ЛАСКЕВИЧ А.В. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Анастасия Владимировна Ласкевич - врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гинеколог-онколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики.

Интервью берет Ольга Бадсон - Черняк - основатель и лидер общественно-социально значимого движение «Рак излечим».

О.Б. - Анастасия Владимировна, Вы специализируетесь на лечении и диагностике различных инфекций, передающихся половым путем, и у Вас большой опыт в общения с тяжелыми онкопациентами, именно поэтому мы Вас пригласили в движение «Рак излечим» с тем, чтобы Вы ответили на конкретные вопросы. Очень много поступило вопросов по поводу гиперплазии эндометрия и профилактики остеопороза. Давайте начнем с эндометрия. Что делать тем женщинам, у которых не онкологическое заболевание, но эндометрия растет? На фоне чего он может расти и как женщинам за собой следить?

А.В. - Гиперплазия эндометрия — это доброкачественное заболевание, которое характеризуется неадекватным утолщением слизистой в полости матки ткань эндометрия, которая при месячных у нас отторгается. Бывают внутренние причины внутри организма, а также причины извне, например, прием гормональных препаратов или другие воздействия. Гиперплазию обязательно нужно лечить, потому что со временем она может перейти в предраковое состояние и в рак эндометрия.

О.Б. - Как часто следует посещать гинеколога, чтобы отслеживать ситуацию?

А.В. - К группе повышенного риска относятся пациентки старше 35 лет, пациентки с ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, которые курят. Таким пациентам, как минимум, раз в год надо посещать гинеколога и делать УЗИ. И, при подозрении на гиперплазию эндометрия или кровотечения, брать биопсию из полости матки без наркоза или гистероскопию, диагностическое выскабливание, подтверждать этот диагноз гистологически. Если он подтверждается, то обязательно назначается какое-то лечение.

О.Б. - Как часто надо посещать гинеколога? Если наступила менопауза, тоже ведь надо посещать врача?

А.В. - Если никакой патологии ранее не было, раз в полгода нужно посещать врача. Если патологии доброкачественные, за которыми рекомендовано наблюдение, тоже раз в полгода.

О.Б. - Когда Вы отвечаете, у человека появляется план действий: зачем идти к гинекологу, что от него требовать. Следующий вопрос, по поводу остеопороза. Многие пишут, что он появляется на фоне приема гормональных препаратов, связанных с гормонозависимыми опухолями. Что Вы можете сказать на эту тему, как его профилактировать?

А.В. - Остеопороз может развиваться на фоне как менопаузы, отсутствие менструации более года, на фоне онкологических заболеваний, у пациентов, которые получают химиотерапию, или гормональные препараты. В диагностике используется лабораторный метод, необходимо сдать анализы и пройти денсиметрию, это аппарат который измеряет минеральную плотность костной ткани, и уже на основании этого назначаются препараты либо для профилактики, либо для лечения остеопороза. Наступление менопаузы это не значит, что мы всем должны назначать профилактику и лечение остеопороза. Все зависит от состояния пациентки, это могут быть не только вит. Д, кальций, но еще для лечения и профилактики используются гормональные препараты, терапия с эстрогенами, но это делается только по показаниям.

О.Б. - Под контролем врача.

А.В. - Да, конечно.

О.Б. - То есть самим себе вит. Д назначать явно не стоит, потому что много вит. Д, это тоже плохо. Правильно?

А.В. - Необходимо сдать анализ, смотреть его уровень, и терапевт или эндокринолог подбирает дозу и корректирует ее в процессе лечения.

О.Б. - Переходим к вопросам, которые пришли от участников группы «Рак излечим». Итак, множественная миома, есть остаток от спирали в шейке матки, если я правильно поняла, в моей возрастной категории миома не растет. Могут ли достать спираль или придется удалять матку. Если удалят, есть ли риск, что может перейти в онкологию?

А.В. - Остатки спирали или спираль, которая стоит длительное время и несет свою функцию, обязательно нужно удалять, т. к. это инородное тело и оно может вызывать воспалительные процессы, в т. ч. гнойные, которые могут перейти из полости матки в маточные трубы и в брюшную полость, вызвав перитонит. На развитие онкологии это никак не влияет, удаление нужно делать гистероскопией, сначала мы заходим и оцениваем этот кусок спирали. Если мы можем достать - мы ее достаем, если нет - более сложные случаи и миома не затрагивается и чаще всего матку удалять не нужно. Они между собой никак не взаимосвязаны. По поводу миомы - это доброкачественная опухоль матки, которая не озлокачествляется, злокачественные опухоли матки называются саркомы, но они изначально другого гистологического типа. Если это саркома, то она не переросла из миомы, а образовалась сама по себе. Она отличается тем, что там бурный рост, если у вас нет этого, то можно не трогать, а наблюдать в динамике.

О.Б. - Вопрос касается меня, я тоже воспользуюсь своим служебным положением. У меня тоже есть образование 0.4, 0.5, 1.5, 4 , 5 см на протяжении жизни. Что делать удалять, не удалять, что делать таким онконастороженным товарищам?

А.В. - Если эти миоматозные узлы клинически себя никак не проявляют, т. е. не дают болей в животе, не дают кровотечений, не сдавливают соседние органы, по УЗИ, МРТ они не подозрительны в отношении онкологии, то их можно наблюдать. Если узел за год растет на более чем 1 см и появляется клиническая симптоматика, то надо применить какой-то метод лечение, удаление узла или мобилизация маточных артерий, гистологию взять невозможно, только если при удалении узла. Если Вы сильно переживаете, что они растут, можно при желании удалить лапароскопически и взять гистологию.

О.Б. - Правильно ли я понимаю, когда есть спорная ситуация, имеет смысл сделать МРТ с контрастом, чтобы врач убедился, правильно ли он диагностирует того или иного пациента.

А.В. - Да, многое зависит от опыта врача и качества УЗИ, но в любых сомнительных ситуациях нужно отправить на МРТ с контрастом.

О.Б. - Еще вопрос, мама, постменопауза 10 лет, гормонозависимый рак молочной железы. С 1 января 2023 года начали прием таблеток, дисплазия эндометрия, биопсия в августе 2023, ноябрь 2023 простая эндометрия. Предлагают заменить за ингибиторы, но не хотелось бы терять вторую линию терапии, попробуем Тамоксифен, ранее принимала. Гинеколог ничего не объясняет, что можно предпринять, чтобы дисплазия не переросла во что-то серьезное?

А.В. - Лечение рака молочной железы контролирует химиотерапевт, гинеколог и онколог могут только совместно решать этот вопрос. Я не могу сказать, отменять или не отменять, я могу сказать, что Тамоксифен повышает риск рака эндометрия, как на фоне самого препарата или рак эндометрия самостоятельно может образоваться. Все врачи должны быть насторожены. Если во время приема Тамоксифена есть ультразвуковые признаки дисплазии эндометрия, кровотечение, тогда мы делаем диагностическое выскабливание. Если доброкачественная гиперплазия, то онкологи, химиотерапевты оставляют Тамоксифен, потому что это хороший препарат, мы просто наблюдаем в динамике. Главное этот препарат отменить вовремя, не больше 5 лет его принимать. Окончательное решение по поводу лечения РМЖ принимает онколог, мы можем только высказывать свое мнение. В данном случае я бы продолжила Тамоксифен и понаблюдала.

О.Б. - Вопрос: я в менопаузе уже два года, на одном яичнике киста 1 см. У меня диагноз лимфома, у мамы был рак необследованный по женской части. Гинекологи не хотят удалять яичник, говорят наблюдать. Если наблюдать, то достаточно делать УЗИ или еще какие-то обследования?

А.В. - Киста 1 см в пост менопаузе - это даже не диагноз. Киста, это скорее всего не регрессирующий фолликул в яичнике, который со временем может уйти или остаться таких же размеров. Помимо УЗИ, желательно сделать МРТ малого таза с контрастом, независимо от размеров. Если даже злокачественная опухоль, МРТ уже покажет. Если что-то заподозрим, то удалять. Если по МРТ все хорошо, еще мы сдаем онкомаркер СА 125, смотрим все показатели. Наблюдаем в динамике раз в полгода УЗИ малого таза. Если образование начинает увеличиваться, тогда поднимаем вопрос по поводу операции.

О.Б. - Еще вопрос по остеопорозу, какие обследования делать? Делать ли денсиметрию, если женщина раз в три месяца делает ПЭТ КТ?

А.В. - Тут надо понимать, какой возраст пациентки, сколько лет менопауза, и по поводу чего она делает ПЭТ КТ?

О.Б. - Давайте определимся, что это скорее всего онкопациент.

А.В. - Я бы рекомендовала хотя бы раз сделать денсиметрию, чтобы понимать что сейчас происходит. Сдается кровь, анализы так и называются панель остеопороза, и по этим показателям судить, какие препараты принимать, это может быть не только вит. Д. Исследование проводить в зависимости от того, что будет на первом исследовании. Через несколько месяцев после лечения мы оцениваем состояние сначала лабораторно. Если лечение помогает, то не нужно делать повторно, если нет, тогда делаем.

О.Б. - Чем аденокарцинома яичника отличается от других раков яичника?

А.В. - Эта опухоль отличается гистологически, все опухоли рака яичников отличаются гистологически своим строением. Как правило, на тактику лечения тип опухоли радикально не влияет. В любом случае первый этап это хирургический радикальная операция, химиопрепараты первой линии, как правило, они идентичны.

О.Б. - Вопрос: с 5.01 по19.01 шли месячные, УЗИ малого таза сделала, все хорошо. Болевые ощущения, УЗИ щитовидки и мягких тканей шеи - без патологических изменений, хотя на ощупь изменения в шее есть. Что еще нужно пройти перед приемом гинеколога?

А.В. - Щитовидка и шея не связаны с маточным кровотечением. УЗИ это тоже не 100% метод, поэтому перед посещением гинеколога желательно сдать общий анализ крови, железо, ферритин, чтобы понимать есть ли анемия на фоне потери крови. Врач решает, возможно, нужно взять биопсию эндометрия без наркоза. На УЗИ при кровотечении эндометрий может быть тоненький, но гистологически может быть и гиперплазия.

О.Б. - А МРТ с контрастом имеет смысл сделать?

А.В. - До получения результатов биопсии можно не делать, по результату.

О.Б. - Может это быть воспалительный процесс, т. к. изменения в шее?

А.В. - Скорее всего это не связано. Это может быть параллельно какая-то вирусная инфекция, бактериальная инфекция, другие проблемы. 99 %, что эти вещи не связаны.

О.Б. - На самом деле, онкопациенты часто сталкиваются с многими инфекциями. На что им обращать внимание с точки зрения гинекологических моментов? Как себя уберечь и какие вопросы задавать врачу или какие анализы сдать перед приходом к гинекологу?

А.В. - Да, я согласна, что иммунодефицит присутствует у таких пациентов. Своих эстрогенов не хватает, что приводит к воспалению слизистой, но как правило, если воспаление во влагалище, то оно носит не инфекционный или бактериальный характер. А это своя флора в патологическом количестве, профилактики активной не нужно. При появлении первых симптомов, появление сухости, дискомфорта желательно обратиться к гинекологу на осмотр, сдать анализы и быстро эту флору вылечить. По поводу циститов, при первых признаках сразу к врачу.

О.Б. - Может быть поберечься, не застужаться?

А.В. - Соблюдать правила гигиены.

О.Б. - Еще вопрос: спаечный процесс в трубе, нужно ли удалять трубу? Или есть смысл как-то пролечиться?

А.В. - Тут очень много зависит от того, какой возраст, каким методом исследования подтвердился диагноз. Если это пациентка репродуктивного возраста, которая планирует беременность и у нее сделана гистеросальпингография, это стопроцентное исследование. Выявлена спайка в маточной трубе - ей показана лапароскопия и решается либо пластика маточной трубы, либо ее удаление. Если пациентка не планирует беременность, она в менопаузе, у нее по МРТ или УЗИ обнаружили спаечный процесс и он ее никак не беспокоит, то можно просто наблюдать. Если это находка при другой операции и там воспаление, то мы решаем вопрос по удалению маточной трубы. Антибиотиками спайки в маточной трубе не лечатся.

О.Б. - Вопрос: женщины бояться об этом говорить. У всех мужья, а мужья хотят продолжать жить с женщиной. Она вроде и готова, но у нее сложности появляются после химиотерапии, истощение слизистых. Что делать, когда сухо во влагалище?. Вы, как гинеколог, какие советы можете дать, чтобы наладилась интимная жизнь?

А.В. - При некоторых онкологических заболеваниях системная гормональная терапия эстрогенами противопоказана. Мы, при отсутствии прогрессирования заболевания, можем назначать эстрогены локально во влагалище. Существуют крема, которые мы назначаем курсом, они очень хорошо увлажняют слизистую, питают ее. Самый безопасный вариант - это смазки, которые можно купить в любой аптеке, их можно применять при любом онкозаболевании и сколько угодно долго.

О.Б. - Родители очень переживают: одни говорят надо делать прививку от ВПЧ, другие говорят - не надо. Что Вы, как онкогинеколог, можете посоветовать родителям?

А.В. - Однозначно, со стороны доказательной медицины, могу сказать, что прививку сделать нужно. 20 лет уже прошло с начала действия прививок, негативных последствий доказанных не существует. Это все мифы о бесплодии, о пороках развития у детей. Существует несколько видов прививок: есть двухвалентная, от четырех вирусов, от шести и от девяти типов вирусов. Лучше делать девятивалетную, до начала половой жизни ребенка. Но девятивалетная пока не зарегистрирована в РФ.

О.Б. - Это, с 9 до 16 лет? Когда организм уже окреп и до половой жизни?

А.В. - Да, с начала месячных и до половой жизни. Можно делать и позже, но тогда есть есть вероятность, что какие-то вирусы уже будут в организме. Можно даже женщине в 35-45 лет, даже если уже есть какие-то вирусы в организме, но мы все равно рекомендуем вакцинацию, хотя бы от других типов, которых еще нету.

О.Б. - Я такая женщина, которая в 32 сделала такую прививку. Носители ВПЧ как часто должны посещать гинеколога и что мы должны делать, как мы должны быть подготовлены?

А.В. - Пациентам, инфицированным ВПЧ, нужно наблюдаться, как минимум, раз в год. Сдается ВПЧ тест и, если цитология приходит без патологий, если ВПЧ тест приходит положительный, тогда мы обязаны делать расширенную кольпоскопию, смотреть под микроскопом, если что-то видим, брать материал на биопсию, чтобы не пропустить никаких процессов, начинающихся, которые могут перейти в рак. Поэтому, минимум, раз в год. Если есть какие-то изменения по кольпоскопии или в цитологии, тогда такие пациенты наблюдаются чаще, раз в полгода.

О.Б. - Когда есть небольшая дисплазия, что делают с такими пациентами?

А.В. - Если это легкая дисплазия, она не требует хирургического лечения, мы делаем кольпоскопию, смотрим, если надо, берем биопсию. Тяжелая дисплазия, предрак, мы тогда делаем конизацию шейки матки и выскабливание цервикального канала, отправляем на гистологию убеждаемся, что там это есть и наблюдаем. Бывает, что цитология - легкая дисплазия, а биопсия - рак…

О.Б. - Как Вы считаете, гистологию имеет смысл пересдавать?

А.В. - Пересматривать?

О.Б. - Да.

А.В. - Желательно пересматривать, независимо от учреждения, которое изначально делало.

О.Б. - Носители ВПЧ как часто должны быть на приеме у онкогинеколога?

А.В. - Таким пациентам не обязательно сразу обращаться к онкогинекологу, их может наблюдать обычный гинеколог. Как минимум, раз в год сдается ВПЧ тест и, в зависимости от результата, определяется частота дальнейших посещений, если нужно кольпоскопию.

О.Б. - Как Вы считаете, пересматривать степень дисплазии, это важно?

А.В. - Если по цитологии тяжелая дисплазия, то ее пересматривать смысла нету. Мы берем гистологию и, уже если в гистологии приходит дисплазия, тогда есть смысл пересмотреть, особенно если это молодые нерожавшие девочки, все индивидуально.

О.Б. - Что Вы порекомендуете, какое учреждение, когда отправляете на гистологию?

А.В. - МНИОИ им. Герцена, МНИЦ Онкологии им. Блохина, 62 КГОБ.

О.Б. - Есть ли чудо в профессии онколога?

А.В. - Есть. К примеру, у нас была пациентка, ей было на тот момент 52 года, она была не в менопаузе. Молодая, цветущая женщина. Обратилась она совсем по другому поводу, по поводу анемии. У нее на обследовании была выявлена гигантская опухоль брюшной полости, весом после удаления около 16 кг. Опухоль происходила предположительно из яичника, ее убрали полностью с маткой и яичниками. Пациентка была выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. По гистологии оказалась герминогенная опухоль. Пациентка прошла несколько курсов химиотерапии в 2020 году и сейчас ходит на плановые осмотры. Человек прекрасно себя чувствует и живет полноценной жизнью, хотя, когда узнала диагноз, готова была опустить руки и просто идти умирать.

О.Б. Хорошая история, такие истории вдохновляют людей на лечение, спасибо Вам огромное.

https://vk.com/wall-211192196_173653