством царской семьи началось расширение и благоустройство первого российского туберкулезного санатория, который пережил две мировые войны, Великую Октябрьскую революцию и функционирует до сих пор, хотя два из трех его исторических корпусов не сохранились (сейчас он обслуживает население Ленинградской области и называется СПб ГБУЗ Туберкулезный санаторий «Сосновый бор»). А затем санатории для туберкулезных больных начали открываться и по всей России.
О природе туберкулеза в научном сообществе велись многочисленные споры вплоть до 24 марта 1882 года. В этот судьбоносный день немецкий ученый Роберт Кох, после нескольких лет кропотливой работы, сообщил миру об открытии им возбудителя туберкулеза – туберкулезной палочки. Актуальность исследований не нуждалась в доказательствах – туберкулез в то время был широко распространен и являлся основной причиной смертности.
Близость берлинской клиники Шарите, заполненной туберкулезными больными, облегчала задачу Коха. Он ежедневно рано утром приходил в больницу, где получал материал для исследований: небольшое количество мокроты или несколько капель крови больных чахоткой.
Однако, несмотря на обилие материала, ему все же никак не удавалось обнаружить возбудителя болезни. Вскоре Кох понял, что достичь цели можно только с помощью красителей и мощного микроскопа.
Растертую туберкулезную ткань Кох окрасил в метиловой синьке, а затем в едкой красно-коричневой краске, используемой при отделке кожаных изделий. Это дало долгожданный эффект – ученый обнаружил крохотные слегка изогнутые ярко-синие окрашенные палочки.
Учитывая значимость проблемы, изучением туберкулеза занимались многие выдающиеся ученые и врачи, после открытия Роберта Коха, были разработаны методы профилактики и борьбы с этим заболеванием и это дало свои плоды.
Когда инфекционная природа туберкулеза более не вызывала сомнений, оставалось одно – найти вакцину. На создание вакцины ушли долгие 36 лет.
Стоит отметить, что эти годы не прошли даром для мирового научного сообщества в рамках изучения туберкулеза. За это время произошло зарождение массовой диагностики туберкулеза. Клеменс Пирке, австралийский педиатр, в 1907 году разработал диагностический тест на туберкулез «реакция Пирке» и первым ввел в медицинское сообщество термин «аллергия».
Годом позже французский медик Шарль Манту для более точной диагностики туберкулеза, предложил применять туберкулин подкожно. В том же году немецкий врач Феликс Мендель описал туберкулиновую реакцию. Проба Манту до сих пор является одним из основных методов диагностики туберкулеза у детей.
Знаковым для диагностики туберкулеза стало открытие немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном Х-лучей, в последствии итальянские ученые А. Карбассо и А. Бателли предложили использовать рентгенологическое обследование для диагностики туберкулеза легких и костей.
В 1918 году французским ученым Альберу Кальметту и Камилю Герену удалось культивировать в лаборатории ослабленный живой штамм бычьей туберкулезной палочки, при этом он утратил вирулентность (способность вызывать болезнь у человека). Первая прививка новорожденному была поставлена через три года после создания. И по настоящее время вакцина БЦЖ остается единственной противотуберкулезной вакциной.
Даже несмотря на то, что клиника туберкулеза была известна с древности, бороться с ней научились только в середине прошлого столетия, когда американский микробиолог Зельман Ваксман получил стрептомицин – первый в мире антибиотик, эффективный против микобактерии туберкулеза.
В течении двух последующих десятилетий были открыты: пиразинамид, изониазид, рифампицин и этамбутол, которые по сей день входят в стандартную противотуберкулезную терапию.
В 60-х годах прошлого столетия казалось, что победа над туберкулезом близка. Но микобактерия, которая паразитировала на человечестве тысячи лет, не сдавалась. Механизмы естественного отбора привели к появлению штаммов с устойчивостью к антибиотикам. Еще одним негативным фактором стало распространение вируса иммунодефицита человека в мире: ослабленный иммунитет вновь открыл дорогу туберкулезу. По статистике у ВИЧ-инфицированных туберкулез гораздо чае переходит в активную форму.
За свою историю существования туберкулез унес жизни колоссального числа людей. Туберкулезом болели повсеместно и умирали от него как правители, дворяне, художники, поэты, композиторы и писатели (Наполеон II, В.Г. Белинский, Н.А. Добролюбов, Ф.М. Достоевский, А.П. Чехов, Ф. Шопен, А. Модильяни, М. Горький), так и лица всех других сословий и родов занятий, чьих имен история не сохранила.
В настоящее время проводимая политика по борьбе с туберкулезом позволила улучшить показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза во всем мире. Не переставая проводится активная разработка новых средств диагностики, профилактики и терапии туберкулеза. Механизмы развития заболевания стали более изученными, особое внимание в настоящее время уделяется латентной туберкулезной инфекции.
Расшифровка генома Mycobacterium tuberculosis открыла дорогу новым иммунологическим тестам для раннего выявления инфекции в организме. Эти тесты основаны на анализе высвобождения гамма-интерферона (interferon gamma release assays, IGRA). Принадлежащий к данному семейству тест Т-СПОТ.ТБ разработан в 2000-х годах и одобрен к применению в большинстве стран мира.
Однако роль внешнего заражения остается актуальной для людей любого возраста. Источником чаще всего является больной человек, который иногда даже не знает о болезни, так как туберкулез может протекать под видом обычной простуды, длительно не вылечивающейся пневмонии, а иногда и вовсе без каких-либо проявлений, поэтому при туберкулезе особое значение имеет проведение профилактических осмотров, направленных на ранее выявление туберкулеза.
Только своевременное профилактическое обследование может предотвратить распространение туберкулеза. Не становитесь частью скорбной истории.
Победим туберкулез вместе!
С заботой о Вас, ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ»