Экономика Бедных
Каждый год несколько миллионов детей умирают, не достигнув своего пятого дня рождения. Каждая 30 женщина в субэкваториальной Африке умирает во время родов, в развитых странах лишь каждая 6 тысячная. В мире есть около 20 стран, где ожидаемая продолжительность жизни не превышает 55 лет. Всего лишь в одной Индии несколько десятков миллионов детей школьного возраста не умеют просто читать.
Прочитав параграф выше, вы, скорее всего, решите, что проблема бедности это что-то практически нерешаемое. Уж слишком огромны эти цифры, чтобы полагать, что бедность можно победить. И вы не один, кто разделяет подобное мнение. Есть множество исследований из области поведенческой экономики, которые демонстрируют, что существенный «масштаб» проблемы снижает ваше желание как-либо участвовать в её решении. В качестве наглядного примера можно привести эксперимент, проведенный в Пенсильванском Университете. Студентам, которые прошли небольшой опрос, исследователи дали 5 долларов в качестве вознаграждения. Сразу после этого одной группе студентов рассказали про несколько миллионов замбийцев, которые голодают вследствие наводнения, про голодающее население Эфиопии и прочие ужасные примеры экстремальной бедности. Другой же группе рассказали про вполне конкретную семилетнюю девочку из Мали по имени Рокиа, которая каждый день сталкивается с голодом. После студентам предложили пожертвовать некоторую сумму: первой группе на помощь миллионам замбийцев/эфиопцев, второй группе на помощь непосредственно девочке Рокиа. Результат оказался вполне ожидаемым: студенты из первой группы в среднем пожертвовали 1.16 долларов, из второй же почти что 3 доллара. Это отличная демонстрация того, что люди по своей натуре щедрые и действительно хотят помочь людям, оказавшимся в беде. Однако когда они сталкиваются с «масштабом» проблемы, люди теряются и осознают, что их пожертвование будет слишком несущественным.
Экономисты — такие же люди, как и все остальные, так что здесь и они не являются исключением. Вместо помощи условной «Рокии», которая олицетворяет такие относительно небольшие, но вполне конкретные проблемы, как малярия, диарея, грязная вода и т.д., подавляющее число экономистов предпочитает думать широко: Что является основной причиной бедности? Насколько помогает бедным свободный рынок? Помогает ли им демократия? Помогает ли борьбе с бедностью иностранная помощь? И так далее.
Джеффри Сакс — известный американский экономист, придерживающийся относительно левых взглядов, в своей книге «Конец Бедности», дает ответы на все заданные выше вопросы. Бедные страны являются бедными, потому что в них свирепствуют болезни, там плохо развито производство и с ними тяжело торговать. Чтобы решить эти проблемы бедным странам нужны деньги, которых у них просто нет. Невозможность решить эти проблемы сразу делает эти страны еще беднее, по сути Сакс описывает классическую «ловушку бедности». Что же делать? По мнению Сакса, ни демократия, ни свободный рынок этим странам не поможет, а поможет только иностранная помощь. Деньги, которые можно будет потратить на развитие производственного сектора и борьбу с болезнями. Сакс утверждает, что достаточно лишь дать толчок, помочь вырваться из этой «ловушки», а дальше все пойдет как по маслу. В своей книге, он называет сумму равную 195 миллиардам долларов в год, которые развитый мир должен тратить в течении 20 лет, чтобы помочь бедным странам.
Есть и другое, полностью противоположное мнение, которое активно продвигает именитый экономист Уильям Истерли. В своей книге «Бремя белого человека» Истерли пытается убедить читателя, что иностранная помощь приносит больше вреда, чем пользы. Она мешает жителям страны самим решать свои проблемы, но в то же время коррумпирует и извращает местные институты управления. Его рецепт борьбы с бедностью прост: свободный рынок и правильные инициативы граждан, и люди сами решат все свои проблемы. Очевидно, что согласно Истерли никакой «ловушки бедности» нет. Дай людям свободный рынок и все их проблемы будут решены.
Давайте попытаемся проиллюстрировать основные выводы Сакса и Истерли на графиках ниже. Левый график, выполненный в форме буквы S, представляет собой изображение «ловушки бедности». За ним стоит очевидное предположение: в основе нашего будущего дохода стоит доход сегодняшний, и в течение жизни вы будете становиться все богаче и богаче. Подобное справедливо, если вместо «нас», мы будем говорить и о поколениях. Однако если вы находитесь в «ловушке бедности», то вы будете становиться все беднее и беднее. Например: вы бедный, следовательно, вы не можете позволить себе достаточно питаться. Со временем, вы станете непригодным для продолжительного физического труда, которым вы зарабатываете на жизнь, ваш доход уменьшится, вы станете еще беднее. Или например на поколениях, вы бедный, вы не можете инвестировать достаточно средств в своих детей, ваши дети не получат достаточного образования, они скорее всего будут беднее вас и так далее. Сакс считает, что людям надо помочь вырваться из этой ловушки, тогда их доход будет постоянно расти. Каким образом? Давайте посмотрим на реальный пример, который Сакс и приводит. В небольшой деревушке в Кении есть такой фермер Кеннеди. Этому фермеру дали совершенно бесплатно существенное количество удобрений, которое сам фермер просто не мог себе позволить. В результате его урожай вырос в 20 раз, что помогло фермеру заработать много денег и вырваться из бедности. Всего лишь небольшая «помощь» в виде бесплатных удобрений, вырвала человека из бедности.
Точка зрения Истерли показана на правом графике: никакой «ловушки» нет и в помине, доход человека/поколений растет постоянно. Давайте вернемся к нашему фермеру. Что ему мешало откладывать немного денег и купить сначала хотя бы малое количество удобрений? Он бы увеличил свой урожай, пусть немного, но тем не менее, его доход бы увеличился, он бы уже приобрел больше удобрений и так далее.
Кому мы с вами должны верить? Если отбросить любые идеологические предубеждения, то мы должны верить или поддерживать ту точку зрения, которая на практике показала, что она работает. Все-таки проблема бедности —это вполне конкретная проблема, решение которой вряд ли лежит в плоскости словесных упражнений на рассуждения. Но у нас просто-напросто нет такого объёма данных, который помог бы нам убедиться в правоте или опровергнуть Сакса/Истерли. Мы можем, конечно, пристально изучить одну страну и спроецировать наши результаты на все остальные страны, но правильный ли это подход? Не думаю.
Вернемся к нашему фермеру: позиция в противовес Саксу звучит вполне логично и справедливо. Почему фермер должен получать все сразу и просто так, если он может просто накопить? Но все не так просто. Может, у него изначально свободных денег так мало, что на них в принципе невозможно купить удобрений? Может, фермер живет в такой деревне, где купить удобрения вообще невозможно? Да и кто сказал, что удобрения гарантированно увеличат урожай c первого раза? Слишком много вопросов, но вопросов важных. Ведь в зависимости от их ответа мы сможем понять, существует ли вообще ловушка бедности, как минимум для этого фермера.
Я вас аккуратно подвожу к мысли о том, что если мы не можем решить проблему глобальным образом, то почему бы нам не начать ее решать на более низком уровне? Зачем бесконечно спорить, что лучше для бедных: «свободный рынок или иностранная помощь?», если мы можем решать конкретные проблемы, из которых и состоит бедность. Ведь таким образом, мы можем их решить более аккуратно, с учетом многих факторов, которые при глобальном рассмотрении бы просто не были учтены. Вспомните пример с девочкой Рокиа: ведь гораздо легче помочь ей, чем помочь абсолютно всем обездоленным. Бороться с малярией/диареей/грязной водой проще, чем бороться с некой абстрактной бедностью со всем своим огромным масштабом.
Давайте разбираться вместе: есть ли «ловушка бедности», можно ли помочь бедным, затрачивая на её решение небольшие суммы денег, может ли победить бедность государственный патернализм, и является ли проблема голода или болезней актуальной проблемой для бедных?
Голод
Я думаю, что для многих читателей бедность практически всегда эквивалентна голоду: очень часто, говоря о бедности, мы подразумеваем голод и наоборот. Все-таки потребность в пище это базовая потребность организма, так что вполне логично считать, что люди, живущие за чертою бедности, как минимум не доедают. Огромные благотворительные концерты на подобии «We Are the World» 1985 года, объявляют своей целью именно победу над голодом. Более того, даже ООН в целях на текущее десятилетия пишет об уменьшении «голода и бедности». Во многих странах «черта бедности» по сути является «чертой голода»: необходимые траты, чтобы купить продуктов на определенное количество калорий + минимальные траты на жилье. Бедный человек в общественном сознании — это человек, который недостаточно ест.
Неудивительно, что развивающиеся страны, борясь с бедностью, в первую очередь принимают меры (законодательные и бюджетные) по снабжению наиболее малообеспеченных слоев населения продуктами. Правительство Египта в 2008-2009 годах потратило практически 4 миллиарда долларов на продовольственные субсидии, это 2% ВВП страны. В Индонезии на государственном уровне работает программа Ракшин, которая занимается распределением риса по субсидированной цене. В Индии много штатов имеют аналогичные программы. Например в штате Орисса, бедный может получить 25 кг риса в месяц по субсидированной цене (1 рупий за фунт риса), которая на 20% ниже рыночной. В 2013 году парламент Индии принял «Right to Food Act», который состоит из масштабных субсидий на продукты для бедняков, а также дает право гражданам подать в суд на правительство, если они голодают.
Однако надопонимать, что подобное масштабное распределение продуктов по субсидированным ценам — это логистический ад и отличное подспорье для коррупции. В той же Индии половина пшеницы и треть риса, которые поставляются бедным, «теряются» где-то по дороге. Что-то съедают крысы, что-то просто портится, а что-то и воруют. Такие программы, как минимум неэффективны, но правительства развивающихся стран продолжают вкладывать в них огромные суммы бюджетных деньги. Почему? Если мы предположим, что ловушка бедности реальна, то логика тут становится очень простая: бедные не могут позволить себе достаточно есть, недоедание делает их менее продуктивные, бедные остаются бедными или даже становятся еще беднее. Вот вам наглядная история:
В провинции Западная Ява, что находится в Индонезии, живет Пак Солхин. Он работал в сельском хозяйстве, проще говоря работал в поле. Получал примерно 10 тысяч рупий в день (около 2 долларов по ППС), однако как только в Индонезии в следствии экономических причин повысились цены на топливо и удобрения, фермеры начали экономить. В случае с Паком, руководство фермы приняло решение не сокращать зарплату работникам, но урезать им смены. В результате, Пак мог сидеть без работы по несколько месяцев, соответственно не получая никаких денег. Вы спросите, что же ему мешало найти другую работу? Но проблема в том, что Пак мог устроиться только на работу связанную с физическим трудом, но недоедание сделало его слабым, да и возраст в 40 лет тоже ставил его в непривлекательное положение, по сравнению с молодыми. В результате его семья была вынуждена пойти на радикальные меры: жена Пака уехала в поисках работы на другой остров, где ее взяли горничной. Старший сын был вынужден бросить учебу и пойти работать.
Данная ситуация представляет из себя классическую ловушку бедности, которая основана на голоде. Она была описана еще в 1958 году, но экономическим языком о ней отлично рассказано в статье «Inequality as a Determinant of Malnutrition and Unemployment: Theory», напечатанной в 1996 году в The Economic Journal. Суть очень простая, и я о ней уже писал выше. Человеческому телу нужно определенное количество калорий просто, чтобы выжить. То есть бедные могут максимум позволить себе есть так, чтобы не умереть, но подобное делает их слабыми и не способными достаточно зарабатывать (все-таки не секрет, что бедные праткически всегда зарабатывают физическим трудом), в подобной ситуации и оказался Пак. Если же человек становится богаче, то он лучше питается и у него больше энергии, что позволяет ему заработать еще больше. Вроде все логично, но здесь есть одна проблема.
Случай с Паком, по сути, был единичным для всей Западной Явы, никакого голода после повышения цен там и не было. Да и позиция Пака тоже вызывает вопросы: почему он не соглашался работать первое время просто за еду? Это позволило бы ему набраться сил и работать больше и лучше. Может, с идеей «причина ловушки бедности — голод» что-то не так? Может, утверждение «бедный — значит голодный» неприменимо в массовых масштабах? Давайте разбираться.
Абхиджит Банерджи и Изер Дюфло, получившие недавно Нобелевскую премию по экономике, собрали довольно обширную базу данных о благосостоянии бедных в 18 развивающихся странах, и эта база содержит довольно любопытные данные, касаемо голода среди бедняков. Дело в том, что если вы очень бедный, иными словами, вы живете на 99 центов в день, то логично предположить, что вы тратите на еду чуть ли не весь свой доход. Однако траты на еду среди людей, живущих в эстремальной бедности, составляют от 45 до 77 процентов дохода для сельских бедных и от 52 до 74 для городских. Причем дело не в том, что оставшуюся часть дохода они тратят на жилье, нет, было найдено, что если бы бедные не тратились на табак, алкоголь и различные празднества, то они бы смогли тратить на еду гораздо больше. Подобное уже ставит под сомнение тезис «бедный — значит голодный».
Давайте обратимся к работе 1996 года Ангуса Дитона и Шанкара Субраманиана «The Demand for Food and Calories», где показывается связь между тратами на еду и общими тратами среди бедных. Мы справделиво можем ожидать, что бедные домохозяйства в первую очередь будут стараться максимизировать свои траты на еду, но этого не происходит. Взяв за основу индийский штат Махарашта, исследователи показали, что увеличение трат бедных на 1% приводит к увеличению трат на еду лишь на 0.67%. Причем подобная связь наблюдалась как и среди экстремально бедных, так и среди чуть более богатых домохозяйств. Интересное еще и другое: было обнаружено, что увеличение трат на еду не приводит к увеличению калорийности рациона бедных. По сути, бедные по возможности заменяют свой рацион более «качественными» и «дорогими» продуктами, или даже просто более «вкусными».
Подобный вывод подтверждают и другие два экономиста: Роберт Дженсен и Нолан Миллер в своей работе «Giffen Behavior and Subsistence Consumption». Мы все привыкли, что при снижении цены на определенный товар спрос на него должен расти; это вроде как одно из базовых правил экономики, но оно не всегда работает. В экономике есть такой термин, как «Парадокс Гиффена» или «Эффект Гиффена»: он означает, что на определенные товары при снижении их стоимости спрос может падать. Дженсен и Миллер задокументировали и описали эффект Гиффена в Китае: в двух бедных регионах Китая основными продуктами оосбенно среди бедных являются пшеничная лапша в одном регионе и обычный рис в другом. С помощью рандомизированного эксперимента некоторым бедным домохозяйствам была предложена значительная субсидия на указанные выше продукты. Логично было бы ожидать, что бедные смогут и будут их больше покупать, да? На самом деле нет, бедные стали покупать эти товары в меньших количествах, но зато увеличили потребление мяса и креветок. Причем калорийность их рациона не изменилась. Почему же так произошло? Скорее, субсидия сделала бедных немного богаче, что позволило выделить им часть своего бюджета на более вкусные продукты. Это еще раз показывает, что если речь не идет о голоде в результате какой-либо катастрофы, то бедные не ищут и не нуждаются зачастую в более питательных продуктах, они предпочитают более вкусные.
Но давайте вернемся пока к Индии, где происходят довольно любопытные вещи. Дело в том, что индусы с каждым годом все меньше едят, но никакого массового голода в стране не наблюдается. Изучением этого феномена вновь занялись Ангус Дитон и Джин Дерезе, результаты позже были опубликованы под заголовком «Food and Nutrition in India: Facts and Interpretations» в 2009 году. Давайте посмотрим на таблицу ниже: на ней наглядно видно, что калорийность рациона индусов постепенно снижается, причем для сельского населения активнее, чем для городского.
Следующая таблица тоже любопытная. Процент домохозяйств, в которых, по идее должны испытывать недоедание, вырос с 66% и 60.5% для сельского и городского населения соотвественно в 1983 году, до 80% и 64% в 2004/05 годах.
Это при том, что доход и реальные зарплаты постоянно росли. Более того, цены на продукты тоже не сказать, что сильно выросли. Тогда почему люди, которые по всем международным классификациям характеризуются, как голодающие или недоедающие, не стремятся есть больше, наоборот, они едят меньше?
В первую очередь надо понять, что бедные знают, что они делают. Если при всей доступности еды они выбирают меньше ее употреблять, то значит так хорошо для них самих. Дитон и Дерезе приводят в качестве возможного объяснения гипотезу, что спрос на физический труд постепенно снижается, следовательно, бедным, да и в целом индусам, не надо больше есть. Хотя это немного спорное утверждение. Экономист Джон Штраусс еще в 1986 году в своей работе «Does Better Nutrition Raise Farm Productivity?» показал, что увеличение калорийности рациона фермерских работников на 10% приводит лишь к 4% увеличению их продуктивности. Грубо говоря, если люди в два раза увеличат потребление пищи, их продуктивность вырастет на 40%. Более того, основной «бонус» в виде повышения продуктивности получают наиболее голодающие. Это, по сути, опровергает ловушку бедности из-за голода.
Но, основываясь на работе Дитона и Дерезе, можно привести еще одну версию: общее улучшение уровня жизни и гигиены, например, улучшение доступа к чистой воде, привело к тому, что меньше калорий стали «вымываться» из организма через болезни. На графике ниже можно наглядно увидеть, как улучшалась санитарная обставновка в Индии:
Неужели для огромного количества бедных проблема голода вообще неактуальна? Не совсем так. Внимательный читатель заметит, что выше мы практически не упоминали наиболее незащищенную группу бедных — детей. Как раз дети наиболее подвержены ловушке бедности по причине голода, более того, влияние рациона на ребенка начинается еще тогда, когда он находится в утробе матери. Анна Кейс и Крис Паксон в своей работе «Stature and Status: Height, Ability, and Labor Market Outcomes» наглядно показывают, как важно питание для ребенка. К слову, даже если имена этих экономистов вам не знакомы, вы практически наверняка слышали тезис этого исследования в несколько извращенной интерпретации СМИ: «Высокие и красивые люди больше зарабатывают». В самой работе речь шла о том, что благодаря более хорошему питанию в детстве, дети лучше растут и развиваются. Следовательно в среднем, высокие люди в жизни успешнее низких, так как они, по сути, максимально развили свой потенциал, как на физическом уровне, так и на интеллектуальном. Я подчеркиваю здесь слово «в среднем». Но исследование вызвало массу негатива со стороны простого населения, которое в большинстве своем даже не поняло результатов. В дальнейшем радномизированные эксперименты полностью подтвердили основной вывод работы Кейса и Паксона: питание в детстве является важнейшим условием успеха в жизни.
В Африке есть регионы, где более 90% детей заражены гельминтами. Несмотря на то, что большинство подобных паразитов не является смертельными для человеческого организма, наличие гельминтов способно существенно ослабить здоровье, особенно среди детей: паразиты «конкурируют» с носителем за пищу и способны вызвать анемию. Неудивительно, что борьба с массовым заражением является одной из приоритеных задач многих государств, но насколько она эффективна? В Кении в конце 90-х начале 00-х годов провели рандомизированный эксперимент. Более 30 тысяч школьников разделили на несколько групп. Одной группе школьников начали давать бесплатные антигельминтные таблетки сразу после начала эксперимента, другой группе спустя год, еще одной группе спустя два года. Результаты эксперимента были позже опубликованы в работе под заголовком «Worms at Work: Long-run Impacts of a Child Health Investment». Спустя десять лет, то есть, когда дети уже выросли и стали работать, выяснилось следующее: школьники, которые получали лекарство против глистов с самого начала, значительно дольше остаются в сфере образования, чем дети из иных групп, они имеют более хорошую работу и их доход выше на 20%, чем у остальных. Более того, если посчитать траты на антигельминтную программу, то выясняется, что они окупаются более чем на треть. Данные выводы еще раз демонстрируют, что хорошее питание в детстве и отрочестве крайне важно для дальнейшего успеха, а в случае с бедными это чуть ли не критически важный фактор.
Однако питание матери ребенка, во время беременности также является существенным условием благополучия ребенка в будущем. Еще в конце 90-х годов доктор Дэвид Баркер опубликовал в статье «Maternal Nutrition, Fetal Nutrition, and Disease in Later Life» свою гипотезу о том, что питание беременной женщины оказывает долгосрочное влияние на успех ребенка. Позже его гипотеза была подтверждена рандомизированным исследованием в Танзании.
Дело в том, что огромное количество людей в мире, особенно в бедных странах, страдают от йододефицита. Дефицит йода приводит к болезням щитовидной железы, а также существенно затормаживает умственное развитие, особенно это актуально для детей. Причем недостаток йода у матери в дальнейшем передается её ребенку. В Танзании таблетки с йодом распространялись среди беременных женщин. Спустя время выяснилось, что дети, чьи матери регулярно употребляли йод остаются в школе на полгода дольше (иными словами, получают больше образования), чем дети, чьи матери не принимали таблетки.
С одной стороны, кажется, что полгода образования некритичны, но в исследовании «Iodine deficiency and schooling attainment in Tanzania» демонстрируют, что если программа по предоставлению йода будет расширена, то дети будут проводить в школе примерно на 10% больше чем сейчас, что даст им более хорошее образование и увеличит их будущий доход.
Все меры, описанные выше, крайне недорогие. Антигельминтные таблетки обойдутся всего в 1.36 доллара в год (по ППС), однако с их помощью ребенок получит выгоду в более чем 3 тысячи долларов (по ППС) — огромные деньги для Кении. Пакет йодированной соли в Индии стоит полдоллара, в Танзании примерно столько же, опять все по ППС. Это дико дешевые меры, способные существенно улучшить благополучие ребенка. Еще раз, бедным не нужна куча бесплатной еды, как того хотят левые, им нужны вполне себе определенные дешевые продукты и добавки. Более того, подобное способно увеличить и производительность взрослого.
В Индии у четверти мужчин и более половины женщин присутствует анемия или малокровие, что приводит к общей слабости и сонливости; для беременных женщин она и вовсе может закончиться летальным исходом. Самый легкий способ борьбы с анемией — это регулярный прием железосодержащих продуктов. В работе «Causal Effect of Health on Labor Market Outcomes: Evidence from a Random Assignment Iron Supplementation Intervention» было показано, что прием дешевых железосодержащих продуктов стоимостью всего 7 долларов в год, увеличивает доход человека на 46 долларов в год. Очень неплохая инвестиция в свое здоровье, продуктивность и доход.
Так есть ловушка бедности из-за недостатка питания или ее нет? Как мы разобрали выше, для многих бедных взрослых голод не является актуальной проблемой. Иными словами, нельзя сказать, что недостаток еды делает бедняков еще более бедными. С другой стороны, мы наглядно убедились, что питание в детстве является крайне важным фактором для будущего успеха ребенка. Следовательно, мы вполне можем предположить, что большинство нынешних бедных взрослых находятся, как минимум отчасти, в таком положении именно из-за недостатка питания в детстве. Но давайте на минуту зададимся вопросом: почему же бедные не могут питаться правильно? Ведь, что йодированная соль, что противогельминтные таблетки, что железо — это все очень даже дешевые вещи, причем у бедных нет недостатка возможности их купить. Тем не менее, бедные упорно их не приобретают. То есть, они не против их принимать, если им дают их бесплатно, однако если на данных добавках и лекарствах изначально имеется цена, то все желание бедных приобрести ту же упаковку таблеток против глистов куда-то пропадает даже при наличии субсидий. Об этой нерациональности мы поговорим в конце нашего рассказа, а пока давайте перейдем к теме, которая связана с голодом и не менее важна — здоровье.
Здоровье
У большинства людей имеется ложное представление о том, что улучшение здоровья бедных дико дорого. Здесь происходит примерно такая же ситуация, как и с продуктами: многие люди, а в особенности левые, убеждены, что лишь универсальные масштабные бесплатные программы по здравоохранению помогут малообеспеченным улучшить свое здоровье, и в следствии этого увеличить свой доход, тем самым преодолев свою бедность. Однако здесь совершается типичная ошибка, когда болезнь стараются не предотвратить, а бороться уже с ее последствиями, что, и правда, довольно дорого, да и трудно. Давайте вместе разбираться, какие эффективные и недорогие меры можно принять, чтобы улучшить здоровье бедных и помочь им избежать множество болезней.
В 2005 году будущие Нобелевские лауреаты Банерджи и Дюфло работали в Западной Индии в городе Удайпур, где они пытались улучшить работу государственных медецинский учреждений. Медсестры были настроены к экономистам довольно недружелюбно, так как те заставляли их больше работать. В итоге одна сотрудница клиники не выдержала и сообщила, что их работа по сути бессмыслена. Когда мать приходит в клинику с ребенком, страдающим от диареи, самое важное, что надо сделать — остановить дегидратацию организма. Это делается очень просто, с помощью пероральной регидратационной терапии, которая представляет собой употребление воды и смеси из сахара и солей, особенно натрия и калия (ORS). Это дико дешевое и простое средство, однако большинство бедняков в него не верит. Медсестры, которые выписывают в случае диареи ORS, более чем уверены, что ребенок не будет употреблять данное лекарство. Его мать скорее пойдет в другое место, в поисках дорогих и бессмысленных антибиотиков.
Как я уже писал в самом начале, более 9 миллионов детей умирают ежегодно, не дожив до своего пятого дня рождения, но что самое страшное — каждый пятый из них умирает из-за диареи. Но для предотвращения этой болезни и спасения жизней детей не нужно тратить огромные деньги, по сути, все что вам нужно — это хлорный отбеливатель (для очистки воды), соль и сахар для предотвращения дегидратации. Все это — крайне дешевые ингредиенты. В той же Замбии всего за 18 центов (по ППС) семья из 6 челочек может купить достаточно вещества для очистки воды, чтобы снизить вероятность заражения диареей через воду до нуля. Но лишь 10% семей используют его. В Индии лишь треть детей, страдающих от диареи, принимают ORS. Просто удивительно: более полутора миллионов жизней детей можно спасти очень дешево лишь с помощью сахара, соли и чистой воды, но бедные почему-то предпочитают тратить гораздо большие деньги на антибиотики или на иное лечение. Почему вообще так происходит? Не дает ли это начало новой ловушке бедности, но уже по причине плохого здоровья?
В небольшой деревушке в Индонезии живет Ибу Эмпртат — жена плетельщика корзин. К сожалению, ее муж заболел, причем болезнь была связана со зрением. Ибе пришлось взять в долг займ в 100 тысяч рупий (19 долларов по ППС), чтобы оплатить лечение мужа, и 300 тысяч рупий (56 долларов по ППС), чтобы семье было просто на что-то питаться, пока ее муж не выздоровеет. Процент по нему был огромный, как и по всякому микрозайму: 10% в месяц —это чуть ли не 300% годовых. Не прошло и года, как долг вырос до миллиона рупий, семье стали поступать угрозы, да как назло еще и сын заболел тяжелой формой астмы, и денег на лечение у семьи уже не оставалось. Семья оказалась в ловушке бедности. И они не единственные: как я уже писал выше, заражение гельминтами, диареей, малярией крайне распространено среди бедных. И если в случае с семьей Ибу для предотвращения болезни мужа и ребенка практически ничего нельзя было сделать, то для подавляющего большинства детей в бедных семьях предотвратить огромный перечень болезней можно очень легко и дешево. Сакс уверен, что для преодоления ловушки бедности достаточно сделать здоровым лишь одно поколение детей.
Сакс любит приводить в пример малярию, как основную причину ловушки бедности для многих развивающихся стран. Например в Кот-д'Ивуар и Замбии более 50% населения подвержены риску заражения малярией. Сакс пишет, что неспособность этих стран побороть малярию, потому что они уже бедные, делает их еще беднее: больное население менее продуктивно, чем здоровое (банальность, но все же). И вот Сакс убежден, что если развитые страны помогут бедным победить малярию, то они сразу же выйдут из ловушки бедности. Здесь, конечно, с Саксом можно поспорить: разве бедные страны бедны в основном из-за малярии? Может, тот факт, что риск заражения малярией там крайне высок, является лишь индикатором бедности, но не ее причиной. Однако если мы посмотрим на историю исследований о влиянии малярии на благосостояние, то правым, пусть и не на 100%, но окажется Сакс. Например, исследование Бликли «Malaria Eradication in the Americas: A Retrospective Analysis of Childhood Exposure» показывает, что ребенок, который не подвергается риску заражения малярией, в будущем будет иметь доход в полтора раза больший, чем его сверстник, который малярией болел.
На графике выше видно, как в различных странах может вырасти доход ребенка, менее подверженного заражению малярией. Подобные исследования были проведены и в Индии, и в Парагвае, и на Шри-Ланке. Результат везде более или менее одинаковый: малярия действительно способна существенно снизить доход ребенка в будущем, не так радикально, как говорил Сакс, но очень ощутимо. Так есть же какой-то способ победить малярию, ну или по крайней мере снизить риск заражения?
Такой способ есть: простая противокомариная сетка способна снизить риск заражения малярией у ребенка и взрослого на 30%. И вот эти сетки стали почвой для довольно жарких дебатов со стороны условно левых и правых: раздавать сетки бесплатно или брать за них плату? Точка зрения условных левых была простая: у бедных нет денег на приобретение сетки, а даже если такая сумма имеется, то она составит существенную часть расходов бюджета домохозяйства. Условно правые в лице экономиста Истерли считали, что если сетку раздавать бесплатно, то бедные не будут ее ценить. В качестве демонстрации в подтверждение своего аргумента Истерли приводит в своей книге несколько снимков, где кенийцы, получившие сетку бесплатно, используют ее как решето или свадебную фату. Однако рандомизированные эксперименты наглядно демонстрируют, что Истерли сильно преувеличивает.
Исследование «Free Distribution or Cost-Sharing? Evidence from a Malaria Prevention Experiment» представляет из себя анализ результатов рандомизированного эксперимента: в Кении беременным раздавали с помощью НКО через больницы противокомаринные сетки, в каких-то больницых сетки предлагали бесплатно, в каких-то за определенную сумму (причем тут важно упомянуть, что даже самая дорогая цена на сетку в этом экперименте была субсидирована НКО более чем на 90%). Выяснилось, что как только цены на сетку увеличивается, оставаясь все еще сильно ниже рыночной, спрос на нее падает колоссально. Увеличение стоимости сетки всего лишь с нуля до 75 центов снижает спрос на 75%. Люди просто не покупают сетку за деньги.
Допустим, скажете вы, но как бедные потом эту сетку используют? Ведь аргумент Истерли был в том, что сетка, полученная бесплатно, не используется по назначению. Было проверено так ли это, спустя несколько недель сотрудники НКО TAMTAM, которые и распространяли сетки, сходили на дом к людям, получившим сетки. Оказалось, что сетки использовали в районе 60-70% женщин, если навестить семьи спустя большее время, то процент увеличится до 90. Причем никакой разницы между теми, кто получил сетки бесплатно или за очень дешево, и теми, кто приобрел сетку по боле высокой цене, нет. Субсидирование не снижает процент использования, но способно существенно повысить количество приобретений. Но не значит ли это, что теперь надо будет снабжать бедными крайне дешевыми или по сути бесплатными сетками постоянно? Нет, не значит.
Давайте посмотрим на очередной эксперимент, который был описан в исследовании под заголовком «Short-Run Subsidies and Long-Run Adoption of New Health Products: Evidence from a Field Experiment». Эксперимент проходил в две фазы. В первую фазу случайно выбранным домохозяйствам предлагали приобрести сетку за разную цены, которая варьировалась от 0 долларов до практически 4 долларов. Результаты здесь оказались аналогичными результатам, о которых мы рассказывали ранее: согласие на приобретение сеток возрастает с 7%, когда их цена — 4 доллара, до 60%, когда цена падает до 75 центов. Когда же сетку отдают бесплатно, ее становятся согласными приобрести 98% домохозяйств. Во второй фазе, которая начинается спустя год, тем же самым домохозяйствам предлагают купить вторую сетку, на сей раз по одинаковой для всех цене в 2.3 доллара. Оказалось, что те домохозяйства, которые приобрели сетку за меньше чем 75 центов, с большей вероятностью были готовы купить вторую сетку за более высокую стоимость. По сути, вероятность, что домохозяйства, которые приобрели сетку по высокой субсидии или за бесплатно, будут иметь к концу второго года 2 сетку, была в три раза выше, чем для тех, кто покупал сетку в первый раз по более высокой цене. Более того, даже друзья и родственники тех, кто приобрел сетку в первый раз, с большей вероятностью приобретут сетку для себя. Почему же так происходит? Мы ответим на этот вопрос чуть попозже, а пока давайте поговорим о еще одном важном компоненте, который помогает предотвращать болезни — о чистой воде.
Согласно данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, примерно 13% населения Земли не имеют доступа к водопроводной воде и примерно четверть не имеет доступа к чистой воде. Очевидно, что это в большинстве своем касается бедных и экстремально бедных людей. Если мы обратимся к базе данных Берджи и Дюфло, то они показывают что доступ к водопроводной воде имеет лишь 1% бедных в таких индийских штатах, как Уттар Прадеш и Раджастан. Понятное дело, что ситуация немного лучше среди городских бедных, чем среди сельских. Наличие туалета — тоже огромная проблема: у около 40% населения Земли туалет располагается на улице. Как я уже писал выше, наличие доступа к чистой воде и нормальной системе канализации защищает от множества болезней, в частности способно снизить риск заражения диареей на 95%. Есть работы, показывающие, что с 1900 по 1946 год снижение детской смертности на 75% и на 50% снижение смертности вообще произошло по причине того, что все больше людей стали иметь доступ к чистой воде и нормальной канализации.
Да, в той же Индии и в Африке работает множество НКО, обеспечивающих водопроводной очищенной водой целые деревни, взимая за это лишь небольшую плату. Однако одними НКО решить проблему доступа к чистой воде нереально, да и, в любом случае, построить водопровод — дело небыстрое. Помочь здесь может хлорный очиститель, который стоит многократно дешевле, чем плата домохозяйства за наличие водопровода. Понятное дело, что для бедных это дико актуально. Бутылка хлорного очистителя обойдется замбийской семье всего в 18 центов (по ППС), а использовать ее можно будет месяц. Небольшая плата за предотвращение диареи и прочих болезней. Но лишь 10% замбийских домохозяйств пользуются им, тем не менее продолжая тратить по доллару в неделю на масло для жарки. Причем нельзя сказать, что люди просто не знают про такое средство и про его пользу, 98% замбийцев в курсе про хлорный очиститель. Почему же тогда они его не используют? Более развернуто я отвечу на вопрос чуть позже, пока я лишь замечу, что пользоваться хлорным очистителем надо аккуратно: добавлять каждый день в принесенную воду определенное количество капель. Как только в деревнях возле водокачек устанавливались автоматические дозаторы этого очистителя, им начинали пользоваться абсолютно все. Такая вот поведенческая экономика.
Скорее всего у вас уже сложилось впечатление, что бедных мало заботит свое здоровье, и они не готовы тратить на него какие-либо деньги, но это не так. Обращаясь снова к базе данных Банерджи и Дюфло, в среднем бедное домохозяйство в Индии тратит 6% своего месячного бюджета на здоровье, в Пакистане, Никарагуа и Панаме это значение в районе 5%. Бедные ходят к врачу чуть ли не каждый месяц (о качестве этих врачей мы совсем скоро поговорим). Более того, около 8% бедных домохозяйств в Удайпуре могут потратить в месяц на здоровье сумму равняющуюся их годовому бюджету. Понятное дело, что деньги на это они привлекают с помощью краткосрочных займов. Сейчас у более 40% бедных домохозяйств Удайпура есть долги по подобным кредитам. Этот беднейший индийский город является очень наглядной иллюстрацией того, что бедные, заботясь о своем здоровье, делают это максимально неэффективно, предпочитая лечить болезнь за дорого, а не тратить маленькую сумму на профилактику заболевания.
Банерджи и Дюфло очень долго работали в Удайпуре, и вот что они пишут: лишь четверть бедных обращаются в государственные медицинские учреждения, 50% идут к частникам, оставшиеся — к народным целителям. Это было бы вполне объяснимо, если бы частные врачи имели бы лучшее образование и были бы более качественными, но это не так. Лишь у чуть более 60% врачей, занимающихся частной практикой, есть хоть какой-то медицинский диплом, причем этот диплом может не признаваться международным сообществом. У остальной их части вообще нет никакого медицинского образования. Если же мы посмотрим на весь медперсонал частных «клиник», то у двух третей сотрудников (медсестры и т.д.) нет никакой медицинской квалификации. Заниматься медицинской практикой, не имея образования — это вполне себе нормальное явление для Индии. Понятное дело, что у них вполне себе могут быть кое-какие знания по лечению простейших заболеваний, но это не делает их врачами.
Экономисты Всемирного Банка Джишну Дас и Джефф Хаммер решили выяснить: а сколько вообще индийские врачи знают? В работе «Which doctor? Combining vignettes and item response to measure clinical competence» они, с помощью специальных опросников, тестируют врачей, предварительно разделив их на несколько категорий: государственный, частный квалифицированный, частный неквалифицированный. Даже врачи с самыми лучшими показатели при постановке диагноза спрашивают у пациента лишь половину необходимых вопросов. Давайте посмотрим на результаты:
Наибольшей компетентностью обладают частные квалифицированные врачи, затем идут государственные, затем частные неквалифицированные. Проблема в том, что бедные обращаются в основном к последним. Давайте вновь обратимся к работам Банерджи и Дюфло. В своем исследовании «Wealth, Health, and Health Services in Rural Rajasthan», сделанном совместно с Дитоном, они показывают: врачи в бедных регионах имеют тенденцию недодиагностировать, но выписывать слишком много препаратов. Очень часто выписываются антибиотики, когда они не нужны. И это тот самый случай, когда подобное делает все только хуже, ведь использование антибиотиков слишком часто и без надобности повышает появление резистентных бактерий, которых антибиотиками не убьешь. И это не какая-то страшилка: лечение малярии в Африки в некоторых регионах идет слишком медленно именно из-за того, что болезнь стала резистентна к медикаментам. Кого мы можем винить, что несмотря на все данные о неэффективности и опасности многих частных врачей, продолжают к ним ходить? Можно ли в этом обвинить государство?
На самом деле, можно: если снова сослаться на Банерджи и Дюфло, то мы увидим, что в том же Уйдапуре государственные медицинские учреждения не работают 56% рабочего времени. Если же ссылаться на данные Всемирного Банка, то они дают значение в 35%: именно такая доля медицинских работников таких стран, как Бангладеш, Эквадор, Индия, Индонезия и Перу, не находятся на своих местах в рабочее время. Более того, ситуацию усугубляет тот фактор, что подобные «самоволки» медперсонала происходят непредсказуемо. Нуждающийся в помощи человек просто не знает, когда он застанет на месте доктора. Неудивительно, что люди, а в особенности бедные, отдают предпочтения частным врачам (вне зависимости от того, квалифицированы они или нет). Они регулярно находятся на своих рабочих местах, ведь все-таки плату они получают напрямую от пациента. Можно еще добавить, что когда государственные клиники все-таки открыты, то они перегружены, а врачи тратят лишь по 2 минуты на пациента, что просто недостаточно для постановки правильного диагноза.
Конечно, подобное подрывает доверие бедных людей к государственной медицине и фактически вынуждает их обращаться за помощью чуть ли не к мошенникам. Например, в уже знакомом нам городе Удайпур работает НКО, которая предоставляет бедным бесплатные курсы вакцинации. Я думаю, нет смысла рассказывать, что вакцинация является крайне важным элементом здоровья, и, как следствие, дальнейшего благополучия. Несмотря на то, что прививку вам сделают абсолютно бесплатно, местные жители боятся приходить в медицинские пункты, и уж тем более тащить туда детей. Сказывается общее недоверие к медучреждениям и местные предрассудки. В результате уровень вакцинации там был всего лишь 6%. Банерджи и Дюфло предложили организаторам этого предприятия небольшой трюк: давать матери, которая приводит на вакцинацию своего ребенка, 1 кг чечевицы (не сказать бы, что это что-то дико дорогое, 1 кг можно купить на рынке за 1.83 доллара по ППС). Организаторы НКО сначала отнеслись к идее со скепсисом, мол, килограмм чечевицы точно не сможет побороть предубеждения местных. Но все оказалось совсем наоборот: вскоре уровень вакцинации достиг 38%. Это все еще не достаёт до рекомендаций ВОЗ, но результат поражает. Не так уж и сильны предубеждения бедняков против медицины и их «верования», когда им предлагают небольшое поощрение.
Мы уже подошли к заключительной части этого рассказа. Почему бедные готовы делать что-то только полезное для себя, если их как-то поощрять или слабо принуждать? Почему бедные ведут себя так иррационально? Давайте разбираться.
(Ир)рациональные бедные
Вполне логично предположичть, что бедные просто не могут сразу «увидеть» выгоду от различных дешевых пещевых добавок и лекарств. Ведь что эффект от антигельминтных таблеток, что эффект от йодосодержащих препаратов, что эффекты от других подобных лекарств будут заметны лишь в будущем, после довольно существенного временного промежутка. А вот деньги на те же препараты надо будет потратить сейчас. Тут надо понимать, что у бедных приоритеты расставлены несколько иначе. Например, те же Дюфло и Банерджи увидели, что в морокканской деревне, несмотря на определенное недоедание жителей, практически у всех бедных домохозяйств есть телевизор. В Удайпуре бедные тратят 14% своего дохода на фестивали, в Никарагуа у 58% бедных есть радио и у 11% — телевизор. Конечно, жизнь бедных довольно скучная, поэтому они предпочитают тратить определенную часть своего дохода на некоторые развлечения.
«Ловушка бедности» в основном представляет собой недостаток информации, доверия к этой самой информации и отсутствия самоконтроля; по сути, это то, чему подвержены и мы с вами. Разница между нами лишь в том, что мы множество вещей принимаем как данность. Мы живем в домах, куда чистая вода поступает сама по себе, нам не нужно помнить добавлять каждый день несколько капель хлорного очистителя в нее. Наши дома так или иначе подключены к системе канализации. Нам не нужно думать о том, куда вывозить мусор, все это сделают за нас. Наша медицина развита таким образом, что мы практически всегда можем доверять нашим врачам, да и в целом системе здравоохранения. Не стоит забывать, что во многих развитых странах школьное образование является обязательным и ребенок обязан его получить. У нас нет другого выбора, кроме как прививать наших детей: где-то прививки вашему ребенку поставят еще в роддоме, где-то вашего сына или вашу дочь не возьмут в школу без определенных прививок. Впрочем, даже если мы и откажемся от вакцинации, мы все равно будем так или иначе защищены от болезней, потому что все вокруг нас вакцинированы. Очень часто мы получаем скидку на медицинскую страховку, если мы, например, ходим в спортзал и не имеем вредных привычек. И нам не надо думать, чем мы будем кормить себя и своих детей. Иными словами, нам очень редко нужно опираться исключительно на наши внутренние способности к самоконтролю, в то время как от бедных подобное требуется постоянно.
Мы должны понимать, что никто не может обладать достаточным знанием и самоконтролем, чтобы на регулярной основе быть самостоятельно ответственным за свои здоровье и жизнь. Люди, живущие в богатых и относительно богатых странах, постоянно окружены невидимыми системами принуждения, которые определяют «правильную» модель поведения по умолчанию: как, например, с прививками. Для бедных подобное существование тоже должно стать нормой: мы должны сделать максимально легким предоставление бедным превентивных методов здравоохранения, параллельно исправляя медицинскую систему их стран. Причем предоставление услуг должно быть максимально дешевым или даже бесплатным; еще лучшая стратегия — это вознаграждать домохозяйства за пользование этими услугами. В случае с голодом, крайне эффективными мерами могут быть условные трансфертные платежи: семья получает определенный ваучер на некоторые продукты (например, богатые железом или йодом) лишь с условием, что их ребенок регулярно посещает школу. В то же время ребенку в школе могут бесплатно давать антигельминтные таблетки и кормить. Подобные услуги должны быть бесплатными или очень дешевыми на протяжении достаточного времени, чтобы бедные увидели их влияние на свое благополучие и, что самое главное, благополучие своих детей.
Вы можете сказать, что я сейчас выступаю апологетом патернализма, и вы, скорее всего, окажетесь правы. Легко ругаться на патернализм и рассказывать про то, каким опасным он может быть, про то, что люди должны сами учиться быть ответственными за себя и свое здоровье. Но это легко делать лишь тогда, когда вы сами живете в обществе патернализма и ежедневно получаете выгоды от этого. Патернализм проник в нашу жизнь настолько, что мы его уже даже не замечаем. Можно, конечно, рассказывать про то, что бедным нужно лишь дать достаточно информации и они все поймут, но это не так. Как можно объяснить, что при всей доступности информации в современных развитых странах набирает популярность движение против прививок? Одной лишь информации, как минимум, недостаточно. Это выполняется и для нас, и для бедных.