ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ. ЧЕМ МОЖНО ПОМОЧЬ ОНКОПАЦИЕНТУ

П.С. Сергеев, к.м.н, врач-онколог, хирург, химиотерапевт, главный врач клиники «НАКФФ», заместитель руководителя клиники «ММА Экспо» выступил с докладом на тему «Поддерживающая терапия. Чем можно помочь онкопациенту».

«Начну с истории своей работы. 15 лет назад я познакомился со Степановой Александрой Михайловной в Онкоцентре на 7 этаже. И когда ей сказали, что она будет работать реабилитологом, первой ее реакцией было недоумение и вопрос: «А что это такое реабилитолог у раковых больных, что за непонятная профессия?». Сегодня мы слушали очередной доклад Степановой А.М., очень уважаемого мной человека, сделавшего огромный вклад в реабилитацию онкопациентов.

Дальше я около 7-10 лет работал в государственных учреждениях, занимал должности научных сотрудников, но в какой-то период времени я для себя понял, что не могу работать в государственной системе, она просто не для меня.

Наверное, на это повлияло достаточно большое количество стажировок в Европе и других странах, где я увидел, как могут лечить по-другому и как врачи относятся к пациентам. Но это как раз связано с системой оплаты. Дело в том, что там система добровольного страхования развита уже многие десятилетия, а мы эти страны в этом вопросе только сейчас догоняем. Врач в западных странах не считает деньги пациента, он не считает деньги бюджета. Он назначает пациенту то, что ему будет максимально эффективно. Это коренное различие», - такими словами начал свой доклад уважаемый Петр Сергеевич.

ДИАГНОСТИКА

Поддерживающая терапия это не только таблетки. Это много-много всего. Давайте начнем с диагностики.

ПЭТ/КТ

Еще год назад по ОМС была доступна функция ПЭТ/КТ. В этом году ситуация изменилась. На слайде представлена таблица – это стандартный список обследований пациентов с раком молочной железы. Желтым цветом я обозначил, что ПЭТ/КТ и МРТ при первичной диагностике пациентов с РМЖ выполняется при необходимости.

Если мы возьмем бюджетное учреждение, то оно иногда выполняет, а иногда не выполняет эти исследования. Если это большое учреждение, то очередь на ПЭТ/КТ и МРТ может составлять месяц. Естественно, за этот месяц пациент переходит из первой стадии во вторую, из второй в третью, попадает в яму, теряет время и вообще так и не начинает лечение. А если мы представим ситуацию, что пациент обратился уже с третьей стадией (первичная диагностика выявила уже третью стадию), то скорость развития осложнений и прогрессирования происходит в геометрической прогрессии.

Справа представлена таблица категории оценки BI-RADS – это классификации оценки рисков возникновения малигнизации из фиброаденомы в РМЖ. Очень болезненная тема для всех женщин. Обычно пациентки приходят с результатами УЗИ и маммографии. Это те самые доступные и распространенные виды диагностики, которые используются во всех онкодиспансерах. Я, как хирург, без МРТ молочных желез даже не обсуждаю ни объем операции, ни какие-либо другие вопросы. В итоге, после выполнения всем пациенткам МРТ молочных желез с контрастным усилением, мы наблюдали, что риск возникновения РМЖ в ранее диагностированных фиброаденомах возрастал в 2 раза. То есть система BI-RADS 2, 3 – это когда пациентку «можно наблюдать». Женщина сделала УЗИ и уехала к себе за 500-1000 км от диагностического центра, уверенная, что у неё все хорошо. А на самом деле у нее процесс озлокачествления уже прошел. С связи с этим встает извечный вопрос: «делать/не делать?». В западной практике ПЭТ/КТ и МРТ являются золотым стандартом диагностики. Поэтому этот вопрос однозначно надо вводить в резолюцию и бороться за это. Очень много моих коллег из крупных федеральных учреждений, которые кто-то делает одно, кто-то делает другое, кто-то говорит, что это дорого и т.д. В общем, очевидно, что проблема в этом есть.

Делать ли ПЭТ, когда пациент уже проходит химиотерапию (например, III стадия или IV)? Или делать УЗИ, или КТ? Есть необходимость при этом делать онкомаркеры? Кто-то говорит, в том числе и на крупных конференциях, что онкомаркеры - это вообще не признак. Тогда возникает вопрос: «А как же тогда поймать опухоль «за хвост», когда препарат только-только начинает работать менее эффективно, но при этом еще опухолевая масса не набралась, и как ее поймать?». Сделать через 2 недели после подозрения на прогрессирование очередное КТ с нагрузкой и т.д.? На мой взгляд, онкомаркеры и ПЭТ – это вещи актуальные. Вопрос другой: будут ли это предоставлять врачи и вообще как это делать. Слава богу, что анализ на онкомаркеры, в принципе, не очень дорогой.

Расскажу вам маленький пример. Пациентка по фамилии Б - генерализованный рак молочной железы, получала первую линию, вторую линию, третью линию, и мы вышли на четвертую. ПЭТ был сделан только лишь уже на третьей линии, то есть спустя УЖЕ почти три года после начала лечения. И по данным ПЭТ я увидел опухоль в поджелудочной железе, но без активного накопления метаболизма. По месту жительства ей сказали: «Дорогая, ты прогрессируешь. У тебя метастазы везде, в том числе и…» Это было до ПЭТ. ПЭТ же показал, что опухоль, оказывается, у нее существует достаточно давно. Это доброкачественная внутрипротоковая неоплазма поджелудочной железы, которую просто можно наблюдать. Хотя в других учреждениях она могла бы получить либо отказ в лечении, либо ее могли перевести уже на пятую экспериментальную линию терапии. Поэтому однозначно ПЭТ в практике врача-онколога - это очень важная вещь.

Надо понимать: КТ - это у нас два признака – размер и количество, с контрастным усилением в том числе; ПЭТ же показывает именно активность опухолевой ткани. Бывает огромное количество ситуаций, когда мы назначаем правильную химиотерапию, опухоль при этом не уменьшается, но метаболизм в ней падает. И если пациент сделает ультразвук, то врач может сделать неправильное заключение о том, что применяемое лечение неэффективно – размер же опухоли остался прежним. Но на самом деле лечение эффективно, просто опухоль перестала уменьшаться и метаболизм в ней упал - она «холодная». Поэтому надо продолжать прежнее лечение. Надо понимать, что мы должны максимум выжать из любой линии химиотерапии. Преждевременный переход на вторую линию недопустим, потому что это уменьшает общую выживаемость пациентов.

Второй пример. Пациентка – рак желудка, 40 лет, учительница. Метастазы были везде: кости, легкие. Слава богу, у нее была выявлена мутация HER2 гена, которая позволяла назначить ей таргетную терапию. Ей была выполнена паллиативная гастрэктомия, хотя авторитеты из других учреждений говорили: «Зачем вам делать удаление желудка у пациентки, у которой метастазы повсюду?». Но мы рискнули и сделали. Она ответила по всем метастазам в легких и костях - была 4 степень лечебного патоморфоза, сейчас у нее полная ремиссия. Но, собственно, почему я привел ее пример именно в привязке к ПЭТ/КТ? По данным КТ у нее выявлено новообразование в надпочечнике, а все онкологи знают, что излюбленное место локализации метастазов при раке желудка - это надпочечники. Пациентке по месту жительства так и сказали: «Вы прогрессируете. Надо менять лечение на третью линию и т.д.». Мы делаем ПЭТ и по результату видим, что надпочечник «холодный». То есть образование есть, но мы поднимаем диски и выясняется, что у нее это образование существовало ДО возникновения рака желудка, то есть это обыкновенная аденома надпочечника.

Я перечислил только два случая, но на самом деле они не единичные - их реально много. Эти дорогостоящие методы диагностики, к сожалению, сейчас мы не можем применять всем пациентам, но обсуждать эту тему надо каждый день. И давайте не считать деньги пациента. Мы можем просто сказать: «Вам показан ПЭТ. А как Вы его будете делать, кто Вам его будет покупать, где Вы его будете делать – это Ваше решение». Это уже маршрутизация и в следующих слайдах мы к этому вопросу вернемся.

ПЦР-ДИАГНОСТИКА

Второй метод, позволяющий поддерживать и даже увеличить продолжительность жизни пациента, который сейчас набирает обороты, это генно-молекулярные исследования. И здесь я привожу пример ПЦР-диагностики против современного секвенирования.

Все мы знаем знаменитую мутацию BRCA 1-2 - мутация, встречающаяся у женщин, у которых может быть РМЖ или рак яичников. Эти женщины имеют возможность получать таргетную терапию препаратом Олапариб. Получать такое лечение они могут как профилактически (чтобы не возник рецидив), так и как поддерживающую терапию, когда исчерпаны все линии. То есть пациентка уехала домой, получила препарат (кстати, по ОМС сейчас его выделяют очень активно), пьет таблетки - эффективность отличная.

Одной фармкомпанией совместно с лабораторией было проведено крупное исследование, которое показало, что те женщины, которые переделали статус мутации методом секвенирования (раньше они делали методом ПЦР и результаты были отрицательные) в результате у 15-20% женщин эта мутация была выявлена. То есть получается, что 20% женщин из общей популяции этих пациентов просто не получали необходимую им терапию, которая могла продлить им жизнь. Поэтому внедрение генно-молекулярных исследований в практику онколога и распространение этой практики в том числе на государственную медицину очень актуально.

Еще один маленький пример. 3-4 линия терапии, вопрос пациентки: «Что я еще могу получать?». Выясняю, есть ли у нее анализ на мутации гена BRCA 1-2 и, если есть, то каким способом определяли. Да, есть анализ, сделан методом ПЦР. Предлагаю переделать. Переделали анализ методом NGS, получили BRCA+, пациентка сейчас на Олапарибе.

Очень актуальный вопрос – секвенирование. Сейчас проводят очень дорогостоящие исследования по поводу всех мутаций организма. Составляет исследование больше 30 дней, раньше стоило под миллион, сейчас стоит дешевле (200-250 тысяч в разных лабораториях). Многие онкологи пользуются этой опцией и пациенты, у которых есть финансовые возможности, хотят пользоваться этой опцией.

Но хочу немного предостеречь: было также проведено крупное исследование, показывающее, что мы нашли какую-то мутацию, не характерную для этой опухоли, под эту мутацию есть препарат. Но в отношении этого заболевания этот препарат может просто не работать. Поэтому такая опция имеет право быть, но я ее применяю, когда уже 5, 6 линия терапии, когда уже всё исчерпано, но у пациента есть еще физические возможности потерпеть 30 дней. Но для повседневной практики, на мой взгляд, достаточно спорный метод.

АППАРАТНАЯ ДЕРМАТОСКОПИЯ И КАРТИРОВАНИЕ

Еще один вид диагностики, который еще не включен в систему ОМС - это аппаратная дерматоскопия и картирование с функцией искусственного интеллекта.

Может быть, поверхностно звучит, но я обращу внимание – за последний год на всех онкологических конгрессах все ведущие онкологи говорят о резком росте риска возникновения меланомы. Но при этом не усиливаются блоки по ее раннему выявлению. То есть как были у нас обыкновенные оптические дерматоскопы, так и остались. Зачастую дерматологи даже не раздевают пациента. Хотя есть так называемый «невус-синдром», синдром дисплазии кожи, когда ты раздеваешь пациента, а на нем 55 разных элементов. И у этого пациента риск возникновения меланомы в два раза выше, чем у других пациентов.

Аппарат, представленный на слайде, в западной практике используется достаточно давно, и «крутые» онкологи, которые ходят по реанимациям, оперируют с утра до вечера, скептически смотрят на это. Я же, как организатор здравоохранения, могу сказать – вещь классная!

У этого аппарата есть искусственный интеллект. В его базу данных было внесено порядка 100 тысяч исследований/осмотров пациентов, и он «обучался» на основе этого архива из 100 тысяч пациентов.

В 2018 году было проведено очень крупное исследование. Команда из 58 врачей, 52% из которых имели стаж около 30 лет, остальные молодые врачи, просмотрели классические дерматоскопии и их же параллельно просмотрел робот. В итоге робот установил точных диагнозов намного больше, чем команда врачей. Все образования потом были иссечены и отправлены на гистологическое исследование. Все это доказывает, что система, внедренная в аппарат, не просто работает, а в ряде случаев работает эффективнее. Однозначно очень важная вещь для онко-Check up в рамках государственного обеспечения.

Еще один момент. Когда пациент приходит на этот скрининг, доктор обязан пациента раздеть и осмотреть. Может быть будут выявлены еще какие-то сопутствующие патологии: увеличенные лимфоузлы и т.д. То есть это еще и своевременная профилактика всех осложнений, которые могут настичь пациента в дальнейшем лечении.

Совместно с группой «Рак излечим» и Ольгой Бадсон мы в июне сделали бесплатную акцию для всех пациентов и кинули клич. Я проводил это исследование. За две недели к нам пришло порядка 100+ пациентов (в основном, это были женщины, мужчин было менее 10%). Я понимаю, что практически все пациенты были из группы «Рак излечим».

У 80 пришедших женщин в анамнезе был РМЖ или какая-то другая патология. Все эти пациенты нуждаются в психологической помощи. Процедура картирования идет от 30 до 40 минут, доктор осматривает пациента, общается, дает отчеты. Все это улучшает контакт и повышает доверие пациента к врачу. Метод однозначно достойный, недорогой по обеспечению, на мой взгляд, его надо тоже вносить в резолюцию.

ВИДЫ ТЕРАПИИ. РЕЖИМЫ. СТАДИИ. ОСЛОЖНЕНИЯ

ХИМИОТЕРАПИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Всем пациентам и всем, кто имеет отношение к этой теме, я очень рекомендую уходить от термина «химиотерапия».

Термин «химиотерапия» устаревший. Что значит «химия»? Все таблетки, весь таргет, вся иммунотерапия – всё это химия.

Мы давно уже распределяем: противоопухолевая терапия делится на классическую цитостатическую терапию, таргетную, иммунотерапию и поддерживающую терапию. Это терапия, связанная как и с осложнениями, так и терапия, например, шлейфовая. Есть несколько таргетных препаратов, которые назначаются для того, чтобы просто опухоль не росла. Это тоже называется поддерживающей терапией.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ИЛИ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ. ИНДУКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Неоадъювантная терапия – это предоперационная терапия. Лечение начинают до операции, чтобы уменьшить новообразование в размерах и разрушить метастатические очаги. Она применяется, как правило, при I-II стадии, реже – III.

Адъювантная терапия – это послеоперационная терапия. Самый частый вариант, терапия назначается после радикальной операции по удалению злокачественной опухоли.

Индукционная химиотераия (индукционный режим, режим индукции) - протоколы химиотерапии, предназначенные для так называемой «индукции ремиссии» (вызывания ремиссии опухолевого заболевания). Этот как раз тот сложный блок химиотерапии, которая ассоциирована с высокими рисками осложнений. Потому что эта терапия не направлена на выздоровление пациента, она направлена на продление общей выживаемости.

Но при этом могу сказать, что эволюция сделала огромные шаги в противоопухолевой терапии, особенно в таргетной, поэтому даже самый страшный рак легкого, у которого выживаемость 5 лет назад составляла от 3 до 6 месяцев, сейчас составляет 4 года. Поэтому индукционная химия как поддерживающая терапия имеет очень большой вес в онкологии.

ГЕМОТОКСИЧНОСТЬ. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Бывают классические режимы 1/21 день, но сейчас онкологи начинают потихонечку уходить от них. Потому что контакт с пациентом тяжелый. Пациент прокапал химию, уехал и 20 дней он непонятно где. Все крупные исследования показали, что дробные режимы химиотерапии обладают большей эффективностью и меньшей токсичностью.

На слайде приведен пример дробного режима: 1/7 день - химиотерапия с применением 1 или 2 препаратов. Эта химиотерапия обладает низкой токсичностью, но доказано, что такой же эффективностью, как при режиме 1/21 день. Но экономически это выходит дороже и загружает практику работы врача.

Есть так называемые дозоинтенсивные режимы (Dose Dense). В статистике эти режимы показали самую высокую эффективность благодаря высоким дозировкам и коротким интервалам между введением. Но эти режимы обязаны проводить с применением больших доз Филграстима, так называемых колониестимулирующих факторов, по причине того, что при этих режимах очень высокая гемотоксичность, то есть они бьют по костному мозгу очень сильно. Есть короткие стимуляторы костного мозга, они не очень дорогие. А есть пролонгированные. В западной практике они применяются уже более 10 лет. К примеру, ранее один укол пролонгированного стимулятора костного мозга стоил более 50 тысяч рублей. Финансовая нагрузка очевидна.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ

Что значит «слететь с протокола химиотерапии»? Этот термин довольно часто применяется при общении с пациентами.

Эффективность лечения онкопациентов зависит от регулярных сроков выполнения назначений и соблюдения сроков проведения противоопухолевой терапии. Если пациент по каким-то причинам начинает удлинять эти интервалы, то мы уменьшаем общую выживаемость и возникает вопрос: «А зачем мы вообще всё это делаем: тратим деньги, время, если по каким-то причинам пациент «слетает»?

По каким причинам пациент может «слетать» с протокола:

1. Самая часто встречаемая причина это гемотоксичность – ситуации, когда химия бьет по костному мозгу.

Пути решения ситуации:

• Это применение колониестимулиющих препаратов (КСР).
• Таблетки железа (надо еще доказать, что это железодефицитная анемия, для этого надо сдавать анализы крови и т.д.).
• Гемотрансфузии. Слабо себе представляю, чтобы пациент, прошедший химиотерапию в каком-то государственном учреждении, «упавший» в анемию, может приехать и сказать: «Прокапайте мне две дозы крови». Конечно, можно постараться, но для этого надо еще найти согласное на это учреждение, саму кровь и повод для госпитализации. Именно поэтому довольно часто пациенты, проходящие основное лечение по ОМС, вынуждены обращаться в частные клиники для таких небольших функций. И они готовы. Потому что гемотрансфузия поднимает уровень гемоглобина мгновенно, гемоглобин держится от 4 до 6 дней и в этот период пациенту не могут отказать (в химиотерапии). А если он приезжает к химиотерапевту получить бесплатный препарат, то имеет все шансы услышать: «Нет, у Вас анемия 75, мы не можем проводить терапию». И пациент едет домой, не получив очередной курс терапии, хотя его можно было провести.

2. Вторым осложнением, которое является огромной проблемой для пациентов и для врачей является желтуха - это повышенный уровень билирубина. При высоком уровне билирубина все химиотерапевты отказывают пациентам в проведении очередного курса.

Пути решения:

• Хирургическим способ (дренирование, установка стента).
• Плазмообмен. Не включен в ОМС. Для того, чтобы сделать плазмообмен в государственном учреждении, нужно попасть в реанимацию. Частные клиники его предоставляют. То есть врачи из частных клиник готовы помогать, вопрос в том, готовы ли платить пациенты. Конечно, нет. Метод дорогостоящий, требует закупки плазмы в большом количестве, специальных фильтров. Если будем смотреть КСГ (календарно-сетевой график) – я сомневаюсь, что там есть процедура «плазмообмен».

3. Следующие осложнения - это кахексия и саркопения. Чаще всего встречается при опухолях ЖКТ. Пациенты просто начинают истощаться. Они не могут есть, потому что испытывают тошноту и рвоту. А пациенту, который длительно не ест, нельзя назначать химиотерапию. Это 100% противопоказание.

Пути решения вопроса:

• Установка стентов – вещь достаточно дорогостоящая. При этом еще надо найти специалиста, который правильно и хорошо поставит этот стент.
• Зонды.
• Консультации нутрициолога, диетолога – очень важная тема. Существует парентеральное питание, внутривенное. Но это не просто поставил пакет с Кабивеном и белки прокапал. Надо выдерживать определенную скорость и время, определенный вид: кому-то в центральную вену, кому-то в периферию. Есть специальные баночки с добавками (нутритивное питание), но никто не объясняет пациентам, как их пить. Человек выпивает банку целиком, потом идет в туалет и у него рвота в течение часа. Но если пить ее маленькими глотками через определенные промежутки времени, то это очень полезная и правильная вещь.

4. Тромбозы. Если у пациента тромбоз, то химиотерапия ему противопоказана.

Пути решения:

В полую вену устанавливается кава-фильтр, и даже если какой-то тромб оторвется, пациент при этом не умрет. Могут быть какие-то осложнения, но на фоне кроверазжижающих препаратов всё это будет коррелироваться. Вопрос, включен ли этот вид профилактики тромбозов в КСГ пациента, который проходит химию. Есть вообще отдельная группа онкологических пациентов, например, поджелудочная железа и желудок, у которых риски возникновения тромбоза намного выше, чем у пациентов с другими опухолями.

5. Гепатотоксичность (повышаение АЛТ, АСТ, ЛДГ).

Что делать в этом случае и работают ли гепатопротекторы:

Кто-то говорит «нет», кто-то «да», кто-то обвиняет частные клиники в том, что мы назначаем и льем Гептрал, тратим деньги пациентов. Но ассоциация онкологов России под руководством академика Каприна всецело, стопроцентно рекомендуют гепатопротекцию: Гепртал и Гепа-Мерц. Но есть одно НО. Эти препараты должны вводиться в очень больших дозах в условиях стационара. То есть пить таблетки Гептрала – это выкинутые деньги. Если есть проблемы с ферментами, не обязательно госпитализироваться, но должен быть хотя бы дневной стационар – пришли, два часа капаемся, форсированный диурез, срочные анализы крови, которые должны быть готовы через 5-10 минут.

СТАДИИ. ОСЛОЖНЕНИЯ. СТОИМОСТЬ

У пациентов с I-II стадией довольно низкие риски возникновения осложнений. Это связано с тем, что пациенты не истощены, они «новенькие» для химиотерапии, все функции органов и систем работают хорошо.
В лечение пациентов с III-IV стадией риски возникновения осложнений высокие – это как раз все те осложнения, которые описаны выше. В моей практике частного врача за последние 7 лет 80% пациентов - это пациенты с III-IV стадией, потому что, как правило, пациенты с I-II стадией обращаются в федеральные государственные учреждения.

Мы бы и готовы лечить более дешево в частной клинике, но это невозможно. Потому что мой пациентопоток, в принципе, дорогой изначально. Поэтому когда пациент обращается в частную клинику, он должен хорошо подумать, готов ли он «потянуть» лечение. Этот большая проблема. Потому что за первый этап он, может быть, и готов заплатить: за ликвидацию какого-то осложнения, но его реабилитацию или повторный осмотр он уже финансово не тянет. Пациент выписывается и возникает вопрос: «А что дальше? Денег больше нет, а надо продолжать лечение». Это действительно большая проблема и она требует очень правильной первичной входной консультации. Особенно, если Вы видите, что человек наблюдается в государственном учреждении. Все эти вопросы надо обязательно проговаривать с плательщиком и с самим пациентом, чтобы все понимали – будет ли это только этап или что-то более длительное, какие риски и т.д.

МЕТАСТАЗЫ. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. СТЕРЕОТАКСИС

Еще один вид поддерживающей терапии, которая раньше не была включена ни в какие государственные реестры, КСГ и т.д. Это так называемая Лучевая терапия, современный вид лучевой терапии Стереотаксис, которые пациенты так любят называть Гамма нож и Кибер нож. Причем последние два названия - это названия аппарата.

Что же это такое? Это специальный аппарат, метод стереотаксической терапии, при котором за 2-3 сеанса полностью уничтожаются очаги от двух до четырех см. Типа протонной терапии. Сейчас уже она включена в систему ОМС, и по ВМП ее проводят. Но там есть определенные показатели. Раньше это был рак легкого I стадии. Попробуйте найти пациента с раком легкого I стадии - это невозможно. Потом эти показатели немного расширились, добавилась предстательная железа.

Мы своей практике за последние 7 лет начали применять стереотаксическую терапию в следующих случаях: есть пациентка, мы лечим ее с Романовым Денисом Сергеевичем - плоскоклеточный рак ротоглотки с метастазами в головной мозг и метастазами в легких. Паллиатив, человек лежал в вынужденной позе, за нее никто не брался. Мы начали сначала вводить Фторурацил. Эта опухоль на первых этапах очень высокочувствительна к химиотерапии и она начала уменьшаться. Мы добавили Доцетаксел и Карбоплатин. Через месяц человек пришел своими ногами.

Начали анализировать: мы повысили качество жизни пациента, но прогноз у него в целом, плохой – метастазы в головном мозге в области гипофиза и два в легком. Все онкологи, которые наблюдали эту пациентку, хором говорили: «Не надо заморачиваться, не тратьте деньги». На основании согласия пациента мы провели «Офф лэйбл» (таких схем нет) лучевую терапию вместе с таргетной терапией на двух очагах в легких. Потом облучили головной мозг и потом порекомендовали шлейфовую терапию, иммунотерапию. Иммунотерапия в КСГ применяется у данных пациентов, но в отсутствие метастазов в головной мозг, но мы ей назначили. Пациентка была вынуждена покупать эту дорогостоящую терапию. НО, в итоге пациентка с метастатическим плоскоклеточным раком ротоглотки живет уже 4 года. Многие говорят «чудо», а я считаю, что это слаженная работа команды и индивидуальный подход.

Поэтому применение Стереотаксиса возможно не только тогда, когда у нас есть один или два очага, а и тогда, когда у нас метастатическая болезнь. И вообще я хочу сказать, что когда у пациента выявляются метастазы - это не всегда означает «Это конец, я скоро умру». Метастазы бывают разные, они состоят из разных клеток и бывают в разных органах. Например, метастазы в костях уже давно не приговор - сейчас существуют великолепные препараты, которые тормозят процесс. Но проблема в том, что часть этих препаратов хотят исключить из системы ОМС.

Во многих частных клиниках нет лучевой терапии на своей базе, и врачи просто зацикливаются на хирургическом объеме лечения и на химиотерапии. Хотя на самом деле лучевая терапия должна активно применяться. В западной практике без лучевой терапии вообще ни один онкологический пациент не уходит. Всегда есть, что облучить у пациента, например, купирование болевого синдрома при метастазах в костях и т.д.

ОБРАЗОВАНИЕ. КООРДИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Я не просто так представил фотографии этих книг – это переведенные книги совместно с группой «Рак излечим» уважаемым онкологом Михаилом Ласковым, и сам я поднимал эту тему, гайдлайны для пациентов. Очень хорошая вещь. Я бы даже студентам давал, потому что там содержится информация и возможности, про которые и сам иногда не знаешь.

Собственно, к чему это всё. Приходит пациент на консультацию. Ты начинаешь с ним разговаривать. 20, 30, 40 минут, начинаешь ему читать лекцию, а он смотрит на тебя огромными глазами и спрашивает: «А что, так можно было?».
Всё это говорит о качестве первичного приема. Когда из-за большого пациентопотока специалисты просто формально выполняют свои функции. Образование самого пациента – это крайне важная вещь в его лечении. Пациент, который знает, что его ждет: как его будут лечить, чем и почему будут лечить, обучение родственников – всё это увеличит общую выживаемость. Потому что стрессоподобные состояния повышают риск осложнений - это однозначно.

Еще одна большая проблема - это проблема самих онкологов. Врачи могут не предлагать того, чего нет у них в клинике. Это действительно огромная проблема. Ее все боятся поднимать, но мне не все равно – я буду кричать на эту тему. Например, в клинике закончился какой-то вид контраста. И пациенту не предлагают сделать это исследование в другом месте, а делают альтернативный вариант, но там же, в этой же клинике. Нет в клинике МРТ молочных желез - будем всем делать маммографию. А маммография показывает наличие уже существующего рака. И таких моментов очень много. Закончились анализаторы на какие-то онкомаркеры или их изначально не было - значит Вам не надо делать этот онкомаркер. Почему не сказать пациенту, что есть такая опция, такая и такая, и это надо сделать. Пациент гарантированно потом к тебе вернется, если он увидит, что ты заинтересован в его лечении. Поэтому образование самого пациента, информирование и обучение его, как работать с осложнениями, что делать с его диагнозом и образование врачей – это важная проблема, которая требует решения. Другое дело, хотят ли врачи участвовать. Потому что некоторые молодые врачи, приходящие в центры, смотрят на то, как работает профессура, и просто копируют эту работу, не пытаясь выйти за границы возможного.

Отдельная тема - это координация пациентов.

Я хотел бы представить Татьяну Александровну Здрюмову. Это медицинский координатор, химическая медсестра, с которой я работаю уже 7 лет. Более 10 тысяч пациентов мы пропустили через себя. Работа 24/7 (в мессенджерах), работа очень «пыльная» и стрессовая, потому что каждый пациент думает, что он один. Но работа совершенно необходимая. Напрямую пациент врачу писать не может – врач занят, он может быть на операции и т.д. Но собирать какие-то сведения в течение дня и потом в конце или начале рабочего дня собирать, распечатывать анализы крови - всё это существенно предотвращает риски развития осложнений, с которыми может столкнуться пациент. Это очень важно.

Координацию я увидел впервые 10 лет назад в Израиле, у них это уже было. Поначалу я не мог понять, а кто этот человек, который все время везде ходит. Но вы себе не представляете, как эта работа влияет на соблюдение сроков проведения терапии и предотвращение рисков развития осложнений. Эти люди занимаются не только бумажками. Они работают с пациентом: они его колют, трогают, выслушивают, знают, что у пациента происходит в жизни, и это и есть психоонкология, психореабилитация, психология, психиатрия. Координаторы контролируют сроки проведения терапии. Мы активно раздаем эти рекомендации, дарим и т.д.

Что касается аптечек. Многие говорят: «Вот, продали нам аптечку, зачем она нам нужна?». Отвечаю. Уехал, например, пациент в Новосибирскую или Томскую область, а там просто нет аптеки, где будет продаваться Филграстим. А в этой аптечке он есть. Да, аптечка из частной клиники. Пусть дороже препарат достался пациенту на 10-15%, но теперь у него есть гарантия, что он с нейтропенией между курсами не пропадет в любом месте. Объем и наполнение такой аптечки - это уже совместная работа медсестры и врача: жаропонижающее, колониестимулирующее и противорвотные препараты. Это и есть дополнительная реабилитация, которая только-только набирает обороты. За этим очень большое будущее, потому что все другие страны давно это используют. Надеюсь, что и наша страна тоже будет двигаться в этом направлении.

Анкетирование. Все пациенты, приходящие на химиотерапию или другое лечение, заполняют эти бланки. Есть анкеты, есть опросники международного стандарта. Они, в том числе, повышают качество сервиса, а пациент чувствует дополнительную заботу о нем.

1 of 2

Были созданы самые популярные вопросы пациента медсестре. Для чего они нужны? Если с этими вопросами ознакомиться, то сам врач, медсестра, родственники уже сами могут для себя подготовить ответы на эти вопросы, чтобы лишний раз их не задавать. Прочитав их (там достаточно много информации), можно понять, какие проблемы у нашего пациента, который приходит на химиотерапию или на лечение. Вопросов 30 штук, мы постарались отразить самые популярные.

ВЫВОДЫ

Так чем же мы можем помочь пациенту?

1. Внедрение медицинской координации и применение своевременной поддерживающей терапии в практику врача существенно снижает уровень осложнений у пациентов.
2. Сокращение сроков обследования с целью профилактики ухудшения состояния пациентов с III-IV стадией или длительным лечебным анамнезом. Речь идет как раз про ту яму, с которой может столкнуться пациент с III-IV стадией. Когда ему завтра уже на химиотерапию, а у него желтуха и время потеряно. Поэтому к таким пациентам внимание должно быть особенное. И если он сталкивается с тем, что очередь на его исследование через 2 недели или через месяц, он должен делать эти исследования cito, без очереди. Этих пациентов надо вообще выделять в отдельную группу.
3. Повышение качества диагностики. Внедрение лучевой диагностики: МРТ, ПЭТ/КТ. Генетические исследования - активно использовать их в практике, потому что почти у 20% пациентов удается найти какие-то препараты, которые увеличат общую выживаемость пациента. Внедрение искусственного интеллекта для профилактики, например, меланомы кожи.
4. Активное использование лучевой терапии (стереотаксис).
5. Повышение уровня образования самих пациентов (знания пациентом о своей болезни и своих прав). С последним надо быть очень осторожными, потому что если с этим вопросом переборщить, то мы можем столкнуться с «пациентским терроризмом», который тоже, к сожалению, начинает набирать обороты, особенно в частной практике.

П.С. Сергеев, к.м.н, врач-онколог, хирург, химиотерапевт, главный врач клиники «НАКФФ», заместитель руководителя клиники «ММА Экспо».

Полную версию доклада можно посмотреть по ссылке: https://vk.com/wall-211192196_17064