Патофизиология повышения гематокрита в крови.

Увеличение количества эритроцитов связано с общими и специфическими эффектами, вызванными изменениями вязкости крови и объема крови. Вязкость крови увеличивается логарифмически с увеличением гематокрита.

При гематокрите выше нормального диапазона увеличение вязкости крови ухудшает кровоток и увеличивает нагрузку на сердце. Результирующее уменьшение кровотока уменьшает транспорт кислорода, при этом средние оптимальные значения при показаниях гематокрита составляют от 40 до 45%. Поскольку артериальное давление остается стабильным, увеличение объема крови должно быть связано с увеличением сердечного выброса и повышенным транспортом кислорода. Следовательно, несмотря на повышенную вязкость, умеренное увеличение гематокрита является полезным. То же самое может не относиться к более выраженному увеличению гематокрита. Наблюдения показывают на то, что высокая вязкость вызывает снижение кровотока в большинстве тканей и может быть причиной церебральных и сердечно-сосудистых нарушений, с которыми иногда сталкиваются высокогорные жители, пациенты с тяжелой полицитемией, спортсмены с передозировкой эндогенного эритропоэтина.

Скорость производства эритроцитов увеличивается при истинной полицитемии, но изменения в клеточности эритроидного мозга могут быть трудно оценить с помощью микроскопа, хотя костный мозг является гиперклеточным у типичного пациента с polycythemia vera (болезнь Вакеза, эритремия). В нормальных условиях скорость производства эритроцитов регулируется так, чтобы объем эритроцитов составлял примерно 30 мл на килограмм веса тела. Поскольку продолжительность жизни эритроцитов при полицитемии является нормальной, удвоение суточной скорости производства эритроцитов при полицитемии приводит к объему эритроцитов в теле около 60 мл/кг. Следовательно, при полицитемии морфология и объем костного мозга изменяются незначительно по сравнению с изменениями, наблюдаемыми при некоторых типах гемолитической анемии, при которой скорость производства эритроцитов может быть в 4-6 раз выше нормы. При эритроцитозе количество эритроцитов, разрушаемых ежедневно, просто вызывает небольшое повышение уровня билирубина. Наличие вторичной подагры и спленомегалии обычно являются признаками миелопролиферативного новообразования, а не только эритроцитоза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Полицитемия или эритроцитоз, это состояние, при котором гематокрит процент выше верхних пределов нормы: более 51% у мужчин и более 48% у женщин. Полицитемия может быть классифицирована как: (1) относительная, в котором масса эритроцитов нормальная, но объем плазмы уменьшен, или (2) абсолютная, в котором масса эритроцитов увеличена выше нормы.

Дифференцирование абсолютной и относительной полицитемии может быть затруднено при гематокрите менее 60 процентов.

Первичные полицитемии

Первичные полицитемии вызываются либо приобретенными (polycythemia vera), либо наследственными мутациями (такими как мутация рецептора эритропоэтина [EPOR] с усилением функции, что приводит к увеличению продукции эритроцитов.

Вторичные полицитемии

Вторичные полицитемии вызваны увеличением эритропоэза за счет циркулирующих стимулирующих факторов, таких как ЭПО (полицитемия большой высоты), кобальт или инсулиноподобный фактор роста 1.

Хотя существует значительная гомология между ЭПО и тромбопоэтином, нет никаких доказательств того, что две молекулы перекрестно реагируют на уровне их соответствующих рецепторов. Эритроцитоз, вызванный ЭПО, как правило, не связан с повышенной продукцией тромбоцитов. Повышенная вязкость и расширение сосудистого пространства ответственны за многие признаки и симптомы полицитемии. Характерное покраснение у пациентов с первичной полицитемией вызвано чрезмерной дезоксигенацией крови, медленно протекающей через расширенные кожные сосуды. Неспецифические симптомы, такие как головные боли, головокружение, шум в ушах и чувство переполнения лица и головы, вероятно, вызваны сочетанием повышенной вязкости и расширения сосудов. Кровотечение из носа или желудка у пациентов с нормальным количеством тромбоцитов и коагуляционных белков могут быть из-за расширения капилляров; однако, кровообращение может вызвать ишемию и некроз. Тромбоз часто встречается при первичной полицитемии, но не встречается с такой же частотой при других типах полицитемий. При полицитемии коронарный кровоток уменьшается, поэтому предполагается, что риск коронарного тромбоза у пациентов с высоким гематокритом повышен; однако статистический анализ дал двусмысленное доказательство такой взаимосвязи. Сообщается, что полицитемия не представляет риска для хирургических пациентов. Хотя церебральный кровоток у пациентов с умеренно повышенным гематокритом существенно снижается, такое снижение может иметь небольшое практическое значение.