ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РМЖ

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России рассказала, какие осложнения химиотерапии бывают при раке молочной железы (РМЖ) и какие лекарственные препараты подбираются для того, чтобы снять эти побочные эффекты.

«К сожалению, мы сталкиваемся с такими моментами, что пациенты боятся лечения. Но конечно нельзя отказываться от лечения несмотря на побочные эффекты. Сегодня, я надеюсь, я смогу вам показать, что с некоторым побочным эффектами можно вполне бороться» - такими словами А.М. Степанова начала свой доклад.

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

При химиотерапии цитостатические препараты воздействуют на быстро делящиеся клетки. В организме человека быстро делятся клетки опухоли (клетки рака), быстро делятся клетки в слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (начиная от рта и заканчивая кишкой), быстро делятся клетки костного мозга, где образуется наши лейкоциты, эритроциты и тромбоциты, и быстро делятся клетки луковиц волос. Именно поэтому основные побочные эффекты, с которыми сталкивается пациентка, - это именно поражение этих трёх основных систем.

Схему терапии пациенты получают циклами.

Циклы химиотерапии - это то время, в течение которого больной получает специальный препарат.

Курс химиотерапии - это назначение препаратов по определенно запланированной схеме, с соблюдением самых различных временных интервалов между введениями.

В случае рака молочной железы, как правило, курс занимает от одного до трех дней. Чаще всего это 1 день, а далее идет какой-то перерыв, после которого организм восстанавливается. После этого начинается очередной цикл. То есть курс химиотерапии - это 1 день, а цикл химиотерапии - это 21 день. Чаще всего количество циклов колеблется от 4 до 8 и, в среднем, женщина лечится от полугода до года. Длительность цикла и количество курсов подбирается индивидуально исходя из клинической ситуации конкретного вида опухоли, от симптомов, которые у пациентки имеются. Иногда побочные эффекты системного лечения заставляют сократить количество курсов химиотерапии.

По международной классификации выделяют несколько степеней токсичности:

Нулевая степень токсичности - это нет никаких изменений в самочувствия больного и в данных обследования, нет токсичности.

Первая степень токсичности - это незначительные изменения, которые не влияют на общую активность больного, не требуют вмешательства врача.

Вторая степень токсичности - это умеренные изменения, нарушающие нормальную активность жизнедеятельности больного, при этом лабораторные данные существенно изменены и требуют определённой коррекции.

Третья степени токсичности - имеются резкие нарушения здоровья, они требуют активного лечения. Зачастую, к сожалению, третья степень токсичности заставляет откладывать очередной курс химиотерапии.

Четвертая степень токсичности - это степень, которая опасна для жизни. В данном случае речь может идти об отмене или смене тактики лечения.

Какие же основные препараты применяются для системного лечения рака молочной железы?

Классически это:

1. Доксоробубицин.
2. Циклофосфан.
3. Несколько реже в настоящее время назначают 5-фторурацил.
4. Доклитаксел (входит в группу таксолов).
5. Паклитаксел (входит в группу таксолов).
6. Трастузумаб (Герцептин) назначается пациенткам при наличии HER-2 по данным ИХГ.
7. Пертузумаб.

СЛАБОСТЬ. УТОМЛЯЕМОСТЬ

Начнем с наиболее частого побочного эффекта, на который жалуются практически все пациентки, получающие системное лечение рака молочной железы. Это слабость или утомляемость.

Утомляемость – это психологическое и физиологическое состояние человека, которое субъективно ощущается как усталость.

Существует два типа усталости:

1. Физиологическая усталость - развивается в следствии физической и психической нагрузки и, как правило, проходит после какого-то непродолжительного отдыха.
2. Патологическая усталость - развивается вследствие заболевания или побочных эффектов лечения и не исчезает после отдыха.

Вследствие системного лечения рака молочной железы развивается именно патологическая усталость, как побочный эффект системного лечения.

Выделяют 4 степени тяжести утомляемости:

При первой степени, даже несмотря на то, чтоб она патологическая, утомляемость проходит после отдыха спустя какое-то время.

При второй степени утомляемость не проходит даже после отдыха и лимитирует ежедневную активность. Женщины стараются ограничивать работу по дому, приготовления пищи и др.

При третьей степени слабость и утомляемость не проходят совсем. Они сильно лимитируют уход за собой, работу по дому, ежедневную активность. Женщина практически не может сама ухаживать за собой.

При четвертой степени развиваются тотальная астения. При этом человек лежит, смотрит в потолок, нет сил даже руку поднять, как описывают некоторые пациентки.

Наиболее часто данное осложнение возникает на фоне Доцетаксела и Герцептина. Это препараты из той когорты препаратов лечения всех онкологических заболеваний, которые наиболее часто вызывают слабость и утомляемость. Также данное осложнение встречается при применении Паклитаксела, Трастозумаба, Доксорубицина, но несколько реже.

Симптомы слабости и утомляемости на фоне системного лечения:

1. Сложно заниматься обычными, самыми простым повседневным делами. Наиболее часто встречаемый симптом. Например, нет сил приготовить что-то, нет сил даже принять душ. Такое ощущение, что нет энергии и ощущение того, что хочется провести весь день в постели и даже пальцем не пошевелить.
2. Полное отсутствие сил.
3. Сложно сосредоточиться, думать о чем-либо, принимать какие-либо решения.
4. Отмечается сильное ухудшение памяти.
5. При движении появляется отдышка.
6. Головокружение даже после выполнения совершенно несложных действий.
7. Нарушение сна. Слабость и утомляемость есть, но при этом женщина не может спать.
8. Такие сложные физические ощущения сопровождаются повышенной эмоциональностью.

1 of 2

Очень важно бороться с такими побочными эффектами. Но прежде чем заниматься лечением данного состояния необходимо, как минимум, посмотреть ОАК. Так как анемия, которая часто сопровождает пациентов на фоне системного лечения, или дефицит витамина В12, тоже будут проявляться слабостью и утомляемостью. Поэтому прежде чем мы ссылаемся на то, что это побочный эффект системного лечения, важно исключить все остальное.

Что необходимо сделать, чтобы как-то себе помочь при слабости и утомляемости:

1. Режим дня.

Играет ведущую роль. Важно планировать пробуждение, вовремя уходить на ночной сон, вовремя принимать пищу и делать физические упражнения. Лучше составить такой вариант, который оптимален для вас в настоящее время. Например, вы знаете, что нужно при слабости побольше поспать днем. Таким образом вы строите свой режим дня. И, несмотря на то, что нет сил даже пальцем пошевелить, не рекомендуется валяться в кровати, потому, что чем больше вы лежите, тем тяжелее потом будет встать.

2. Сон.

Хороший сон очень важен при любой усталости, будь то физиологическая или патологическое усталость. Засыпание и пробуждение должны быть согласно режиму дня, то есть приблизительного в одно и то же время. И конечно сон улучшает регулярные физические нагрузки. Постарайтесь сделать так, чтобы ваша спальня была местом, где вы отдыхаете. Например, не валяться, не читать и не смотреть телевизор в кровати в течение дня. Лучше будет посидеть в большой комнате. В кровать вы ложитесь только, чтобы поспать. При этом правильное количество сна - это семь-восемь часов, но желательно не меньше 8 часов в сутки. Перед сном исключаем чай и кофе. Очень хорошо помогает теплое молоко. Некоторые пациенты говорят, что им помогает засыпать алкоголь. На самом деле это не совсем так. Сначала легче засыпается, а потом сон тревожный, непродолжительный, прерывистый - это и и является бессонницей. Перед сном можно делать то, что помогает вам расслабиться, например, вышивать, медитировать или почитать. Онкологическим пациентам даже на фоне химиотерапии можно принимать теплую, не горячую ванну - она помогает расслабиться перед сном и заснуть в дальнейшем.

Важно: Дексаметазон или подобные ему препараты ухудшают качество сна, могу вызвать бессонницу, поэтому желательно препараты данной группы принимать до обеда.

3. Высокий уровень физической активности.

Необходимы прогулки на свежем воздухе. Они уменьшает проявления слабости. Важно комбинировать аэробные нагрузки, то есть те нагрузки, которые заставляют вас быстро дышать, сердце быстро биться и глубоко дышать легкие, вместе сочетать с силовыми нагрузками. На силовые нагрузки даем не больше килограмма. Желательно проводить на улице не меньше двух часов в день. Ходить два раза по часу и конечно необходимо повышать уровень физической нагрузки постепенно. Например, сегодня вы занимались 10 минут, значит завтра вы должны заниматься, как минимум, 20 минут.

4. Полноценное питание.

На фоне системного лечения необходимо энтеральное питание. Это питание, где в маленьком объеме содержится большое количество энергии, витамины и микроэлементы, которые необходимо организму чтобы бороться с заболеваниям. ESPEN - это крупнейшая организация, которая занимается нутритивной поддержкой помощи онкологических больных, в том числе для амбулаторных пациентов, находящихся дома, которые сами себя обслуживают. Согласно рекомендации ESPEN таким пациентам необходимо 30 - 35 калорий на килограмм массы тела. Для стационарных пациентов и лежачих пациентов, которые не двигаются, калорий нужно меньше и конечно очень важен белок. Потребность пациентов в белке на фоне системного лечения составляет 1,2 - 2 грамма на килограмм массы тела в сутки.

5. Отдых.

Выбирайте самое любимое занятие для отдыха Это может быть музыка, вышивание, общение с друзьями, чтение, просмотр фильмов и отдых на свежем воздухе.

ХИМИЧЕСКИЙ МОЗГ

Следующее осложнение напрямую пересекается с предыдущим осложнением. Это химический мозг.

«Химическим мозгом» называют заболевание, которое характеризуется сбоями в работе памяти и нарушением когнитивных способностей у человека.

1 of 3

Практически каждая пациентка на фоне системного лечения рака молочной железы может сталкиваться с подобным осложнением. Результаты проведенных исследований показывают об ухудшении (иногда проходящем, но бывает оно остается навсегда) когнитивных функций, особенно исполнительных функций памяти после химиотерапии. Однако по некоторым данным у определенного числа пациенток, страдающих РМЖ, в результате тестирования когнитивные функции были хуже, чем у пациенток после химиотерапии. То есть некоторые исследователи говорят о том, что есть паранеопластическая природа когнитивных нарушений до лечения. Наиболее часто данное осложнение встречается при сочетании химиотерапии и гормонотерапии.

Многие из потенциальных механизмов когнитивных нарушений, связанных с химиотерапией, схожи со старением и нейродегенерацией головного мозга. Поэтому химиотерапия может, в принципе, изменить или ускорить старение мозга и привести к болезни Альцгеймера. К сожалению, по некоторым данным атрофия серого вещества нашего мозга (интеллект) после химиотерапии аналогична примерно 4-летнему старению головного мозга. Чаще всего развитие химического мозга отмечают на фоне применения Циклофосфанa, Доксорубицина, Адриамицина и таксанов.

Как правило, пациентки определяют химический мозг как снижение умственной «остроты», неспособность запоминать определенные вещи и завершить поставленные задачи, неспособность концентрироваться на чем-либо или невозможность обучения новому навыку.

Как обычно описывают химический мозг при разговоре пациенты:

1. Ухудшение памяти. При этом не было никаких проблем ранее с запоминанием.
2. Появление проблем с концентрацией внимания. Это невозможность сосредоточиться на том, что раньше легко давалось.
3. Проблемы с запоминанием деталей: имена, даты, события, название препаратов.
4. Сложно выполнять несколько задач одновременно.
5. Проблемы с обучением чему-то новому.
6. Требуется больше времени что-либо сделать. Медленное мышление и дезорганизация.
7. Появление проблем со словарным запасом. Неспособность правильно подобрать слово при формировании предложения.

На слайде представлены исследование от семнадцатого года. В него вошли 581 пациентки (средний возраст 53 года), у которых был установлен диагноз рак молочной железы. Они ответили на вопрос специального вопросника, который позволяет определить качество жизни. 364 пациентки, у которых не было рака молочной железы, вошли в группу контроля. Они были того же возраста, при этом химиотерапии не получали. Участницы исследования отвечали на вопросы опросника несколько раз: до начала химиотерапии РМЖ, немедленно после окончания всего лечения и на протяжении 6 месяцев после окончании всего курса химиотерапии.

Через месяц после завершения химиотерапии об ухудшении когнитивных функций сообщали 45% пациентов и всего 10% в группе контроля.

Через шесть месяцев после окончания химиотерапии 36% пациенток отметили сохранение когнитивных нарушений. При этом авторы исследования отметили, что больше проявление химического мозга у пациентов молодого возраста, афроамериканок и у пациентов с депрессией и тревогой.

На слайде представлено интересное исследование TAILORx. Это первое исследование, которое позволяет оценить когнитивные нарушения качества жизни именно с точки зрения пациента. В данное исследование включены 579 женщин, часть из которых получали химиотерапию в сочетании с гормонотерапией, часть получали только гормонотерапию. 34% женщин, получающих гормонотерапию и 38% процентов женщин получающих их сочетание, отметили появление когнитивных нарушений через 12 месяцев после начала лечения, то есть не сразу, а где-то спустя год после лечения. И при этом данные изменения не зависимы ни от возраста, ни от менструального статуса. Ни тревога, ни депрессии не влияли на когнитивные нарушения. Данное исследование впервые показало, что химический мозг характерен не только для химиотерапии, но и для гормонотерапии.

На данном слайде представлены достаточно приятные исследования. Группа ученых в Японии обследовала 51 пациентку с РМЖ после химиотерапии. Им выполнялось МРТ головного мозга и данное исследование показало, что многие структуры мозга менее активны, чем до химиотерапии и эти структуры мозга отвечали именно за когнитивные нарушения. Действительно тогда ученые доказали, что химиотерапия физически влияет на состав головного мозга. При проведении сравнительного исследования через три года после окончания химиотерапии, у некоторых пациентов данные изменения исчезли, то есть головной мозг полностью восстановился. В принципе это дает нам такой оптимизм, что химический мозг обратимен.

Дополнительными факторами риска развития данного осложнения является:

• Длительный период приема стероидов - это препараты Дексаметазона, противорвотных препаратов или обезболивающих препаратов.
• Наличие сопутствующей патологии, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз.
• Наличие бессонницы, усталости, каких-либо эмоциональных расстройств, в том числе тревоги, депрессии.
• Возраст. Чем старше пациентка, тем больше риск развития химического мозга.
• Наркоз в анамнезе и дальнейший наркоз провоцируют прогрессирование признаков и симптомов химического мозга.
• Любые инфекции центральной нервной системы, в том числе в анамнезе.
• Гормонотерапия РМЖ. Женщина в постменопаузе более склонна к развитию химического мозга.
• Недостаток питания.
• Алкоголизм.

Основные рекомендации для поддержки функций мозга в процессе системного лечения:

1. Повысить уровень физической активности на фоне химиотерапии. По многим исследованиям отмечено, что регулярные физические упражнения полезны для облегчения симптомов химического мозга. При этом наиболее важную роль играет аэробные нагрузки - это такие нагрузки, которые заставляют наше сердце быстро биться и глубоко дышать, улучшают оксигенацию головного мозга.
2. Контролировать симптомы депрессии и тревоги, в том числе медикаментозно.
3. Контролировать сопутствующие патологии, такие как нарушение функции щитовидной железы, ночное апноэ. Данные сопутствующие патологии провоцируют прогрессирование симптомов химического мозга.
4. Следить за уровнем витаминов Д и В12 для пациентов с раком молочной железы.
5. «Когнитивные» тренировки. Необходимо учить, например, стихи, новые слова, разгадывать кроссворды - важно заставлять мозг работать. Эти правила помогают предотвратить химический мозг.
6. Рекомендуют использовать ежедневники, дневники для напоминания об элементарных вещах. Желательно выполнять самые сложные задания в тот период дня, когда вы лучше соображаете.
7. Употреблять большое количество овощей и фруктов. Исследования показали, что употребление большого количества клетчатки связано с сохранением мощности мозга с возрастом у людей.
8. Режим дня.
9. Желательно поддерживать порядок, хранить все вещи на своих местах, чтобы не приходилось вспоминать, что где находится.
10. Не делайте несколько дел одновременно. Химический мозг - это сложно, поэтому желательно сосредоточиться на чем-то одном.
11. Ограничить алкоголь.
12. Не стесняйтесь просить помощи, когда она вам необходима. Отсутствие помощи или попытки справиться самостоятельно могут привести к депрессии, которая усугубляет течение химического мозга.

1 of 2

Но есть определённая ложка меда, то хорошее, что можно найти во всем этом неприятном. В одном из самых крупных исследовании двадцатого года было отмечено, что пациентки в ремиссии по РМЖ, которые получали химиотерапию, имели более низкий риск развития болезни Альцгеймера и деменции по сравнению с теми, кто не получал химиотерапию. То есть пациентки с пролеченным РМЖ в старости с меньшей вероятностью будут страдать болезнью Альгеймера (болезнь старения).

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (ПП)

Следующе, наиболее частое осложнение, с которым пациентки приходят на консультацию к реабилитологу на фоне системного лечения - это периферическая полинейропатия.

Периферическая полинейропатия является результатом повреждения периферических нейронов за счёт воздействия нейротоксичных цитостатиков. Нейротоксичность - это значит, что определенные препараты поражают именно нервную систему.

Дополнительные факторы риска развития периферической полинейропатии:

• Наличие каких-либо других форм полинейропатии. Например, наследственная полинейропатия.
• Наличие сахарного диабета у пациентки. Резкие скачки сахара в крови также бьют по периферическим нервам и часто сам сахарный диабет сопровождается развитием диабетической полинейропатии.
• Алкоголизмом в настоящее время и в анамнезе влияет на возникновение полинейропатии. Есть понятие алкогольная полинейропатия - это поражение периферической нервной системы за счет метаболитов алкоголя.
• Почечная и печеночная дисфункция, общие нарушения функции печени и почек могут провоцировать и ухудшают течение периферической нейропатии.
• Чем больше было курсов химиотерапии, тем больше вероятность развития полинейропатии, потому, что этот эффект имеет особенность суммироваться.
• Наличие ВИЧ-инфекции.
• Дефицит витамина В.

Очень характерна периферическая полинейропатия на фоне Докситаксела и Палитаксела. На фоне Паклитаксела, как правило, она возникает на третий день после введения препарата. В промежутке между курсами боль или какие-то другие проявления могут иметь тенденцию к уменьшению. При этом не очень характерно нарастание симптомов от курса к курсу. Обычно сначала возникает онемение пальцев рук и ног, потом присоединяется боль (не всегда характерна) - это может быть ощущение просто хождения на подушках. ПП на фоне Паклитаксела больше проявляется именно на ногах (пациентки говорят, что не могут даже ходить).

Для Паклитаксела характерно, что после завершения лечения симптомы имеют тенденцию к уменьшению. На руках такие проявления уходят быстрее. Но, к сожалению, в некоторых случаях проявления периферической полинейропатии могут сохраняться пожизненно.

На слайде представлены последние данные по профилактике полинейропатии именно на фоне системного лечения. Это данные ASCO онкологов от 2020 года. Специалисты отмечают, что методов профилактики в настоящее время не существует. Последнее время очень часто врачи назначают ацетил-L-карнитин.

Иностранные международные рекомендации отмечают, что L-карнитин не должен назначаться онкопациентам, так как вред перевешивает пользу. Поэтому данный препарат не назначается для профилактики периферической полинейропатии.

Общие рекомендации, которые могут уберечь периферическую нервную систему от токсического воздействия системного лечения:

1. Отказаться от курения и употребления алкоголя.
2. Пациентам с сахарным диабетом осуществлять контроль уровня сахара в крови.
3. По некоторым данным возможно назначение Омега-3, витамина Д (после коррекции дозы по результатам 25-ОН в крови).
4. Назначение коротким курсом нейротропных витаминов (витаминов группы В), не более одного месяца. Но при этом согласно экспертам ASCO от 2020 года данных эффективности недостаточно.
5. Спортивная ходьба. Важно ходить в спортивной обуви с ортопедическими стельками, в приличном темпе, не медленнее двух шагов в секунду.
6. Упражнения на мелкую моторику рук. Например, вязание, собирание пазлов, перебирание четок, гороха. Важно, чтобы пальцы на руках шевелись. Также это очень хорошо и для профилактики химического мозга.

Лечение периферической полинейропатии:

1. Согласно последним рекомендациям ASCO Дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина) является единственным препаратом, который показал хоть какую-то минимальную активность при данном синдроме на фоне системного лечения.

Важно: Ингибитор обратного захвата серотонина не может быть использован у пациентов, принимающих Тамоксифен. Потому что он снижает эффективность лечения Тамоксифена.

2. Отдельным пациента могут назначаться трициклические антидепрессанты: Амитриптиллин.
3. Антиконвульсанты: Габапентин, Прегабалин. У некоторых пациентов может быть синдром отмены.
4. Гели, содержащий Баклофен, Кетамин.
5. Витамины группы В, не более месяца.
6. Ингибиторы холинэстеразы.

Важно: Пока химиотерапевтический агент действует (вводится и поражает периферические нервы), лечение ПП неэффективно. Говорить о том, что можно полностью вылечить периферическую полинейропатию на фоне системного лечения, невозможно.

6. Лечебная физкультура.
7. Спортивная ходьба, упражнение на тренировку баланса.
8. Низкоинтенсивная лазеротерапия на область кистей и стоп.
9. Чрезкожная электростимуляция.
10. Акупунктура.
11. Массаж.

ПРОБЛЕМЫ С КОЖЕЙ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Что может появляться на фоне терапии:

• Покраснение.
• Чувствительность.
• Сухость.
• Шелушение.
• Зуд.
• На фоне Доксорубицина могут появляться изменения кожных покровов (цвета кожи).
• Высыпания на коже. Сыпь может быть самой разнообразной.
• На фоне таксанов может появиться чувствительность кожи к солнцу. Желательно в период лечения данными препаратами избегать или сократить возможность пребывания на солнце.

Уход за кожей во время химиотерапии:

1. Очищение кожи.

Очищение должно быть очень мягким. Ни гели, ни пенки, ни эксфолианты с отшелушивающими частицами в составе использовать нельзя. Только кремообразные и молочкообразные средства. Желательно, чтобы очищение проводилось мицелярной водой (нанести на ватный диск и очень аккуратно удалить косметику), а дальше умывание негорячей водой с использованием молочка. Можно использовать термальную воду, обогащенную магнием, или минеральную воду, например, «Донат». Любая минеральная вода хорошо очищает кожные покровы. У пациентов, которые умываются горячей водой и принимает горячий душ, кожа склонна к сухости и шелушению.

2. Использование кремов с плотной текстурой.

Легкие, быстро-впитывающие крема, быстро впитываются и не помогают справиться с сухостью кожи, которая очень часто развивается на фоне системного лечения. Можно использовать крема, имеющие значок «Для очень сухой и чувствительной кожи». Идеальны средства, которые предлагают в аптеках для атопичной кожи, они очень подходят на фоне системного лечения. Атопичная кожа очень похожа по снижению барьерных функций на кожу в период терапии агрессивными препаратами.

3. У уходовых средств должен быть хороший состав.

В идеале, в составе должен быть витамин Е и гиалуроновая кислота. Они не проникают в глубокие слои кожи, но создают хороший защитный барьер в поверхностном слое. Растительные успокаивающие экстракты, например, лаванды, ромашки и зеленого чая обладают в том числе противоспалительным действием. Важно, чтобы они были настоящими. И конечно, чем проще состав препарата тем меньше вариантов, что на него будет аллергия.

4. Использование сывороток под крем плотной текстуры.

Сыворотки дают дополнительную возможность улучшить барьерную функцию кожи и повысить ее сопротивляемость. Важно помнить, что они всегда наносятся ПОД крем. Могут содержать в составе гиалуроновую кислоту, растительные экстракты, чернику, зелёный чай и алоэ. При покупке любого нового средства необходимо сделать пробу на внутренней поверхности предплечья, чтобы исключить аллергические реакции.

5. Использование питательных масок.

Маски могут быть на любой основе: кремообразные, гелеобразование, на нетканой основе. Желательно использовать один-два раза в неделю. Они хорошо улучшают барьерные функции кож.

6. Защита кожи от солнца в течение всего периода лечения.

Для более эффективной защиты можно использовать под солнцезащитное средство сыворотки с антиоксидантом, такими как витамин С и витамин Е.

1 of 2

Желательно избегать в период системного лечения:

1. Любые ингредиенты, которые могут раздражать кожу: кислотный пилинг, скрабирующее вещества. В период системного лечения нарушается барьерная функция кожи и раздражать кожу дополнительно не нужно. При покупке любого нового средства необходимо сделать пробу на внутренней поверхности предплечья, чтобы исключить аллергические реакции.
2. Исключить горячую ванну и душ. Это вызывает дополнительную сухость кожи.
3. Исключить механическое скрабирование. За рубежом существуют специальные линии косметики для пациентов, получающих химиотерапию. В нашей стране, к сожалению, это не очень распространено. Поэтому, если нужно выровнять кожу, можно использовать средства для очищения, либо мягкий пилинг-скатку. Покупайте хорошие профессиональные средства для ухода за кожей, для атопической кожи (они наиболее мягкие по составу).

ИЗМЕНЕНИЯ НОГТЕЙ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Очень сильно меняются ногти на фоне химиотерапии. Пациентки жалуются на то, что ногти отслаиваются, меняют свой цвет. На слайде представлены основные проблемы, с которыми, как правило, пациенты обращаются к врачам.

Основные проблемы с ногтями:

1. Паронихия - это воспаление кожи около ногтевого валика: покраснение, отёк, болезненность, присоединение бактериальной инфекции. С таким проблемам нужно обращаться к хирургу.
2. Дистрофия ногтя. Ногти меняют форму, может быть изменена окраска ногтевой пластины.
3. Отслойка ногтя - онихолизис. Эта проблема сопровождается болезненностью к элементарной травматизации. При правильном уходе и лечении все эти изменения обратимы.
4. Изменение окраски ногтя. Могут быть коричневые или чёрные полоски. Возникает подобная проблема за счёт активизации меланоцитов противоопухолевыми препаратами. После отмены препаратов полоски постепенно бледнеют, но иногда этот процесс может длиться несколько лет.

Важно помнить, что такие вертикальные черные полоски под ногтями могут быть признаком подногтевой меланомы. Поэтому если вы увидите у себя какие-то изменения или трещины, то ссылаться на то, что это изменения на фоне системного лечения не нужно. Обязательно обратитесь сначала к онкологу.

Уход за ногтями:

1. Важно беречь кутикулу от травм. Если вы делает маникюр, то только аппаратный, исключая обрезной маникюр и педикюр.
2. На весь период системного лечения желательный исключить гель-лак, искусственные ногти и наращивание ногтей. После завершения лечения можно наращивать ногти и делать с ним все, что угодно.
3. Ограничить контакт с агрессивными химическими веществами. Проводить уборку только в перчатках.
4. Носить хорошую, эргономичную обувь, чтобы не сдавливались пальцы. Применять хлопчатобумажные защитные перчатки.
5. Увлажнять не только кисти, но и стопы.

Важно: Почему же не рекомендуется нанесения гель-лаков в период системного лечения? Гель-лак наносит хроническую химическую травму ногтю, а под покрытием создаётся недостаток кислорода и повышенная влажность - все это идеальные условия для роста грибковой и анаэробной инфекции. Когда иммунитет целиком установится, а ногти перестанут страдать, то можно снова использовать гель-лак.

Важно: Желательно делать маникюр и педикюр с обычным, не лечебным покрытием.

Как справляться с отслойкой ногтя:

Именно то осложнение, которое чаще возникает на фоне Паклитаксела.

1. Необходимо аккуратно подстригать ногти, ухаживать за ними и ни в коем случае не травмировать.
2. Если ноготь травмировался, начинает отслаиваться, то заклеиваем потихоньку его одноразовым пластырем, чтобы дальше не было травматизации.
3. Делать теплые ванночки для ногтей по 3-5 минут утром и вечером бледно-розовым раствором марганцовки для профилактики присоединения вторичной инфекции.
4. Для восстановления ногтей в рацион питания пациентов должны входить продукты с высоким содержанием белка, серы, микроэлементов и жиров Омега-3, 6, 9 (мясо птицы, морская рыба, яйца, орехи и др).
5. Возможна консультация дерматолога о необходимости каких-то дополнительных витаминов.
6. Бережный уход за ногтями, применение аптечных увлажняющих средств, в том числе для кистей и стоп.
7. На ногтевую пластину можно наносить аптечные витаминные укрепляющие растворы с Хитозаном и микроэлементами. Конечно они целиком не помогут вылечит отслойку ногтя пока не приостановлено действие химиотерапии, но тем не менее могут снизить проявления и осложнения, с которыми сталкивается пациентка.

АЛОПЕЦИЯ

Наиболее травмирующее для пациентки осложнение - это алопеция или выпадение волос. Системное лечение и химиотерапия агрессивно воздействуют на быстро делящиеся клетки, а клетки луковиц волос, к сожалению, точно также быстро делятся, именно поэтому волосы могут выпадать.

Алопеция – патологическое частичное или полное выпадение волос на голове, лице и/или на других участках тела, возникающее из-за повреждения волосяных фолликулов.

Волосы могут выпадать не только на голове, но и на всем теле, в том числе брови и ресницы.

Наиболее часто алопеция встречается в сочетании Таксола и Доксорубицина, практически у 92% больных. При сочетании 5-фторурацила, Доксорубицина и Циклофосфамида алопеция встречается у 98,5% пациентов.

Волосы начинают выпадать обычно через две-три недели после курса химиотерапии. Рекомендуют не ждать этих двух недель, а подстричься покороче сразу, потому что для некоторых пациенток сам процесс выпадения волос является сильным травмирующим фактором.

Важно: После окончательного завершения всех курсов химиотерапии волосы, как правило, отрастают. Процесс полного отрастания может занять от 6 до 12 месяцев.

Важно: Независимо от того, как человек ухаживает за волосами, скорость их появления составляет от 0,5 до 1.2 см в месяц после полного прекращения химиотерапии.

Но тем не менее окрашивание не рекомендуют течение 6 месяцев после окончания химиотерапии, потому что волосы в течении 6 месяцев еще очень слабы и воздействие дополнительных агрессивных средств может привести к очередному выпадению.

1 of 2

Рекомендации, которые могут помочь если не превратить полностью алопецию, то хотя бы снизить ее интенсивность:

1. Рекомендуется мыть волосы теплой, не горячей водой и только в случае крайней необходимости. Не рекомендуется мыть волосы ежедневно.
2. Промокните осторожно полотенцем волосы после мытья, не трите, не выкручивайте.
3. Для мытья волос используйте мягкие шампуни и ополаскиватели с нейтральным PH или детские шампуни.
4. Используйте питательные маски для волос, в том числе маски-парники из оливкового, крапивного или репейного масел.
5. Не использовать расческу с мелкими частыми зубьями, они дополнительно вырывают волосы. Не расчесывайте мокрые волосы.
6. Не рекомендуется сушить волосы феном.
7. Не красьте волосы в период лечения, не используйте лаки для волос, не делайте химию.
8. Одевайте на ночь специальную шапочку. Это помогает избегать электризации волос, из-за чего они могут ломаться и сечься.
9. При выходе на улицу одевайте головной убор.
10. Избегаете резкого холода и жары.
11. В жаркую погоду одевайте панамку на голову и не выходите на улицу с мокрой головой.
12. Если волосы начали выпадать, постригитесь короче. Желательно использовать уже приготовленный парик или какие-то красивые головные уборы, чтобы уменьшить эмоциональную травматизацию.

Уход за кожей головы после выпадения волос:

1. Кожа на голове более нежная, чем на теле, она более склонна к сгоранию, поэтому даже на кожу головы наносите солнцезащитные крема.
2. Одевайте головной убор, чтобы избежать сгорания головы.
3. Используйте головной убор в холодное время года.
4. Используйте увлажняющие крема, даже если солнце светит не очень ярко.
5. Одевайте на голову сатиновую шапочку, когда спите, чтобы кожа не электризовалась.

Важно: Помните, что первые волосинки, которые вырастают, будут такие же слабенькие и они могут снова выпадать. Не пугайтесь - это вполне нормально.

Важно: Так же помните, что волосы могут отрастать неравномерно, клочками. Это не очень красиво, поэтому их желательно сбрить. Не переживайте, даже в таком варианте волосы отрастут.

6. Если вы хотите улучшить качество волос, то обратитесь к трихологу. Этот специалист поможет вам правильно ухаживать за волосами.

В последнее время все чаще применяется криотерапия для профилактики алопеции. Работает она далеко не всегда и не у всех, потому что принцип действия криотерапии складывается в том, что одевается хладовой шлем на голову и сосуды, которые питают луковицы волос, сужаются, но не схлопываются окончательно, иначе был бы некроз скальпа. При проведении криотерапии меньшее количество препарата доставляется непосредственно в луковицы волос, но это работает только в том случае, если проводить криотерапию правильно. Требуется предварительное охлаждение 20-30 минут до начала системного лечения, потом происходит непрерывное охлаждение в течение всего периода проведения химиотерапии и после этого нужно сидеть ещё 1-2 часа. Только в таком случае можно говорить хоть о какой-то эффективности криотерапии.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Следующее осложнение на фоне системного лечения РМЖ является одним из самых грозных - это нейтропения.

Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов в крови.

Как правило, она развивается на 7-14 день после введения препаратов и в самом хорошем случае, сама разрешается к 21 дню.

Самое опасное проявление нейтропении - фебрильная нейтропения - это сочетание лихорадки со снижение количества нейтрофилов. То есть это осложнение может быть опасным для жизни, потому что могут развиться самые разные инфекционные побочные эффекты.

Схемы лечения РМЖ при которых есть высокий риск развития нейтропении:

• ddAC-T (Доксорубицин, Циклофосан и Паклитаксел).
• AT (Доксорубицин, Паклитаксел).
• ТАС (Доцетаксел, Доксорубицин, Циклофосфан).

Если вы получаете лечение по данной схеме, помните, что при данных схемах есть высокие риски развития нейтропении.

Важно: В данном случае, согласно международной рекомендации, всегда назначаются колониестимулирующие факторы для профилактики фебрильной нейтропении.

Рекомендуется после завершения лечения через 24-72 часа после первого курса и на последующих курсах химиотерапии вводить такие препараты, как Филграстим - это препарат, который стимулирует выработку нейтрофилов из костного мозга.

Схемы лечения РМЖ с промежуточным риском появления нейтропении:

• FEC-d (5-фторурацил, Эпирубицин, Циклофосфамид, Доцетаксел).
• FEC-100 (5-фторурацил, Эпирубицин, Циклофосфамид).
• Режимы с Доцетакселом.
• АС (Доксорубицин, Циклофосфамид).
• Гемзар + Карбоплатин.

Если ваше лечение включает данные схемы - это значит, что менее в 20% случаев фебрильная нейтропения у вас может быть.

Если в дополнение к этому у вас имеются факторы риска, которые перечислены на данном слайде, значит есть высокая доля вероятности, что у вас раззовется фебрильная нейтропения:

• Вам больше 65 лет.
• Вы женщина.
• Имеется поздняя стадия заболевания.
• Уже снижались нейтрофилы.
• Есть тяжелые сопутствующие заболевания.
• Проводится химио-лучевая терапия.
• Гемоглобин ниже 120 г/дл.

Важно: В таком случае тоже назначаются колониестимулирующие факторы через 24-72 часа после первого и последующего курсов химиотерапии.

Важно: Лейкоциты и нейтрофилы не повышаются Дексаметазоном! Для того, что приводить профилактику нейтропении назначаются только колониестимулирующие факторы.

Питание при фебрильной нейтропении:

1. Исключаем все, что может привести к развитию инфекции, в том числе желудочно-кишечного тракта.
2. На слайде представлены рекомендации Американской ассоциации гематологов, адаптированную для российской федерации. Специалисты говорят, что в период проявления нейтропении 3-4 степени исключаются продукты, которые плохо обработаны: не пастеризованные молочные продукты, мороженое, нарезанный сыр, холодные закуски, недоваренное мясо, мясо с кровью, роллы, охлажденная рыба, соленая рыба, яйца всмятку, сырые яйца, в том числе перепелиные яйца. Свежие овощи и фрукты должны быть только обработанные. Печенье, пироги торты, которые не подвергаются обработке или которые продаются на развес. А также исключаются не пастеризованные соки и пивные дрожжи.

Если у вас снижается уровень нейтрофилов или он может снизиться, очень важно защищать себя:

1. Часто мыть руки до и после туалета, а также перед едой.
2. Каждый день принимать тёплый душ. Вытирайтесь досуха, чтобы избегать опрелости - это входные ворота для инфекции.
3. Использовать увлажняющие крема для кожи. Потому, что кожа на фоне системного лечение склонна к шелушению, сухости и трещинам, что может быть дополнительным воротами для инфекции.
4. Гигиена полости рта. Перед началом лечения важно сходить к стоматологу и провести полную санацию ротовой полости. Чистить зубы два раза в день, при этом зубная щётка должна быть мягкой.
5. Профилактика запоров. Запоры могут приводить в том числе к инфекционным осложнения.
6. Очень важно очищать участок кожи вокруг заднего прохода.

Помним, что женщина должна подтираться в направлении от влагалища к заднему проходу. Если делать наоборот, то это может привести к переходу флоры из кишки во влагалища и дополнительным инфекционным осложнениям.

7. При фебрильной нейтропении 3-4 степени желательно исключить сексуальные отношения или, как минимум, использовать смазочные вещества, чтобы избегать травматизации.
8. Избегать солнечных ожогов - дополнительные ворота для инфекции.

Важно: Если вы получаете системное лечение, находитесь дома и у вас поднялась температура, то первое, что важно сделать - это срочно сдать анализ крови и сообщить лечащему врачу о результатах анализа!

При наличии критичного низкого уровня лейкоцитов и нейтрофилов очередное введение химиопрепаратов откладывается до момента полного восстановления. Для восстановления нейтрофилов и лейкоцитов используются только колониестимулирующие факторы.

АНЕМИЯ

Анемия – это уменьшение содержания гемоглобина и/или снижение количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к снижению снабжения тканей кислородом.

Гемоглобин отвечает за перенос кислорода по всему организму. Чем ниже уровень уровень гемоглобина, тем выше вероятность развития гипоксии органов и тканей. Выделяют четыре степени анемии. Как правило, доктора пользуются классификацией ВОЗ. Тактика лечения, в том числе в стационаре, зависит от степени выраженности анемии. Так, например, считается, что переливание крови (гемотрансфузия) назначается при третьей степени анемии, при гемоглобине ниже 80, особенно у пожилых пациентов.

Диагностика анемии не представляет никакой сложности ни для докторов, ни для пациентов. Симптомы анемии очень яркие. При снижении уровня гемоглобина нарушается транспорт кислорода по всему организму и поэтому появляются все признаки того, что организму не хватает кислорода.

Симптомы анемии:

• Кожа становится бледной, слизистая тоже становится бледной. На слайде сверху нормального цвета слизистая оболочка, а снизу бледновата – явный показатель, что мало доставляется кислорода.
• Может появляться усталость, головокружение. Усталость не всегда является только побочным эффектом химиотерапии, это может быть проявлением анемии.
• Из-за того, что кислорода мало, легкие пытаются больше воздуха перегнать/прогнать через себя, поэтому дыхание становится более поверхностным – появляется одышка.
• Из-за того, что организм чувствует нехватку кислорода, сердце компенсаторно начинает гнать больше крови, поэтому появляется сердцебиение и даже аритмия.
• Слабость и может измениться цвет стула.

Диагностика анемии:

1. Общий анализ крови. Важна концентрация гемоглобина и средний объем эритроцитов.
2. Показатели железа. Это железо крови, ОЖСС, ферритин, трансферрин. Важно помнить, что анемия может быть связана с тем, что химиопрепараты затрудняют выработку эритроцитов, а может быть связана с нехваткой железа. Поэтому если снижен гемоглобин, до похода к врачу можно самостоятельно сдать анализы и посмотреть обмен железа. Железодефицитная анемия особенно характерна для пожилых пациентов.
3. Уровень витамина B12.

1 of 2

К сожалению, не существует ни одной диеты, которая могла бы поднять уровень гемоглобина, поэтому не пытайтесь, «наесть» себе гемоглобин, если он у вас изначально низкий.

В продуктах существует железо в 2 формах:

1. Гемовое железо - Fe2+ двухвалентное железо, содержится только в пище животного происхождения (например, мясо, печень, морепродукты, рыбе, птице), и усваивается в организме практически полностью.
2. Негемовое железо - Fe3+ трехвалентное железо растительного происхождения, хуже усваивается организмом. Негемовое железо, в основном, содержится в продуктах растительного содержания, например в цельных злаках, орехах, семенах, бобовых, фасоли и листовой зелени. Участвует во многих метаболических реакциях. Оно необходимо для выработки энергии и для нормальной работы иммунной системы.

Усвояемость негемового железа в разы хуже, чем гемового, поэтому вы не сможете поднять уровень гемоглобина, вливая в себя гранатовый сок. Максимальное количество гемового железа находится в говядине, при этом биодоступность его значительно выше, чем из куриного мяса – на 80%. На фоне анемии, конечно, можно повысить употребление красного мяса. Всасывается около 15% железа из всего количества, которое поступает с пищей. Важно не сколько вы железа съели, а сколько его усвоилось, то есть его биодоступность.

Улучшает всасывание железа:

• Витамин С.

Препятствует всасыванию железа:

• Чай.
• Фитиновая кислота (содержится, например, в бобовых).
• Яйца.
• Кальций.
• Кофе.
• Какао.

Поэтому если вы собираетесь принимать препараты железа (по назначению врача), то не нужно запивать их чаем, кофе или какао.

Методы лечения анемии:

1. Переливание эритроцитарной массы.

Основной метод лечения анемии. Долгое время это являлось единственным методом лечения анемии. Плюсами этого метода является наступление эффекта и цена. Минусы – эффект кратковременный, могут наблюдаться тромбоэмболические осложнения или передаться инфекционные заболевания. Поэтому сейчас эритроцитарная масса переливается при гемоглобине ниже 80 при исключении других причин анемии.

2. Назначение эритрипоэтинов.

Это вещества типа КСФ (колониестимулирующие факторы - назначаются при нейтропении), которые стимулируют выработку эритроцитов из костного мозга. Они просты в применении, дают быстрый эффект и быстрое улучшение качества жизни. Однако, есть и серьезный минус – увеличение риска тромбоэмболических осложнений. Данные вещества показаны только на фоне системного лечения. Если вы уже закончили системное лечение, а снижение гемоглобина сохраняется, эритрипоэтины не назначают.

3. Назначение препаратов железа.

Наиболее хорошо усваиваются препараты для внутривенного введения железа, но такие препараты могут назначаться только после определения показателей обмена железа. Без этих анализов препараты железа назначаться не должны.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Следующее осложнение, которое тоже часто встречается у пациенток на фоне системного лечения – тромбоцитопения.

Тромбоцитопения - это отдельное заболевание либо симптом другой болезни, который характеризуется низким уровнем тромбоцитов (меньше 150 000 единиц в микролитре). Состояние сопровождается высокой кровоточивостью, а также медленной остановкой кровотечений из небольших сосудов.

Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7 дней. И на фоне химиотерапии максимальное падение уровня тромбоцитов ожидается на 7-14 день системного лечения. К сожалению, тромбоцитопения может развиться уже после первого курса ХТ и, что самое неприятное, иногда она носит накопительный характер. На данном слайде представлено самое яркое проявление тромбоцитопении.

Если вы получаете системное лечение и заметили у себя сыпь (см. слайд), микросинячки - это повод срочно сдать анализ крови. При снижении уровня тромбоцитов и сыпи важно вызывать скорую помощь, потому что могут быть показания к переливанию тромбоконцентрата.

Показания к переливанию тромбоконцентрата:

• При количестве тромбоцитов меньше 10 переливание тромбоконцентрата обязательно.
• Если тромбоцитов от 11 до 30, тромбомассу переливают в случае, если есть признаки кровотечения (например, сыпь как на предыдущем слайде), лихорадка, признаки инфекции или коагулопатия. Если этих признаков нет, используется выжидательная тактика.
• Если тромбоцитов от 20-30 до 50, тромбомассу переливают в том случае, если есть признаки кровотечения (постоянного, которое не останавливается), если планируется операция или если вы принимаете антикоагулянты.

Что делать при тромбоцитопении:

1. Избегать употребления Аспирина или препаратов, в которые входит ацетилсалициловая кислота.
2. Не использовать зубные нити для гигиены ротовой полости, потому что они могут вызвать ранки и кровотечения.
3. Избегать любых травмирующих факторов, к которым относится и использование электробритвы.
4. Не сморкаться или делать это с повышенной осторожностью.
5. Без жизненно важной необходимости не делать инъекций. Желательно при приеме лекарств перейти на пероральную форму.
6. Быть крайне аккуратными при работе с ножницами, избегать любых, даже самых незначительных травм.
7. Если на фоне тромбоцитопении вы увидели кровь из носа или кровь в моче - это показания для срочного вызова скорой помощи.

Надо помнить, что есть ряд продуктов питания, которые снижают количество тромбоцитов:

• Алкоголь.
• Аспартам.
• Клюквенный сок.
• Хинин (содержится в тонизирующей воде).

Поэтому в период прохождения системного лечения эти продукты необходимо хотя бы ограничить, а лучше исключить.

Лечение тромбоцитопении:

1. Тромбоцитопения, как правило, лечится ожиданием.
2. В экстренных случаях переливается тромбоконцентрат.
3. При определенных условиях назначаются тромбопоэтины – препараты, которые предназначены для повышения уровня тромбоцитов.

Очень дорогие. Но, во-первых, они не зарегистрированы для лечения тромбоцитопении на фоне системного лечения (химиотерапии) и во-вторых, они работают только тогда, когда не работает печень. Если печень функционирует, тромбопоэтины своего достаточного действия не окажут. Если снижается уровень тромбоцитов, выбирается тактика ожидания.

Важно: Тромбоциты при тромбоцитопении на фоне системного лечения не должны повышаться Дексаметазоном, потому что он провоцирует выброс «тромбоцитов с периферии» в кровь, и это значит, что в дальнейшем тромбоцитопения может усилиться.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ

Следующее осложнение, которое очень часто возникает на фоне системного лечения, это гепатотоксичность или токсическое поражение печени.

Гепатотоксичность - это повреждение печени, вызванное чужеродными веществами (ксенобиотиками). Частым случаем гепатотоксичности является лекарственное поражение печени (ЛПП) — повреждение, вызванное приёмом рецептурных либо безрецептурных лекарственных препаратов.

Помните, что большинство препаратов химиотерапии метаболизируются в печени, поэтому зачастую печень страдает в первую очередь.

Важно: Уменьшение массы действующих клеток даже на 40-50% может не вызвать значимых изменений биохимического анализа крови. Печень очень легко восстанавливается (ассоциация с ящерицей – часть хвоста отбросила и новый отрастила).

Что увеличивает риск гепатотоксичности:

• Наличие заболеваний печени до начала лечения. Женщины чаще страдают от гепатотоксичности.
• Возраст – чем более пожилой возраст, тем чаще возникает гепатотоксичность.
• Алкоголизм.
• Табакокурение.
• Ожирение.

Какие показатели печение оцениваются:

• Повышение щелочной фосфотазы.
• Общий билирубин.
• ГГТП.
• Повышение АСТ в 2,5 раза и АЛТ.
• Снижение уровня альбумина, потому что он синтезируется в печени.
• Повышение уровня МНО.

Такое комплексное исследование – биохимия и коагулограмма – может достоверно рассказать о том, что печень страдает.

1 of 3

Зачастую функцию печени можно восстановить и поддержать с помощью банальной диеты.

Принципы диеты:

1. Ограничение жиров.
2. «Здоровое» приготовление блюд (вареное, на пару, запеченное без масла и жира).
3. Употребление пищи не реже 5 раз в день. Вечерний прием пищи должен быть за 3 часа до сна.
4. Прием жидкости – до 2-х литров в сутки.
5. Категорический запрет: алкоголь, тяжелая, жирная и жареная пища.

Важно действительно следовать этой диете, а не делать это для вида.

Что желательно ограничить или исключить при наличии гепатотоксичности:

1. Любые крепкие бульоны: мясные, грибные, рыбные.
2. Грибы, щавель, шпинат, лук, любые маринованные овощи, консервированные продукты, включая зеленый консервированный горошек.
3. Почки, печень и любые субпродукты, в том числе язык. Любые колбасные и копченые изделия.
4. Консервированная, соленая, копченая, жирная рыба.
5. Суши, крабовые палочки, икра.
6. Все изделия из слоеного и сдобного теста, пончики в масле, любые пироги.
7. Сыры, особенно жирные, жирный творог, молочная сыворотка.
8. Какао, кофе, шоколад.

Такой диеты желательно придерживаться не меньше месяца.

ТОШНОТА И РВОТА

Следующее осложнение, от которого сильно страдают пациентки на фоне системного лечения РМЖ, это тошнота и рвота.

Тошнота – это тягостное ощущение дискомфорта в верхнем отделе живота, пищеводе и во рту; предощущение рвоты.

Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот – один из важнейших защитных механизмов организма, предохраняющих от токсичных веществ.

Выделяют:

1. Острая рвота - развивается в первые 24 часа после ХТ.
2. Отсроченная рвота - возникает через сутки после введения препаратов.
3. Условно-рефлекторная рвота - состояние, возникающее, когда еще иглу не поставили, буквально при подходе к кабинету ХТ.
4. Неконтролируемая рвота.
5. Рефрактерная рвота.

Факторы риска развития тошноты и рвоты:

• Наиболее часто и наиболее сильные тошнота и рвота встречаются у молодых пациенток.
• Если были эти состояния при проведении предыдущих курсов ХТ.
• Женщины чаще подвержены тошноте и рвоте.
• Если пациентка истощена.
• Если есть поражения головного мозга или ЖКТ.
• Если есть морская болезнь или была тошнота и рвота на фоне беременности.

Важно: симптоматическое лечение на этапе уже начавшейся тошноты и рвоты малоэффективно. Поэтому всегда проводится профилактика до первого курса химиотерапии. Ни в коем случае нельзя отказываться или откладывать эффективные препараты на потом, даже если тошноты и рвоты нет. Потому что, если уже рвота развивается, ее лечение практически неэффективно. Профилактика обязательна!

Схема АС наиболее часто применяется при РМЖ и относится к умеренноэметогенной схеме лечения:

• За 30 минут до ХТ: вводится Ондасетрон, в настоящее время более эффективным считается Паланосетрон. Также назначается Дексаметазон в/в за 30 минут до ХТ и за 1,5 часа или час до химиотерапии пьется первая таблетка Эменда.
• 2-3 день ХТ: продолжается Эменд по 80 мг/день и назначается Дексаметазон по 4 мг в/м 1 раз в день.

Очень важно вовремя проводить такую схему противорвотной терапии, она считается надежной и правильной, чтобы тошноты и рвоты не было.

Общие рекомендации для коррекции тошноты и рвоты:

1. Необходимо соблюдать правила профилактики тошноты и рвоты (см. выше).
2. Не есть и не пить за 1-2 часа до ХТ и подождать не менее часа после окончания лечения.
3. Питание во время системного лечения должно быть частое, дробное, 6-7 раз в сутки.
4. Пища должна быть комнатной температуры.
5. Исключить пищу, которая вызывает неприятные ощущения в носу или животе.
6. Не рекомендуется запивать пищу, потому что это вызывает дополнительное переполнение желудка и может спровоцировать тошноту.
7. В некоторых случаях тошноту помогают снизить кислые продукты, холодные продукты или сухарики.
8. Если чувствуете приближение тошноты, дышите носом – это может помочь избежать рвоты.

ДИАРЕЯ

Следующее опасное осложнение, которое встречается на фоне системного лечения – диарея.

Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые чем обычно опорожнения кишечника, или сочетание этих двух симптомов.

Как правило, диарея в той или иной степени возникает у 75% пациенток. В зависимости от степени тяжести выбирается тактика лечения диареи.

Степени тяжести диареи:

• 1 степень - частота жидкого стула 3 раза в сутки.

• 2 степень - частота стула до 6 раз в сутки.
• 3 степень - частота стула до 9 раз в сутки.
• 4 степень - частота стула более 10 раз в сутки.

Диарею вызывают:

• Жареная пища.
• Сильно пряные продукты.
• Свежее молоко и напитки на молочной основе.
• Жевательная резинка и конфеты без сахара, содержащие сорбит или маннитол.

В период диареи назначается диета с низким содержанием клетчатки, потому что именно клетчатка стимулирует перистальтику кишечника.

На период сильной диареи назначается диета по типу BRAT, она считается самой эффективной именно для коррекции диареи.

Она включает в себя:

• Употребление бананов, причем перезрелых, практически черных.
• Белый рис, сваренный на молоке в виде каши.
• Яблочное пюре без шкурки и без пленок, практически детское пюре.
• Подсушенные тосты из белого хлеба.

Лечение диареи:

1. Если диарея 1-2 степени, то назначается диета по типу BRAT в сочетании с Лоперамидом – первый прием 4 мг, затем по 2 мг каждые 4 часа или после каждого стула, если он чаще. Максимальное количество Лоперамида не более 16 мг/сутки.

Важно: Если диарея прекратилась, нужно продолжить прием Лоперамида по 2 мг каждые 4 часа еще в течение 12 часов + Регидрон.

2. Если несмотря на все старания диарея продолжается более 24 часов, лечение приостанавливается. Нужно сообщить об этом лечащему врачу и продолжить прием Лоперамида.
3. Если диарея продолжается более 2 суток (на фоне ее лечения), то назначается Октреатид, гидратация (обильное питье) и вероятна госпитализация.
4. При диарее 3-4 степени госпитализация обязательна, потому что может быть дегидратация.

ЗАПОР

Запор – противоположное диарее состояние. Это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Нормальная частота стула от 1-2 раз в сутки до 2-3 раз в неделю.

Запоры бывают:

• На фоне лечения таксанами.
• При приеме некоторых обезболивающих препаратов (особенно Морфина).
• При потреблении малого количества жидкости.
• При малоподвижном образе жизни.
• При диета, бедной клетчаткой.

1 of 2

Согласно рекомендациям ассоциации онкологов, запор необходимо контролировать.

Есть ряд правил, которые нужно стараться соблюдать:

1. Питаться в одно и то же время каждый день.
2. Пить до 10 чашек воды в день.
3. Утро должно начинаться со стакана теплой воды. Теплая и горячая пища стимулируют перистальтику кишечника.
4. Добавить в рацион клетчатку. Можно купить растворимую клетчатку, она продается не только в аптеках, но и в супермаркетах.
5. Повысить уровень физической активности. Гиподинамия приводит к запорам.
6. Употреблять продукты, наиболее богатые клетчаткой: отруби, бурый рис, цельнозерновой хлеб, орехи; из овощей - брокколи, брюссельская капуста, из фруктов – черника, груша с кожей, апельсин, изюм.

МУКОЗИТ. СТОМАТИТ

Следующее осложнение - это стоматит, мукозит.

Мукозит полости рта (стоматит) – это острое воспаление слизистой оболочки полости рта после системной терапии рака или лучевой терапии.

Цитостатики убивают быстроделящиеся клетки, а в организме быстро делятся клетки слизистой оболочки, в том числе и в полости рта. Поэтому слизистая полости рта часто страдает на фоне системного лечения, особенно на фоне лечения таксанами, 5-ФУ, Доксорубицином.

Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, его интенсивностью, то есть с тем, как часто вводится препарат, и с его режимом. Наиболее часто и наиболее тяжело стоматит протекает у детей и у пожилых людей.

Очень важно проводить профилактику стоматита, и это гораздо проще, чем его лечить:

1. Санация полости рта перед началом системного лечения.
2. Ежедневная гигиена полости рта, чистка зубов не менее 2 раз в день.
3. Осмотр полости рта перед каждым курсом химиотерапии, это должен делать и химиотерапевт.
4. Зубная щетка должна быть мягкой, чтобы не вызывать кровотечений.
5. Курение и алкоголь провоцируют проявления стоматита и мукозита, поэтому на период лечения желательно их ограничить.
6. Полоскание ротовой полости каждые 2-3 часа по 3-5 минут, не менее 8 раз в день. В промежутках между полосканиями можно обрабатывать полость рта облепиховым маслом или масляным раствором витамина Е для профилактики.
7. Пища должна быть умеренной температуры, необходимо избегать очень кислых и острых продуктов, которые провоцируют раздражение слизистой.
8. Возможны полоскания Стоматофитом с первого дня ХТ.

Если стоматит уже развился, важно правильно его лечить.

Лечением сильных проявлений стоматита занимаются стоматологи. Если тяжелые проявления стоматита ухудшают вашу жизнь и ваше питание, то первый и самый правильный шаг - это визит к стоматологу.

Что можно сделать в домашних условиях:

1. Правильное питание. Пища должна быть размягченная, теплая, она не должна ранить слизистую оболочку полости рта.
2. Не рекомендуется употреблять кислые продукты, цитрусовые – они усиливают раздражение.
3. Употребление достаточного количества жидкости – не менее 2-х литров в сутки.
4. Обязательное включение в рацион энтерального питания, богатого Омега-3 - помогает заживлению слизистой оболочки.
5. При невозможности самостоятельного питания (пациент не может глотать), назначается энтеральное назогастральное питание.

Лечении стоматита:

1. Очищение полости рта. Очищать можно перекисью водорода, полоскать перманганатом калия, можно чередовать с Мирамистином и Фарингосептом.
2. После этого шага необходимо выполнить обволакивание. Это помогает заживлению. Например, полоскать полость рта масляным раствором витамина Е, делать аппликации (на ватку) раствором Метилурацила, Дерината. Калегель в виде аппликаций.
3. При сильных болях можно использовать Лидокаин, Анестезин в виде спрея, Тантум-Верде.
4. При тяжелом течении стоматита, необходимо сделать мазки, чтобы понять природу стоматита – это может быть вирусный, грибковый, бактериальный стоматит. После этого могут быть назначены противовирусные препараты, антибиотики и обезболивающие.

КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ

Кардиотоксичность – очень частое осложнение, особенно на фоне лечения Доксорубицином.

Кардиотоксичность — это термин, который включает в себя различные нежелательные явления, связанные с сердечно-сосудистой системой, на фоне лекарственной терапии онкологических больных. Кардиотоксичность может развиваться во время лечения или после его окончания.

К сожалению, Доксорубицин приводит к первому типу кардиотоксичности – необратимая дисфункция миокарда за счет гибели кардиомиоцитов. При этом степень повреждения миокарда зависит от суммарной дозы Доксорубицина, которую получил пациент. Очень важно внимательно собрать анамнез и рассчитать, сколько Доксорубицина было получено.

Факторы риска первого типа кардиотоксичности:

• Суммарная доза химиопрепаратов, которую получил пациент.
• Комбинированная ХТ.
• Лучевая терапия на средостение.
• Возраст старше 65 лет.
• Заболевания сердца в анамнезе.
• Повышенное артериальное давление.

Трастазумаб или Герцептин приводят ко второму типу кардиотоксичности - это обратимая дисфункция кардиомиоцитов и она не зависит от комулятивной (суммарной) дозы.

Факторы риска второго типа кардиотоксичности:

• Лечение Доксирубицином в анамнезе.
• Ожирение.
• Возраст младше 15 лет и старше 65.
• Заболевания сердца в анамнезе.
• Повышение давления.
• Дисбаланс электролитов.

Очень важно проводить профилактику кардиотоксичности:

1. Физическая нагрузка.
2. Выполнения комплекса ЛФК. Уменьшает риск развития ишемической болезни сердца, инфарктов, дислипидемии у пациентов на фоне системного лечения.
3. Выполнения комплекса ЛФК также снижает частоту развития кардиальных осложнений, в том числе на фоне лечения антрациклинами.
4. Ранний мониторинг кардиологических осложнений и обучение пациентов здоровому образу жизни в сочетании с физической нагрузкой.
5. В некоторых случаях для коррекции кардиотоксичности назначаются статины.

1 of 2

Отдельные исследования показывают, что 1 из 4 женщин с ранней стадией РМЖ будет получать Трастузумаб или антрациклины, которые токсичны для сердца.

Очень интересное исследование было опубликовано в 2020 году. В него вошли 2500 женщин, получающих антрациклины, и почти 1500 женщин, получающих Трастузумаб. Возраст женщин был 66 лет и старше, при этом ни у кого из пациенток не было сердечной недостаточности.

В результате исследования отмечено, что женщины, принимавшие статины на фоне лечения антрациклинами и Трастузумабом, имели более низкий риск развития сердечной недостаточности.

Кроме того, статины улучшают выживаемость пациенток с РМЖ и снижают частоту рецидивов в 5-летний период. Это результаты двух больших исследований от 2017 и 2020 годов.

Поэтому – принимайте статины, прописанные врачом и не бойтесь.

1 of 3

Физическая нагрузка очень важна, чтобы поддержать здоровье сердца:

1. Динамические нагрузки - нагрузки, которые заставляют двигаться. При этом интенсивность такой нагрузки должна быть умеренная и разумная.
2. Силовые статические упражнения (например, «планка»). Должны вводиться очень постепенно, потому что они могут повышать АД. При этом во время силовых тренировок очень важно избегать задержек дыхания: выдохнули, подняли тяжесть и вдохнули. Не поднимайте тяжести на задержке дыхания.

Когда тренировку нужно прекратить НЕМЕДЛЕННО:

1. При появлении болей за грудиной (стенокардия).
2. При появлении головокружения.
3. При появлении чрезмерной одышки.
4. При нарушении сердечного ритма.

Пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе и имеющие кардиотоксичность должны избегать:

1. Напряженных видов сердечной активности, которые вызывают сильную одышку или сильное натуживание.
2. При гипертонии избегать упражнения «планка». Оно еще больше повышает АД.
3. При склонности к повышению АД избегать видов физической нагрузки с подъемом веса над головой.

Важно: При приеме препаратов от гипертонии обязательно нужна консультация врача с обсуждением вида физической нагрузки и упражнений, которые вы собираетесь выполнять. Некоторые препараты могут сильно влиять на переносимость нагрузок (на фоне приема лекарств можно упасть в обморок). После тренировки нельзя сразу принимать горячий душ или ванную (в течение 15-20 минут) – это может привести к аритмии. Сначала остужаетесь, приходите в себя и после этого принимаете душ.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПРЕПАРАТАХ

Важно знать информацию о препаратах, которые вы получаете.

Доксорубицин

Во время лечения Доксорубицином исключается:

• Грейпфрут.
• Помело.
• Сицилийские апельсины.
• Померанец.
• Мед (на регулярной основе).
• Гранатовый сок.
• Ромашка.
• Куркумин.
• Расторопша.
• Гриб рейша, Шиитаки.
• Черный тмин и т.д.

Все эти продукты и препараты могут свести эффективность терапии к минимуму.

Также есть препараты, которые негативно взаимодействуют с Доксорубицином – они перечислены на слайде. В случае, если приходится их пить, нужно обязательно сообщить об этом лечащему врачу.

Циклофосфан

Во время лечения Циклофосфаном исключается:

1. Грейпфрут.
2. Помело.
3. Сицилийские апельсины.
4. Померанец.
5. Мед (на регулярной основе).
6. Гранатовый сок.
7. Ромашка.
8. Куркумин.
9. Расторопша.
10. Гриб рейша, Шиитаки.
11. Черный тмин и т.д.

Смотрим взаимодействие с препаратами – о любом приеме лекарств должен быть в курсе ваш терапевт и онколог. Возможно, есть вариант заменить одно лекарство на другое (общесоматическое), чтобы не было усиления побочных эффектов.

5-Фтоурацил

Доцетаксел

Помним, что необходима премедикация глюкокортикоидами: Дексаметазон по 8 мг в течение 3 дней начиная за 1 день до введения Доцетаксела. Это правильная премедикация, обратите на это внимание.

Доцетаксел относится к препаратам, вызывающим фебрильную нейтропению, поэтому профилактически вводятся колониестимулирующие факторы для снижения риска фебрильной нейтропении.

Во время лечения Доцетакселом исключается:

1. Грейпфрут.
2. Помело.
3. Сицилийские апельсины.
4. Померанец.
5. Мед (на регулярной основе).
6. Зверобой.

Паклитаксел

На фоне лечения этим препаратом также требуется премедикация, как и в случае с Доцетакселом.

Во время лечения Паклитакселом исключается:

1. Грейпфрут.
2. Помело.
3. Сицилийские апельсины.
4. Померанец.
5. Мед (на регулярной основе).
6. Зверобой.

Обратите внимание на взаимодействие с другими препаратами – проконсультируйтесь со своим лечащим врачом о необходимости замены привычных лекарств на другие группы препаратов.

Трастузумаб

Как уже было сказано выше, этот препарат обладает кардиотоксичностью, поэтому каждые 3 месяца необходимо мониторировать функцию сердца для раннего выявления признаков кардиотоксичности.

Кроме того, антрациклины вместе с Трастузумабом повышают риск кардиотоксичности, поэтому никогда не назначаются вместе. В случае одновременного приема Трастузумаба и Варфарина усиливается антикоагулянтное действие последнего, поэтому такое сочетание назначается с осторожностью.

Качество жизни на фоне системного лечения зависит от питания и физической активности. Всем здоровья!

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Как наладить пищеварение после химиотерапии?

Степанова А.М.: На эту тему сегодня было очень много сказано. Но помните еще о том, что, помимо реакции именно на системное лечение, ЖКТ может реагировать острее из-за сопутствующих патологий. Например, синдром раздраженной кишки, язвенный колит и др. – самостоятельных заболеваний ЖКТ много, и если вы чувствуете, что не справляетесь, то сходите на прием к гастроэнтерологу. При необходимости назначается гастроскопия, колоноскопия, специальные препараты и специальная минеральная вода (например, Донат, но она показана далеко не всем). Дожидаться окончания химиотерапии, а потом восстанавливать желудок и кишечник - это неправильно. Сначала надо исключить сопутствующую патологию и только после этого подумать о том, что неполадки с ЖКТ являются побочками системного лечения. На мой взгляд, это более правильный подход.

Регулярно делаю всё необходимое по части гастроэнтерологии, в том числе и регулярные ФГДС. Серьезных нарушений нет. Перепробовала всё, что знаю – Омепразол утром до еды курсами, Аципол, Максилак, Бифиформ. Питание щадящее, в рационе нет ни кислого, ни соленого, ни сладкого, и всё равно пищеварение и кишечник «дают жару». Какие есть способы его наладить?

Степанова А.М.: Помимо ФГДС существуют другие методы исследования желудка. Например, определение кислотности. Возможно, дело в этом. Если страдает кислотность желудка, то тоже назначается специальное лечение, в том числе и водолечение. Так что Вам нужна консультация гастроэнтеролога. Особенно если лечение завершено. Тем более, что Вы много чем лечились. И если это всё не работает, значит что-то делается не так.

После химиотерапии диагностировали варикозное расширение вен пищевода первой степени. Насколько это опасно для пациента и возможно ли полное выздоровление?

Степанова А.М.: Варикозное расширение вен пищевода 1 степени не опасно. Но необходимо понять, почему это возникло. Потому что просто так, ни с того ни с сего оно не возникает. Если заболевание будет прогрессировать без лечения, это может привести к профузным кровотечениям. Но повторю, первая степень - это не опасно.

Восстанавливаются ли сгоревшие на химиотерапии вены и помогает ли в этом случае установленный до химиотерапии порт?

Степанова А.М.: Порт не помогает восстанавливать вены. Он помогает предотвратить их сгорание на фоне введения препаратов. Порт – совершенно гениальное изобретение, потому что я видела, что творится с венами после системного лечения, и выглядит это ужасно. И зачастую вены не восстанавливаются. Но от венотоников, например, от того же Детралекса, некоторым становится легче. Втирание гелей и мазей в руку эффекта практически не дает. Чтобы я рекомендовала в первую очередь: сделать УЗИ и исключить тромбоз и тромбофлебит, которые, к сожалению, бывают часто. Если есть тромбофлебит, он лечится препаратами нестероидной противовоспалительной группы. Если это тромбоз, то назначаются антикоагулянты. Поэтому если есть серьезные жалобы на состояние вен, то нужно начать с УЗИ. А вообще очень рекомендую пациентам озаботиться установкой порта.

Когда нужно начинать носить компрессионный рукав?

Степанова А.М.: Вообще компрессионный рукав носится как для лечения лемфидемы, так и для её профилактики.

Если отека нет, то мы надеваем рукав в трех случаях:

• Перелет на самолете.
• Тяжелая работа по дому (помыть окна, приготовить много еды или Вы много сидите за компьютером, и это Ваша «рабочая» рука).
• Даже если просто кажется, что рука отекает.

Не обязательно надевать рукав на занятия ЛФК при отсутствии отека. Но лучше всё-таки заниматься с ним. Потому что рукав работает тогда, когда работают мышцы. То есть носить его не обязательно, но желательно. Да, он достаточно дискомфортный, поэтому если это Вас мучает, то мучиться не надо. Но если Вы нормально с ним живете, то лучше носить.

Мне 68 лет. С 2015 года РМЖ, стадия IA, KI67 8%. Принимала Анастразол 5 лет и два месяца. Онколог порекомендовал завершить гормонотерапию, я уже 5 дней без него. Как быть дальше? Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертония, миома матки, остеопороз, варикоз, артроз.

Степанова А.М.: Согласно современным рекомендациям, гормонотерапия принимается до 10 лет. Понятно, что я не могу удаленно отменять или назначать гормонотерапию. Но исходя из того, что KI67 8% и возраст 68 лет, можно было бы говорить о том, что 5 лет достаточно. Но повторюсь, последние рекомендации длительности гормонотерапии всё-таки до 10 лет.

В Герцена есть программа онкореабилитации. Это госпитализация? Если да, то в какое отделение?

Степанова А.М.: Сейчас есть программа по реабилитации пациентов с лимфидемой. Она бесплатна, по ОМС, но да, она требует госпитализации, к сожалению. Это 10 дней. Обращайтесь, отделение реабилитации, у нас есть койки.

Операция была в этом году, полная мастэктомия. Сохраняется боль в области прооперированной молочной железы. И после химиотерапии тоже. Долго ли будет болеть?

Степанова А.М.: Всё очень индивидуально. Нужно смотреть, с чем связана боль. Приходите на прием, нужно оценить состояние и понять, в чем причина.

Слизистая носа сухая уже в течение 9 месяцев. Лор назначает лечение, оно не дает длительного эффекта. Это может быть побочным эффектом Трастузумаба (Гертикада)?

Степанова А.М.: Да, это может быть побочным эффектом Трастузумаба. Начните с увлажнения воздуха. Очень часто недостаточная влажность воздуха вызывает сухость, корки в слизистой носа. Но повторюсь – да, это может быть осложнением на фоне приема Трастузумаба.

См. статью «Сухость слизистой носа. Причины и лечение».

Можно ли принимать Энтеросгель в первый день проведения химиотерапии и в последующие?

Степанова А.М.: Я не вижу необходимости назначения Энтеросгеля. Это просто не нужно.

Назначили 4 курса красной химии, перед 3-им курсом лейкоциты 1,57. Надо ли их принудительно поднимать и чем? И до каких значений?

Степанова А.М.: Когда мы смотрим, поднимать лейкоциты или нет, необходимо смотреть не только лейкоциты, но и нейтрофилы. На этот вопрос я ответить не могу, нужно смотреть показатели крови, комплексно.

Можно ли во время химии (Доцетаксел с Циклофосфамидом) удалять зуб, если десна припухла (флюс)?

Степанова А.М.: Нужно смотреть показатели крови. На Доцетакселе сильно падают показатели крови, так что нужно смотреть по ситуации.

От Винорелбина кровит нос и непроходящий насморк. От химиотерапевта получила рекомендацию использовать облепиховое масло. Не помогает. Что лучше использовать?

Степанова А.М.: Нужен осмотр лора. Необходимо, чтобы врач посмотрел в каком состоянии находится слизистая оболочка.

Можно ли с Летрозолом (Лоретта) пить хлорофилл, спирулину, селен, хром, какие витамины группы В?

Степанова А.М.: Вообще я не очень люблю назначение витаминов без показаний. Насколько я помню, спирулину нельзя, хлореллу надо смотреть совместимость, витамины группы В без необходимости не вижу смысла назначать, селен можно курсом до месяца, витамин С можно курсом.

Как понизить кардиотоксичность таргетных препаратов?

Степанова А.М.: Физической нагрузкой. Но обязательна консультация кардиолога. Потому что при наличии факторов риска назначаются мед. препараты, но я их даже называть не буду. В институте им. Герцена есть целая команда кардиоонкологов, они как раз занимаются лечением кардиоосложнений на фоне системного лечения. Очень рекомендую.

Можно ли после операции по удалению лимфоузлов заниматься скандинавской ходьбой?

Степанова А.М.: Нужно! Нужно заниматься скандинавской ходьбой. Только не ранее, чем через 1,5-2 месяца, и в данном случае нужно надевать компрессионный рукав.

Можно ли сочетать приём Фемары с приёмом Эутирокса?

Степанова А.М.: Да, можно.

После белой химии появились красные пятна на руках, болят. Что делать?

Степанова А.М.: Мы говорили сегодня об этом. Если все вышеперечисленные рекомендации не помогут, то необходимо посетить дерматолога. Возможно, придется делать соскоб. Потому, что могут быть кожные микозы.

После химиотерапии прошло 5 месяцев, принимаю Тамоксифен. Ночью жгучие боли в ногах. Невролог назначила Октолипен 600. Можно ли его принимать?

Степанова А.М.: Можно. Но он, к сожалению, не очень эффективен. Попробуйте Габапентин, с ним должно быть полегче.

Действенна ли химия второй линии?

Степанова А.М.: Вопрос хороший, но очень индивидуальный. Вторая линия потому и вторая, что первая не работает. Но это такая же рабочая схема.

Для повышения лейкоцитов пью Метилпреднизолон. Какая есть опасность и как долго можно принимать?

Степанова А.М.: Лейкоциты не повышают Метилпреднизолоном - это большая ошибка. Преднизолон и Дексаметазон выгоняют имеющийся резерв лейкоцитов и нейтрофилов в кровь, тем самым опустошая имеющиеся запасы. Они не провоцируют появление новых клеток. А это значит, что в будущем ситуация может оказаться еще хуже. Это практически преступно повышать лейкоциты и нейтрофилы Метилпреднизолоном и Дексаматазоном.

От статинов сильные судороги. Что делать?

Степанова А.М.: Я уже говорила, что статины – прекрасные препараты. У них действительно есть побочные эффекты. Но у статинов много разных поколений. Я в этом не очень хорошо разбираюсь, этим занимаются кардиологи. Попробуйте подойти к кардиологу и попросите поменять Вам препарат на другую группу, другое поколение статинов.

Полное видео доклада можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=fBjZ9ENj_3Q