КАК НЕ СЛЕТЕТЬ С «ХИМИИ»
Сергеев Петр Сергеевич, врач-онколог, хирург, химиотерапевт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный врач медицинской клиник «НАКФФ», выступил на пациентской сессии 13-го съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии.
Доклад частнопрактикующего врача - онколога Петра Сергеева. В нем доктор рассказал, какими методами он пользуется для диагностики онкозаболеваний, особенно молочной железы, что он применяет при поддерживающей терапии, каким образом они с пациентом добиваются перевод на таргеты и что для этого надо.
«Считаю вот на подобные вещи фонды должны тратить средства, тогда и выживших будет больше. Либо включать, по - возможности, в ОМС».
Доклад специалиста прозвучал на всероссийском конгрессе онкопациентов в Общественной палате РФ. Сессия: «Чего не хватает по ОМС?».
«Тоже самое происходит и с онкологами, они в какой-то момент времени выгорают и отталкивают своего пациента, и пациент к такому доктору уже идти не хочет. Для нас руководитель организовывал «круглые столы» с психологами, вплоть до гипноза. Я могу сказать на личном примере, что после 1-2 занятий я на себя посмотрел вообще по-другому. Оказывается, последние полгода я ходил в каком-то своем черном одеянии-защите, а потом после занятий раскрылся и у меня открылось второе дыхание. Поэтому, профессиональное выгорание как у сотрудников, так и у пациентов, которые выгорают, это очень актуальная тема в нашей стране» - Петр Сергеев.
Добавлю своим докладом чуть больше красок, поскольку я не привязан к системе оплаты, все пациенты у меня платные, скрывать тут нечего.
Немного расскажу об истории своей работы. 15 лет назад я познакомился со Степановой Александрой Михайловной в онкологическом центре и когда ей сказали, что она будет работать реабилитологом, было не совсем понятно, что это за профессия. А сегодня мы слушали ее очередной доклад, она сделала огромное количество вкладов в реабилитацию.
Около 7-10 лет я работал в государственных учреждениях, занимал должности научных сотрудников, но в какой-то период времени я для себя понял, что не могу работать в государственной системе, она просто не для меня. Наверное, на это повлияло большое количество стажировок в Европе и других странах, где я увидел, как вообще могут лечить по-другому и как к этому относятся врачи. Скорее всего это связано с системой оплаты. Дело в том, что там система добровольного страхования развита уже многие десятилетия и мы их только-только догоняем. Врач в западных странах не считает деньги пациента и деньги бюджета, он говорит пациенту то, что ему будет максимально эффективно. Потом я перешел в частную практикующую деятельность и поменял достаточно большое количество клиник.
Мой доклад состоит из трёх больших блоков. Он называется «Поддерживающая терапия и чем можно помочь».
ДИАГНОСТИКА
На самом деле, поддерживающая терапия — это не только таблетки.
Давайте начнем с диагностики.
ПЭТ/КТ
Еще год назад по ОМС была доступна функция ПЭТ/КТ. В этом году эта функция изменилась. На данном слайде представлена таблица. Это список обследований пациентов, у которых рак молочной железы.
На слайде обозначено желтым цветом, что ПЭТ/КТ и МРТ при первичной диагностике пациента с РМЖ выполняется при необходимости. Если мы возьмем бюджет, то иногда учреждения выполняют, иногда - не выполняют. Если это большое учреждение, то запись на МРТ или ПЭТ/КТ может составлять месяц. Естественно, за этот месяц пациент может перейти из I стадии во II, далее, попадая в яму, и вообще так и не начинает лечение. А если мы представим ситуацию, когда пациент обратился на первичную диагностику уже с III стадией, то скорость развития осложнений и прогрессирования у него возрастает в геометрической прогрессии.
На слайде представлена таблица. Это категория оценки BI-RADS. Это классификация оценки рисков преобразования фиброаденомы в рак молочной железы.
Те пациентки, которые ко мне обращались, приходили с результатами УЗИ и маммографии – это те самые распространенные методы диагностики. Поскольку я являюсь хирургом, я без МРТ молочных желез не обсуждаю даже объем операции. Когда мы выполняли этим пациенткам МРТ молочных желез с контрастным усилением, то риск возникновения РМЖ в ранних диагностированных фиброаденомах возрастал в 2 раза.
То есть, система BI-RADS 2-3 – это когда пациентку можно наблюдать, и она сделала УЗИ и уехала за много тысяч километров от диагностического центра, думая, что все хорошо, а на самом деле у нее процесс злокачественности уже пошел. В западной практике ПЭТ/КТ и МРТ являются золотым стандартом. Этот вопрос нужно однозначно вводить в резолюцию и бороться за это.
Делать ли ПЭТ, когда пациент уже проходит химиотерапию, например при III или IV стадии, либо будет достаточно УЗИ и КТ? И вообще, есть ли при этом необходимость делать онкомаркеры, когда на международных конференциях говорят, что это не самый признанный способ? Возникает вопрос, а как же тогда «поймать опухоль за хвост», на начальной стадии снижения эффективности работы препарата, когда при этом еще не набралась опухолевая масса. Сделать через 2 недели после подозрения на прогрессирование очередное КТ с нагрузкой?
На мой взгляд, онкомаркеры и ПЭТ очень актуальны. Вопрос в том, будут ли это предоставлять врачи и как это делать. Большой плюс в том, что анализ на онкомаркеры, в принципе, не очень дорогой.
Расскажу вам маленький пример. Пациентка с генерализированным РМЖ получала 1, 2, 3 линию терапии, и мы вышли на 4. ПЭТ был сделан только на 3 линии, спустя 3 года лечения. По данным ПЭТ было видно наличие опухоли в поджелудочной железе, но без активного накопления. По месту жительства ей сообщили о прогрессировании и о многочисленных метастазах по всему организму. ПЭТ показал, что эта опухоль существует достаточно давно, это была доброкачественная внутрипротоковая неоплазма поджелудочной железы, которую просто можно наблюдать. В других учреждениях ей могли вообще отказать в лечении, либо перевести на 5 экспериментальную линию терапии. Поэтому однозначно ПЭТ в практике онколога – это очень важная вещь. КТ показывает 2 признака – это размер и количество, а ПЭТ показывает именно активность опухолевой ткани.
Бывает огромное количество ситуаций, когда мы назначаем правильную химиотерапию, опухоль при этом не уменьшается, но метаболизм в ней падает и если пациент сделает УЗИ, то врач может сделать неправильное заключение и признать лечение неэффективным. Из каждой линии терапии нужно выжимать всю пользу, преждевременный переход на следующую линию недопустим, поскольку уменьшает общую выживаемость пациента.
Второй пример. Пациентка с раком желудка, 40 лет. Метастазы были везде – в легких, в костях. У нее была мутация HER 2 гена, которая позволяла ей назначить таргетную терапию. Мы сделали паллиативную гастроэктомию, хотя авторитеты из других учреждений говорили, что в этом нет смысла, поскольку повсюду распространились метастазы. Мы рискнули и сделали, получили все согласия. У неё была 4 степень патоморфоза, сейчас она находится в ремиссии.
Причем здесь ПЭТ/КТ? По данным ПЭТ у неё выявлено новообразование в надпочечнике, а все онкологи знают, что любимая локализация метастазов при раке желудка – это надпочечники. В учреждении по месту жительства ей сказали о том, что её болезнь прогрессирует, что нужно менять лечение на 3 линию. Делая ПЭТ, мы обнаруживаем, что надпочечник «холодный», мы поднимаем все предыдущие диски, проводим пересмотр и выясняется, что это образование у нее существовало еще до начала развития рака желудка. Это оказалась обыкновенная аденома надпочечника.
На самом деле таких случаев очень много. Эти дорогостоящие методы на данный момент мы не можем применять ко всем пациентам, но обсуждать эту тему нужно каждый день.
ГЕННО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЦР vs NGS
Второй метод, который сейчас набирает обороты, позволяющий увеличивать продолжительность жизни пациента – это генно-молекулярные исследования.
Тут я приведу пример по поводу ПЦР против современного секвенирования. Все мы знаем знаменитую мутацию BRCA 1-2. Это мутация встречается у женщин, у которых может быть рак молочной железы или рак яичников. Эти женщины имеют возможность получать таргетную терапию как профилактически, чтобы не возникал рецидив, так и во время поддерживающей терапии, когда все линии уже исчерпаны. Таргетную терапию очень активно выделяют по ОМС.
Было проведено крупное исследование одной фармацевтической компанией и лабораторией, которое показало, что те женщины, которые переделали статус мутации методом секвенирования (а ранее они делали мутации и результаты были отрицательные), у около 15-20% женщин была выявлена эта мутация. Получается, что 20% женщин просто не получали нужную им терапию.
Поэтому, внедрение генно-молекулярных исследований в практику онколога и распространение их в государственной медицине является очень актуальной темой.
Небольшой пример. Пациентка, которая находится на 3-4 линии терапии, интересуется, что еще она может получить в качестве лечения. Выясняется, что мутации BRCA 1-2 были выявлены методом ПЦР, переделаем методом секвенирования и обнаруживаем BRCA +. На данный момент она получает таргетную терапию.
Секвенирование – это очень актуальный вопрос. Сейчас проводят очень дорогостоящие исследования по поводу секвенирования всех мутаций организма. Исследование длится около 30 дней, стоимость доходила до 1млн., сейчас такой анализ стоит около 250 тыс. рублей. Многие онкологи пользуются этой опцией, и многие пациенты этого тоже хотят. Но было проведено крупное исследование, которое показывает, что даже если какая-то из мутаций найдена и под нее есть препарат, то он может просто не работать по отношению к раковой опухоли. Поэтому, такая опция имеет место быть, но ее благоразумно применять тогда, когда испробовали уже все возможные методы и линии и у пациента есть еще физические возможности подождать эти 30 дней. В повседневной практике это достаточно спорный метод.
АППАРАТНАЯ ДЕРМАТОСКОПИЯ И КАРТИРОВАНИЕ
Аппаратная дерматоскопия и картирование с функцией искусственного интеллекта– это еще один вид диагностики, который не включен в ОМС.
Возможно, это звучит поверхностно, но обращу внимание, что за последний год на всех ведущих онкологических конгрессах онкологи говорят о резком росте возникновения меланомы. Но при этом не усиливаются блоки по ранней её выявляемости. Остались обыкновенные оптические дерматоскопы и зачастую онкологи даже не раздевают пациентов. Но существует невус-синдром, синдром дисплазии кожи, когда, раздев пациента, на нем можно обнаружить около 55 различных элементов и у него риск возникновения меланомы в 2 раза выше, чем у других пациентов. Очень важно проводить осмотр всего тела, а не только участка кожи, на который жалуется пациент.
Существует аппарат, который достаточно давно используется в западной практике. Онкологи скептически относятся к этому аппарату, а я, как организатор здравоохранения могу сказать, что вещь замечательная.
Почему?
У этого аппарата есть искусственный интеллект. В его базу данных было внесено порядка 10 тыс. исследований, точнее, осмотров пациентов.
В 2018 году было проведено очень крупное исследование. Была набрана команда из 58 врачей, из которых 52% имели 30-летний опыт работы, а остальные являлись более молодыми специалистами. Они провели классические дерматоскопии, параллельно тоже самое выполнил ИИ. Робот установил гораздо больше точных диагнозов, чем команда врачей. Все эти образования были иссечены и отправлены на гистологическое исследование, это доказывает, что аппарат не просто работает, а в ряде случаев работает лучше, чем человек. Это замечательная вещь в рамках чек-апа и в рамках государственного обеспечения.
Когда пациент приходит на этот скрининг, врач обязан его раздеть и осмотреть, возможно выявляются сопутствующие патологии, например у пациента увеличены лимфоузлы и тогда врач даст ему направление к терапевту для дальнейшего обследования. Это прекрасная профилактика тех осложнений, которые могут настичь пациента в дальнейшем лечении.
Совместно с группой «Рак Излечим» мы в июне сделали бесплатную акцию для всех пациентов. За 2 недели у меня было порядка 100 пациентов. У 80% пациентов (в большинстве своем это были женщины) был в анамнезе рак молочной железы или какой-то другой патологии. Это говорит о том, что пациенты нуждаются в психологической помощи, в осмотре доктора, в получении отчета по состоянию их здоровья.
ХИМИОТЕРАПИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Перейдем к блоку химотерапии и поддерживающей терапии. Я бы советовал уходить от термина «химиотерапия», этот термин устаревший, все таблетки, таргет, иммунотерапия – это все химиотерапия. Противоопухолевая классическая терапия делится на цитостатическую, таргетную и иммунотерапию.
Поддерживающая терапия бывает связана с осложнениями, однако существует еще «шлейфовая» терапия, которая назначается для того, чтобы опухоль просто не росла.
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ИЛИ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ. ИНДУКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Что такое неадъювантная и адъювантная терапия?
Неадъювантная - это терапия, которая используется до операции, как правило, применяется у пациентов I-II стадии, реже-III стадии.
Адьювантная - это послеоперационная терапия.
Также существует индукционная химиотерапия. Это тот самый блок химиотерапии, который ассоциирован с высокими рисками осложнений, поскольку эта терапия не направлена на выздоровление пациента, она направлена на продление общей выживаемости пациента.
Но при этом эволюция сделала огромные шаги в противоопухолевой терапии, в особенности таргетной, поэтому даже самый страшный рак легкого, выживаемость которого раньше составляла от 3 до 6 месяцев, теперь имеет выживаемость 4 года. Поэтому, индукционная химия и поддерживающая терапия имеют очень большой вес в онкологии.
Какие режимы бывают в практике онколога и пациента?
Существует классический режим 1/21 день, сейчас онкологи стараются постепенно от них уходить, поскольку тяжело наладить контакт с пациентом, 20 дней пациент находится без контроля. Все крупные исследования показали, что дробные режимы химиотерапии обладают большей эффективностью и меньшей токсичностью.
1/7 – это введение препарата 1 раз в неделю, используется в химиотерапии, которая включает в себя 1-2 препарата. Обладает низкой токсичностью, но такой же эффективностью, как режим 1/21 день, но экономически это выходит дороже и загружает практику и работу врача.
Есть режимы Dose Dense, 1/14 – это дозоинтенсивные режимы, которые показали в статистике самую высокую эффективность благодаря большим дозировкам и коротким интервалам между введениями, но эти режимы обязаны проводиться с введением больших доз Филграстима-колониестимулирующих факторов по причине того, что у этих режимов очень высокая гемотоксичность.
Есть короткие стимуляторы костного мозга и у них невысокая цена. А есть пролонгированные, которые применяются в Западной практике более 10 лет, но один такой укол стоит около 50 тыс. рублей, а это является большой финансовой нагрузкой. Говорят, что такие дозоинтенсивные режимы могут даже убрать по некоторым нозологиям с целью экономии.
Что значит слететь с протокола химиотерапии?
Эффективность лечения зависит от регулярности сроков выполнения назначений. Если пациент по каким-то причинам начинает удлинять эти интервалы, то мы уменьшаем общую выживаемость.
По каким причинам пациент может слетать с химиотерапии?
- Самая частая причина – это гемотоксичность, химиотерапия «бьёт» по костному мозгу.
Какие выходы из этой ситуации? Это назначение:
- Колониестимулирующих препаратов.
- Препаратов железа.
- Гемотрансфузий.
Существует очень низкая вероятность того, что пациент, прошедший химиотерапию в государственном учреждении, сможет получить при анемии должное лечение. Зачастую, пациенты вынуждены обращаться в частные клиники как раз для получения подобного небольшого лечения.
Гемотрансфузии поднимают уровень гемоглобина мгновенно, гемоглобин держится от 4 до 6 дней и в этот период пациенту не смогут отказать в основном лечении.
- Вторая причина по частоте – это желтуха, повышенный уровень билирубина.
При высоком уровне билирубина все химиотерапевты отказывают пациенту в проведении курса.
Это можно скорректировать:
- Дренированием.
- Установкой стента.
- Плазмообменом. Плазмообмен не включен в систему ОМС.
- Кахексия и саркопения чаще всего встречаются при опухолях ЖКТ.
У пациентов появляется истощение на фоне неполноценного питания. Когда пациент длительное время не ест, ему противопоказано назначение химиотерапии.
Эта проблема решается:
- Установкой стентов.
- Зондированием.
- Консультациями диетологов и нутрициологов.
- Существует внутривенное питание, но оно заключается не только в том, чтобы поставить капельницу, очень важно подобрать вид, скорость, время и даже конкретную вену для введения. Зачастую никто не объясняет пациентам как правильно пить нутритивные коктейли – не залпом, а через трубочку и очень медленно.
- Тромбозы.
Решается установкой кафа-фильтра в полую вену.Даже если тромб оторвется, то пациент останется жить. Возможно, будут осложнения, но они вполне решаемы с помощью кроворазжижающих препаратов.
Вопрос в том, включен ли в ОМС этот вид профилактики тромбозов для онкологических пациентов. Есть отдельная группа онкологических пациентов с раком поджелудочной и желудка, у которых риски возникновения тромбоза намного выше, чем у пациентов с другими опухолями.
- Гепатотоксичность.
Когда повышается АЛТ, АСТ и ГТГ.
Работают ли гепатопротекторы?
Ассоциация Онкологов России всецело рекомендует гепатопротекцию, но эти препараты должны вводиться в очень больших дозах в условиях стационара. Просто пить таблетки не имеет смысла. Не обязательна госпитализация, но желателен хотя бы дневной стационар.
ОСЛОЖНЕНИЯ. СТАДИИ
Переходим к осложнениям, стадиям и стоимости лечения. Очевидно, что лечение пациентов с I-II стадией редко связано с высокими рисками серьезных осложнений. У пациентов с III-IV стадией риски возникновения осложнений гораздо выше. Это те осложнения, о которых мы ранее говорили.
В моей практике частного врача за последние 7 лет, 80% это пациенты с III-IV стадией. Как правило, пациенты с I-II стадией обращаются за помощью в бюджетные государственные учреждения. Мы готовы лечить более дешево в частной клинике, но это невозможно, поскольку этот поток пациентов в принципе изначально является дорогим. Поэтому, когда пациент обращается в частную клинику, он должен хорошо подумать, готов ли он потянуть лечение. Первый этап возможно он будет готов оплатить, например за ликвидацию осложнения, но на реабилитацию и повторные осмотры уже возможностей не останется. Как правило, пациент выписывается и у него возникает вопрос о том, что ему не оказали должного лечения. Это огромная проблема, которая требует обширной первичной консультации, когда пациент обращается в частную клинику.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. СТЕРЕОТАКСИС. МЕТАСТАЗЫ
Еще один вид поддерживающей терапии. Это 100% поддерживающая терапия, которая раньше не была включена в ОМС. Это лучевая терапия, современный стереотаксис, который пациенты любят называть «гамма-нож» или «кибер-нож».
Кибер-нож и гамма-нож – это просто названия аппаратов. Это специальный аппарат, метод стереотаксической терапии, при котором полностью за 2-3 сеанса уничтожаются очаги от 2 до 4 сантиметров. Сейчас она уже включена в систему ОМС, но там есть определенный показатели. Раньше это был рак легкого I стадии, но такого пациента найти очень затруднительно, поскольку заболевание на этой стадии протекает бессимптомно. Сейчас они увеличили показания и могут лечить пациентов с раком предстательной железы.
Мы, в своей практике за последние 7 лет начали применять стереотаксическую терапию в таких случаях:
Есть пациентка, плоскоклеточный рак ротоглотки с метастазами в головной мозг и в легкие. Состояние было паллиативное и никто не брался за лечение. После химиотерапии она смогла ходить, мы смогли повысить качество жизни пациента, но в целом из-за метастазов у нее был плохой прогноз. Мы провели off label лучевую терапию с таргетной на основании согласия пациента на двух очагах в легких, потом мы облучили головной мозг и порекомендовали шлейфовую иммунотерапию. Эта иммунотерапия применяется у подобных пациентов, но при отсутствии метастазов в головной мозг. А мы ей ее назначили, но у неё были средства на эту дорогостоящую терапию. И сейчас она живёт уже 4 года благодаря такому индивидуальному подходу. Поэтому, применение стереотаксиса возможно не только при условии наличия 1-2 очагов, а даже при наличии метастатической болезни.
В целом, когда у пациента выявляются метастазы, он пребывает в шоке и думает о непродолжительности своей жизни. На самом деле это не так. Метастазы бывают разные, состоят из разных клеток, бывают в разных органах.
Метастазы в костях – это уже давно не приговор, сейчас существуют прекрасные препараты, которые тормозят их распространение и купируют болевой синдром, но с этим тоже есть проблема, потому что часть этих препаратов хотят исключить из системы ОМС.
Во многих частных клиниках нет лучевой терапии на своих базах, и врачи просто зацикливаются на хирургическом объеме лечения и на химиотерапии, хотя лучевая терапия должна активно применяться. В западной практике без лучевой терапии ни один пациент не уходит. Всегда есть, что облучить у пациента.
ОБРАЗОВАНИЕ
Заключительный блок в моем докладе — это образование. Я не просто так представил фотографии этих книг, это переведенные гайдлайны для пациентов, совместно с группой «Рак Излечим».
Приходит пациент на консультацию, мы разговариваем с ним 30-40 минут, врач читает ему лекцию, а он сидит с большими глазами и спрашивает: «А что, так можно было? Сколько я нового узнал о своей болезни». Это говорит о качестве первичного приема. Когда большой поток пациентов, специалист зачастую старается просто выполнять свою базовую минимальную работу. Образование самого пациента очень важно для его лечения. Когда пациент знает, что его ждет, как его будут лечить, знают ли о его лечении родственники – на мой взгляд, это увеличивает общую выживаемость пациентов. Стрессовые состояния однозначно повышают риск осложнений.
Ещё одна большая проблема — это проблема самих онкологов. Врачи могут не предлагать того, чего нет у них в центре. Это огромная проблема, ее все боятся поднимать. В центре закончился какой-то вид контракта, и врачи не предлагают сделать в другом месте, они предлагают сделать альтернативный вариант в их центре. Если нет МРТ молочных желез, то будут предлагать маммографию, но она показывает наличие уже существующего рака. Таких моментов очень много.
Если пациент увидит, что врач заинтересован в его лечении, то он гарантированно вернётся к нему. Поэтому образование самого пациента, обучение, информирование его о том, как работать с осложнениями и что делать с его диагнозом – это очень важный аспект. А образование врачей – это вопрос спорный и остается под вопросом, потому что многие молодые врачи, которые приходят работать в центры, смотрят на работу профессоров и не смотрят за грани возможностей.
Среди нас сидит человек, я хотел бы ее представить. Это Здрюмова Татьяна, медицинский координатор, химическая медсестра, с которой я работаю уже 7 лет. Более 10 000 пациентов мы с ней пропустили через себя.
Какую функцию она выполняет?
Работает в мессенджерах 24/7. Работа очень тяжелая и стрессовая, поскольку каждый пациент считает, что он один, но напрямую пациент врачу писать не может. Она собирает сведения в течение дня, собирает и распечатывает анализы крови – это существенно предотвращает риски развития осложнений, с которыми может столкнуться пациент. Это очень важно. Координацию я увидел первый раз 10 лет назад в Израиле и это очень сильно влияет на соблюдение сроков проведения терапии и предотвращение развития осложнений.
Такие координаторы работают напрямую с пациентом, делают ему уколы, капельницы и внимательно выслушивают и это и есть психо-онкология. Активно раздает гайды-рекомендации для самообразования пациента и специальные аптечки.
Многие говорят, что им не нужна аптечка. Но она бывает необходима в путешествиях и поездках, поскольку в том городе, в который приедет пациент может не оказаться Филграстима, колониестимулирующего фактора или другого препарата, а в аптечке он всегда будет под рукой. Это и есть дополнительная реабилитация, которая у нас только набирает обороты.
АНКЕТИРОВАНИЕ
Все пациенты, приходящие на протокол химиотерапии, получают эти анкеты. Это очень повышает качество сервиса, пациент чувствует дополнительную заботу о нем.
Были созданы самые популярные вопросы от пациента к медсестре.
Для чего они нужны?
Если их прочитать и ознакомиться, то сам врач или медсестра, либо родственники уже могут сами подготовить ответы на все эти вопросы, чтобы лишний раз к ним не возвращаться. Прочитав их, можно понять, какие проблемы есть у пациентов, которые приходят на лечение.
ВЫВОДЫ
Чем же мы все-таки можем помочь пациенту:
- Это внедрение медицинской координации и применение своевременной поддерживающей терапии в практику врача. Это существенно снижает уровень осложнений у пациентов.
- Сокращение сроков обследования с целью профилактики ухудшения состояния пациентов с II-IV стадией или длительным лечебным анамнезом. Речь идет как раз про ту «яму», с которой может столкнуться пациент как раз на этих стадиях. К таким пациентам внимание должно быть особенное. Их нужно выделять в отдельную группу.
- Повышение качества диагностики – это внедрение лучевой диагностики (МРТ, ПЭТ/КТ), генетических исследований и искусственного интеллекта (для профилактики меланомы кожи).
- Активное использование лучевой терапии, использование стереотаксиса.
- Повышение уровня образования самих пациентов, знания о своей болезни.