ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ТРЯКИН А.А.

Врач-онколог, химиотерапевт, зам. директора по научной работе центра им. Н. Н. Блохина Алексей Александрович Трякин отвечает на вопросы участников движения «Рак излечим».

А. А. Трякин очень серьезный эксперт в области опухолей ЖКТ и герминогенных опухолей мужчин и женщин. Доктор владеет всеми современными методиками лекарственной терапии большинства солидных опухолей.

От лица участников общественного движения «Рак излечим» с врачом побеседовала основатель и лидер движения Ольга Эдуардовна Бадсон.

Почему во время химиотерапии разрушаются показатели крови и за счет чего этого можно избежать?

Трякин А.А.: Самое первое осложнение, с которым столкнулись, когда только изобрели химиотерапию, это тот факт, что химиотерапия действует на быстроделящиеся клетки. Поэтому на опухоль она преимущественно и действует. Но у нас другими быстроделящимися клетками в организме являются клетки крови, которые достаточно быстро обновляются. Могу ошибаться с цифрами, но каждый день порядка 100 млрд. только клеток крови образуется. И поэтому химиотерапия приводит к тому, что у нас снижаются лейкоциты (белые кровяные тельца, которые отвечают за иммунитет). Снижется уровень тромбоцитов, которые нужны для образования сгустков крови. И третье – снижается уровень эритроцитов (в меньшей степени), из-за этого развивается анемия. Эритроциты обновляются не так быстро, поэтому снижение тоже происходит не так быстро, оно как бы накапливается от курса к курсу. Поэтому самый актуальный вопрос – это снижение лейкоцитов. Даже не сами лейкоциты, а их «подразновидность» - нейтрофилы. Они начинают снижаться примерно через неделю – 10 дней после введенной курсовой терапии, если это курсовая терапия, которая раз в 3 недели применяется. Пик падения достигается к двум неделям. Чем это опасно. Если уровень нейтрофилов упадет ниже определенных показателей (ниже 500 клеток в микролитре крови), то повышается риск возникновения разных инфекционных осложнений. У пациента поднимается температура - это состояние называется фебрильная нейтропения. Ситуация является жизнеугрожающей, и химиотерапевты обычно предупреждают, что с этим нужно делать – антибиотики начать пить, скорую вызывать и прочее.

И другая ситуация, связанная со снижением уровня лейкоцитов и нейтрофилов, не жизнеугрожающая, но приводящая к отсрочке начала очередного курса. То есть снижение уровня не страшное для жизни, не повышающее риски инфекций, но пациент приходит на очередной курс лечения, а у него уровень нейтрофилов не достаточный для начала очередного курса химиотерапии. И вследствие этого врач вынужден либо откладывать начало этого курса на несколько дней, либо снижать дозу препаратов на последующих курсах.

Что мы можем с этим сделать? Уже достаточно давно были изобретены так называемые гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ). Если по международному названию самого лекарственного препарата, чаще всего это Филграстим, который представлен в нашей стране. Это препарат, который делается ежедневно подкожно (можно и внутривенно, но можно обойтись и подкожным введением), и он позволяет решить проблему со снижением уровня лейкоцитов и нейтрофилов. Кроме коротких форм, которые нужно делать в течение нескольких дней после курса химиотерапии (3-5-10 дней), сейчас появились пролонгированные формы. В России самый популярный Эмпэгфилграстим, который выпускается BIOCADом, однократное введение которого по эффективности сравнимо с 10 введениями коротких форм. Есть исследования, которые говорят, что длинные формы эффективнее коротких форм. Вот это препараты, которые у нас применяются для стимуляции костного мозга.

Алексей Александрович, вопрос вдогонку: все ли препараты вошли в ОМС или в КСГ?

Трякин А.А.: Ситуация с их обеспечением пока находится в «серой зоне». Если не говорить о Москве (в Москве ситуация со снабжением обстоит несколько по-другому), то выглядит это примерно так: у нас сейчас в ОМС есть несколько сотен схем химиотерапии, они все пронумерованы, и оплата производится соответственно каждой схеме. И наверное только в 20 из всех этих схем прописаны Г-КСФ, потому что эти схемы нельзя делать без них, пациент просто умрет. Во всех остальных случаях Г-КСФ не внесены. Потому, что в некоторых схемах действительно можно обойтись без них, но в части случаев пациентам, у которых костный мозг «не тянет» во время химиотерапии, всё равно приходится их назначать. И получается следующая история: для того, чтобы пациент бесплатно получил эти препараты, есть два пути. Первый – проведя курс химиотерапии, пациента не должны выписывать из круглосуточного или дневного стационара, он должен находиться там в течение еще недели или ежедневного туда приходить (если стационар дневной) для получения подкожной инъекции. Второй путь – пациент выписывается домой после окончания курса химиотерапии и становится амбулаторным пациентом. А право на бесплатное амбулаторное обеспечение лекарственными препаратами в нашей стране имеют лишь особые категории граждан: инвалиды и пр. Поэтому дальше всё будет зависеть от региона. То есть по льготе пациенту могут дать эти препараты, а могут и не дать. И как показывает практика, значимая часть больных обеспечивает себя Г-КСФ самостоятельно, за счет собственных средств, и дома эти препараты применяют.

В Москве ситуация иная. В Москве обязанность обеспечения этими препаратами лежит на тех больницах, ЦАОПах, диспансерах, где пациент получает курс химиотерапии. То есть пациент после окончания курса получает эти препараты за счет средств этой больницы. Тоже не самое оптимальное решение проблемы, потому, что пациент всё равно вынужден туда приходить за этими препаратами. Плюс с возмещением стоимости там тоже есть проблемы.

Предположим, что мы идем по первой схеме – пациента после пройденного курса химиотерапии не выписывают из больницы, он каждый день ездит туда, тратя часы на дорогу туда и обратно, получает свою подкожную инъекцию. Некоторые живут в более далеких регионах, где до диспансера нужно добираться сутки и больше. Но предположим, что пациент готов ездить. Следующая история связана с тем, что данные препараты не возмещаются медицинской организации, которая их применяет. Потому что возмещение у нас построено не на фактически понесенных затратах, а на основании модели КСГ. Например, модель КСГ включает в себя схему, что пациент пришел, ему ввели какие-то химиотерапевтические препараты и он ушел домой. А если у пациента начинаются осложнения во время этой госпитализации, он попадает в реанимацию, находится там месяц, на манипуляции потрачены миллионы рублей, то государство всё равно оплатит те 20 тысяч рублей, которые были заложены по «усредненному тарифу». Поэтому есть большая проблема с отсутствием модели финансирования лечения осложнений. Эти Г-КСФ - это просто частный случай. На самом деле значительно большей проблемой является борьба с инфекционными осложнениями у наших пациентов, которые часто встречаются. Но специального финансирования по борьбе с инфекционными осложнениями у этих больных нет. Стационар может госпитализировать этого пациента, но по сути дела лечить его будет за счет собственных средств, практически не получая никакого возмещения за оказанную помощь.

Алексей Александрович, очень волнует вопрос по профилактике описанных Вами ситуации, когда показатели крови упали или поднялись. Эта тема очень волнует многих участников движения «Рак излечим».

Трякин А.А.: У нас страна очень разнородная. Поэтому по большому счету в каждом субъекте, в каждой медицинской организации выстраивается своя собственная панель «что делать с этими больными». Достаточно большое количество больных получают лечение в дневном стационаре. Но в дневной стационар пациента с фебрильной нейтропенией госпитализировать не будут, его нужно госпитализировать в полноценный стационар. То есть очевидно, что госпитализация будет куда-то в другое место, скорее всего, в общетерапевтическую сеть. В общем-то ничего страшного, и терапевты могут решить какие-то проблемы. Но скорее всего, у терапевтов не будет Г-КСФ в больнице, потому что это не такая уж частая вещь, в эти отделения не так часто попадают онкологические больные. А индивидуальная закупка препарата под конкретного больного это несколько дней, как минимум, и не каждая больница будет этим заниматься. Есть лимиты на это, эти лимиты могут быть исчерпаны к концу года.

Онкологическое сообщество давно выходит с предложениями, что надо наладить какую-то понятную прозрачную систему финансирования лечения осложнений. И, конечно, мы, онкологи, готовы часть этих специфических осложнений брать на себя. Очевидно, что по скорой помощи мы не возьмем пациента. Если у человека разовьется инфаркт миокарда, то очевидно, что его лучше не к нам везти, а в кардиологию. Если у него непроходимость кишечника, то его лучше везти в скоропомощную больницу, где помощь окажут точно быстрее, чем в плановом онкологическом диспансере. Но есть ряд осложнений, например, осложнения в результате иммунотерапии. Они очень специфические и требуют специфических препаратов. И конечно терапевт по месту жительства или в обычном терапевтическом стационаре не знает, как лечить эти осложнения, и часть этих больных желательно бы госпитализировать в онкодиспансер.

Участница движения «Рак излечим» пишет, что ее очень волнует тема поддерживающей терапии, потому что она проходит химиотерапию и лучевую терапию. И для нее эта тема очень важная и серьезна, потому что показатели крови действительно падали во время лечения.

Трякин А.А.: Г-КСФ начинают делать профилактически как раз для того, чтобы показатели не упали. Например, человек получает 8-10-15 дней инъекций Филграстима. И если даже у пациента упали показатели крови, то на последующих курсах лечения врач может принять решение о проведении вторичной профилактики. То есть он, уже зная, что этот курс пациент не переносит, назначает профилактически эти препараты после завершения курса терапии. Но тут опять всё будет зависеть от разного региона, от возможностей. Где-то его из стационара обеспечат, где-то его из регионального бюджета обеспечат, где-то его отправят покупать данные препараты самостоятельно.

Алексей Александрович, что делать при низких лейкоцитах, когда гормоны нежелательны, а Лейкостим объективно дорог?

Трякин А.А.: Гормональные препараты типа Дексаметазона и Преднизолона при низких лейкоцитах вообще применять не надо. К сожалению, их нередко назначают, но никакого смысла в этом нет. Любой препарат должен применяться по показаниям. Дексаметазон – гормональный препарат, кортикостероид, который мы постоянно используем, например, для профилактики тошноты и рвоты. Это один из основных препаратов, который вводится в первый день терапии и еще в течение 3 дней. Он также вводится для профилактики аллергических реакций перед введением некоторых препаратов, например, Паклитаксела или Доцетаксела. А вот что касается низкого уровня лейкоцитов и нейтрофилов, тут он неэффективен. Он может искусственно несколько увеличить в крови цифры лейкоцитов, при этом он не увеличивает количество лейкоцитов в организме, они просто перераспределяются. Кортикостероид это гормон стресса. Когда что-то в организме плохо – на первобытного человека выскочил лев, он должен собраться, стонизироваться (у него выбрасывается адреналин и выбрасываются кортикостероиды), организм мобилизует свои силы, но сил при этом больше не становится. Лейкоциты переходят в кровь, потому что понимают, что они там нужнее. Но это кратковременная история; условно, чтобы сбежать от тигра и залезть на дерево. Постоянное применение кортикостероидов влечет за собой массу побочных эффектов, к сожалению. Углубляться не буду, но нет, наверное, органов и систем, которые бы не страдали от длительного применения кортикостероидов. Когда мы говорим о его назначении при низких лейкоцитах, то грамотные онкологи применяют его только в одном случае – однократно, когда у пациента затяжная, но не очень глубокая нейтропения и невозможно начать очередной курс. Обычно очередной курс назначается, когда нейтрофилов больше чем 1500 в микролитре, для многих курсов химиотерапии такая отсечка есть. Пациент приходит на очередное введение, а у него 1100. Ему говорят: погуляйте 2 дня, приходите и сдавайте снова. Пациент приходит, а у него 1200. Врач понимает, что не очень понятно состояние костного мозга. И это может продолжаться довольно долго. И в таком случае неграмотный онколог говорит: давайте сделаем разочек Филграстим. Укол стимульнет, выброс происходит и дальше начинается химиотерапия. А это для костного мозга достаточно страшная история, когда его сначала разгоняют (потому что Филграстим он действительно стимулирует костный мозг в отличие от гормонов), а потом по этому костному мозгу бьют химиотерапией. Это плохо. Выбивается больше активных клеток, которые в нём находятся.

Возвращаясь к той истории, когда у пациента потихоньку возрастает уровень нейтрофилов. Действительно мы иногда назначаем однократно кортикостероид. Допустим, говорим пациенту: вечером выпейте Преднизолон или сделайте одну инъекцию Дексаметазона и с утра сдайте кровь. Если лейкоциты подскочили, это говорит о том, что резерв у костного мозга есть. Было 1200, стало 2500. Проводим очередной курс и дальше смотрим, как поддерживать – или Филграстим назначаем, или дозу каких-либо препаратов снижаем. Вот возможный случай использования. А многодневное применение кортикостероидов, когда у пациента низкие показатели тромбоцитов, лейкоцитов – ничем не обосновано и только во вред. Но такое впечатление, что некоторые неграмотные онкологи пытаются отсутствие возможности назначения Филграстима скомпенсировать созданием некоей имитацией бурной деятельности. Пациент чувствует, что им занимаются, ему назначили какой-нибудь: Метилурацил, Полиоксидоний, Преднизолон - он только успевает по часам всё это принимать, и процесс вроде как идет, ему в лечении никто не отказывает. Хотя реально ему или вообще ничего назначать не надо было, или просто надо было назначить Филграстим.

Совершенно нормальная история – получение второго мнения. И если вы сомневаетесь, то всегда можно за ним обратиться. Это можно сделать официально через ту медицинскую организацию, где вы получаете лечение. И они могут направить телемедицинский запрос в какие-то федеральные центры (Блохина, Герцена и т.д.) – документы, снимки, стекла могут отсканировать и соответственно всё вышеперечисленное можно пересмотреть. Сами вы за такой консультацией обратиться не можете. Заочная консультация по законодательству осуществляется только в режиме Врач – Врач. А если самостоятельно, то это сложнее: нужно взять 057У форму (которую регионы очень нехотя дают) и приезжать в один из федеральных центров на очную консультацию.

Как поднять нейтрофилы? Это очень важная информация для людей, потому что на химиотерапии с этим большие проблемы.

Трякин А.А.: Допустим, дома у пациента развились нежелательные явления. Он сдает анализ, и у него низкий уровень нейтрофилов. Еще раз – что такое «низкий уровень». Это опасный уровень. Это когда нейтропения 4 степени, когда уровень нейтрофилов меньше чем 0,5*109 (в девятой степени). Это уже опасно. В такой ситуации нужно как-то связаться со своим онкологом и ему об этом сообщить. Потому что есть разные истории, разные пациенты, и в зависимости от этого нужно разные действие совершать. Первое, что нужно сделать, это минимизировать контакты, чтобы не подхватить никакой вирус. Второе – нужно контроль температуры тела каждые 4 часа, потому что иногда бывает бессимптомная лихорадка. Если температура повышается до 38 градусов и выше, нужно немедленно начать принимать антибиотики. Любой нормальный химиотерапевт всегда выдает памятку, что нужно делать в такой ситуации. И в ней прописывается, какие антибиотики (не любые!) нужно начинать пациенту принимать. И повторю – обязательно связаться со своим онкологом. Потому что некоторые нейтропении, даже фебрильные нейтропении, могут лечиться дома. Если у пациента сохраняется хорошее самочувствие, если у него нет сниженного давления, если у него нет диареи, стоматита, нет общей слабости, температура сбивается с помощью простых лекарств, антибиотики, прописанные врачом, принимаются, то лечение дома вполне возможно. Далеко не все фебрильные нейтропении требуют применения Филграстима. В большинстве случаев его и не нужно применять, потому что когда уже развилась глубокая нейтропения, то Г-КСФ не очень хорошо работают, их назначают, когда очень тяжелое течение: сепсис и т.д. В любом случае самолечением заниматься не надо. Нужно связаться со своим онкологом, потому что всё очень вариабельно и зависит от состояния больного, от варианта химиотерапии, от сопутствующих факторов: есть или нет очага инфекции у пациента в организме, если есть, то эти пациенты более тревожны с точки зрения риска развития осложнений и нужно предпринимать более активные мероприятия.

Алексей Александрович, еще один вопрос: как поддержать печень?

Трякин А.А.: Профилактически ничего делать не надо. Любят у нас врачи при нормальном состоянии печени, нормальных анализах и нормальном самочувствии назначать какие-то препараты. На сегодняшний день вообще нет ни одного препарата с доказанной эффективностью, который помогал бы при каких-то лекарственных гепатитах во время химиотерапии. Есть много разных препаратов, которые мы тоже назначаем, но доказательная база очень сомнительная. Каждый новый гепатолог критикует предыдущий препарат и нахваливает новый, потом приходит следующий гепатолог и говорит: нет, вот тот, который был новый, не работает, работает вот этот, другой.

Прежде всего печень нужно не калечить. Она и так страдает во время химиотерапии, поэтому обсудите с доктором некоторые вопросы. Например, выясните, можно ли вам принимать алкоголь. Есть химиотерапия, которая на это никак не влияет, поэтому не нужно портить себе и так сниженное качество жизни и отказываться от пары бокалов вина в праздник. А есть ситуации, когда даже от такого количества алкоголя нужно отказаться. Нужно воздерживаться от ненужных гепатотоксичных препаратов, особенно если у пациента есть какая-то скомпрометированная проблема с печенью. Например, можно не использовать Парацетамол, который не безвреден для печени, а заменить его на Ибупрофен в случае, если надо обезболить или сбить высокую температуру. Это то, что можно сделать с точки зрения профилактики.

С точки зрения питания. Если у пациента нет никаких сопутствующих проблем типа хронического холецистита, панкреатита, язвенной болезни и т.д., то никакой специфической диеты не существует. Если ваш организм усваивает сахар, молоко, жареное и копченое в разумных количествах (то есть у вас после этого не болит нигде, не пучит, нет диареи), то ради Бога, ешьте. То есть ваше привычное питание специально менять не надо. И печень специально поддерживать не надо.

Другое дело, если начинают развиваться отклонения: повышается АЛТ, АСТ, билирубин - обсудите это со своим врачом. И в ряде ситуаций вам действительно будут назначены препараты.

По поводу трав. Многие считают, что травы это такая безвредная штука, которой нас в детстве бабушки поили: всякие душицы, зверобой, мёд с липой и т.д. На самом деле всё не так просто. Многие травы серьезно вмешиваются в метаболизм многих лекарственных препаратов. Дело в том, что лекарственные препараты выводятся половина через почки, половина через печень. Поэтому каждый лекарственный препарат это тоже нагрузка на печень, с которой обычно печень справляется. Но если назначить еще какие-то лекарственные препараты, бывает, что они плохо между собой стыкуются. То же самое с травами. Мы всегда НЕ рекомендуем больным во время химиотерапии принимать зверобой, грейпфрутовый сок, потому что они сильно изменяют метаболизм многих лекарственных препаратов – может возникнуть токсичность, причем внезапная токсичность.

Несколько лет назад был большой обзор в одном журнале Великобритании, в котором провели анализ применения всяких трав у онкологических больных. И было доказано, что их применение во время химиотерапии ассоциировано как раз с повышением риска гепатотоксичности. Поэтому зачастую, когда внезапно показывают мои врачи, что у пациента после первого курса выскочили такие показатели по печени как при лекарственном гепатите, требующем лечения. Начинаем разбираться, с чем это связано, и первым вопросом всегда является «Что еще получаете? Какие лекарства еще пьете?» Пациент отвечает: «Ничего не пью». А потом выясняется, что попивает какой-нибудь болиголов, БАДы пьет. Отменяешь эту всю ерунду, и всё приходит в норму. Поэтому по поводу любых травок – проконсультируйтесь с врачом! В большинстве случаев травки эти не нужны. Одно дело при развившемся стоматите ромашкой рот прополоскать или при диарее кору дуба попить, а вот планово пить «набор из 20 сибирских трав», думая, что это поддержит ваш организм во время химиотерапии – это ошибка. С большей вероятностью это навредит вам во время химиотерапии.

Про БАДы. Люди очень интересуются, чем себя можно поддержать. В частности, вопрос о кальции. У пациентки метастазы в костях и пониженный кальций. Колют женщине Эксдживу. Она спрашивает, можно ли какие-то дополнительные препараты заказать с маркетплейсов («Озон», «Вайлдберриз», «IHerb» и т.д.) Что Вы можете сказать на эту тему? Вопрос именно про БАДы.

Трякин А.А.: Факт развития метастазов в кости вовсе не говорит о том, что у пациента низкий кальций. Может быть и наоборот – очень высокий кальций. При сильной гиперкальциемии даже умереть можно. Это надо обсудить со своим лечащим врачом.

Учитывая, что в нашей стране во многих районах плохая инсоляция, полезно было бы посмотреть онкопациентам на уровень витамина D3. У нас в целом по стране чуть ли не у половины населения есть какой-то гиповитаминоз этого витамина, а он важен. Витамин D3 вовлечен в кальциево-фосфорный обмен и поэтому большинству больных, которые получают Золендроновую кислоту или Деносумаб по поводу метастазов в кости, мы попутно рекомендуем применение витамина D3. Кальций это уже второстепенная вещь, потому что кальция в большинстве случаев мы достаточно неплохое количество получаем и с едой. Но кому-то, возможно, понадобится назначение и дополнительного кальция. Поэтому рекомендую проверить D3 (как вариант – платно, это не самый дорогой анализ) и пропить его, потому что иногда ряд симптомов (слабость, мышечные или костные боли) связан как раз с остеопорозом и с недостаточностью витамина D3.

Что касается возможности заказа всяких БАДов. С одной стороны, я тут выше по травкам прошелся. Но не хочу, чтобы создавалось ощущение, что всё это абсолютно ненужное дело. Есть очень нужное, просто всё должно быть по показаниям. Есть ряд БАДов, которых может не быть в нашей стране, но которые бывают полезны. Например, у пациентки низкий уровень калия. Иногда это можно скомпенсировать диетой, иногда в тяжелых случаях приходится прокапать. Недавно одна пациентка искала добавку именно с калием, чтобы употреблять его внутрь – ну не будешь же каждый день ее колоть или капать. Потому что в Панангине или Аспаркаме, которые есть у нас, калия достаточно мало и не совсем та форма, с помощью которой можно существенно насытить организм. И мы столкнулись с ситуацией, когда мы не смогли найти у нас в стране нужную добавку, содержащую хлорид калия или калий в каком-то другом виде, которым можно было бы в большом количестве насыщаться при приеме внутрь. Родственники пациентки в итоге нашли их где-то за границей и приобрели. Поэтому в ряде случаев это может быть полезным. Другое дело, что надо понимать, что БАДы - это именно БАДы. Но вот приобретать через интернет какие-то серьезные противоопухолевые препараты я всегда не рекомендую, у меня есть предубеждение и опасения насчет фальсификатов. И своим пациентам, которые иногда вынуждены приобретать онкологические препараты за свои деньги, я обычно советую приобретать их в крупных аптечных сетях и не он-лайн. У меня нет статистики никакой, может быть, это просто мое предубеждение. Но лет 20 назад частота контрафакта по онкопрепаратам доходила до 25%. Надеюсь, что сейчас это уже не так.

Алексей Александрович, еще один вопрос по поводу реабилитации. Участники движения «Рак излечим», прошедшие непростое лечение в виде химиотерапии, лучевой терапии, интересуются есть ли программы или план по дальнейшей реабилитации таких пациентов.

Трякин А.А.: Онкореабилитация – очень активно развивающееся направление, и по новому приказу №16 («Об организации оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы») в нормативы оснащения многих диспансеров введены отделения онкореабилитации, чего не было раньше. Это в первую очередь помогает работать с пациентами, которые перенесли хирургическое вмешательство. Что касается пациентов, которые получили противоопухолевую лекарственную терапию, реабилитация не обязательна после завершения. Чем отличается реабилитация после шестого курса и после второго? По сути, это некая поддерживающая терапия. После окончания химиотерапии больные не нуждаются ни в какой специальной реабилитации. Через 2-3 недели уходит острая токсичность, бывает остается хроническая токсичность от химиотерапии, повлиять на которую специальным образом достаточно сложно. Если говорить об общих мероприятиях – что полезно во время химиотерапии и после нее – очень важно пациентам поддерживать свою физическую форму и сохранять физическую нагрузку. Аэробные нагрузки – крайне важная вещь, которая точно повышает качество жизни и улучшает переносимость противоопухолевой терапии. И есть данные, что это повышает и эффективность лечения в целом, рецидивов развивается меньше. Поэтому повторю – больным важно заниматься аэробными физическими нагрузками. Понятно, что эти нагрузки крайне индивидуализированы: какой-то пациент может продолжать бегать свои 15 км в день, если он это делал и до своей болезни, для кого-то будет подвигом совершить два круга по парку. Понятно, что подходить к нагрузке надо разумно, нет смысла позаниматься спортом два часа, чтобы потом остаток дня провести в кровати из-за невозможности встать. Но заставлять себя двигаться, работать – очень важно. Мы своим больным даже рекомендуем продолжать работать, если встает такой вопрос «продолжать работать или уйти на больничный?». Это очень хорошо отвлекает в первую очередь голову. На работе в любом случае голова будет занята делами, а не перевариванием своего самочувствия. Если приходят на консультацию бабушки и дедушки, я говорю родителям: «Активно сдавайте им внуков, чтобы у этих бабушек и дедушек не было времени сидеть дома и хандрить». И так в старости люди часто в депрессии находятся, а тут еще и рак, химиотерапия и вообще всё плохо. Один из выходов – прислать ему домой таких «помощников», которые не дадут ему скучать. Это всё в целом отличная физическая нагрузка.

За рубежом очень активно практикуются все возможные традиционные гимнастики: йога, цигун и т.д. Есть ряд наблюдений, которые говорят, что это повышает не только общее качество жизни, но зачастую это помогает справиться с нейропатией. Полинейропатия - это очень неприятный побочный эффект от многих препаратов, когда развивается онемение кончиков пальцев рук и ног, иногда это сохраняется длительно и в сильной степени, когда человек не может пуговицы застегнуть, ходить сложно. И эти мероприятия в виде йоги, аккупунктуры в ряде случаев помогают справиться с этими неприятностями, об этом говорят многие исследования.

Что еще можно сказать о поддерживающей терапии. Это питание. Есть такой термин – кахексия. У обычного человека, которому пытаешься объяснить, что это такое, в голове возникают кадры из Бухенвальда – люди, у которых кости торчат наружу, мяса не осталось. Понятно, что это крайняя степень. Вообще кахексия - это потеря более 5% массы тела за последние 3 месяца. То есть если человек весил 80 кг, похудел до 74, формально мы должны признать, что у пациента кахексия. Многие полные пациенты говорят о своем похудении с радостью (например, скинув килограммов 30), хотя ничего радостного и хорошего в этом нет. Потому что одно дело, когда это осознанное похудение при правильном подходе к питанию, нагрузкам и т.д., и совсем другое, когда человек худеет из-за болезни. Это плохой признак. И помимо лечения основного заболевания важно правильно организовать питание. В этом вопросе маловато информационной поддержки. Я, как онколог, могу дать пациенту пару советов, прописать ему пить Нутридринк, например. Но все по-разному его переносят, кто-то хорошо, а кто-то совсем нет. Есть всякие специфические подходы: у кого-то тошнота из-за них, у кого-то диарея, у кого-то одно на другое накладывается и т.д. И здесь важна консультация нутрициолога, то есть специалиста по питанию. И далеко не во всех учреждениях, даже крупных, такой специалист есть. Поэтому, уважаемые пациенты, если вы видите, что потеряли приличную массу тела и у вас не получается ее набрать, или вы продолжаете ее терять во время химиотерапии - это плохо и с этим надо бороться. Питание должно быть богато белком. Хотя надо понимать, что просто питание само по себе не работает. Можно влить в человека сколько угодно калорий, если он не начнет двигаться, если мышцы не будут работать, то мышечная масса набираться не будет. Нам же не жир нужно набрать, а мышечную массу. А это возможно только при двух составляющих – поступает достаточно энергии с пищей, и их, мышцы, загружают.

Возвращаясь к питанию. Если вы видите, что на уровне вашего онколога вам не могут помочь с питанием, обращайтесь к гастроэнтерологу. Существуют специалисты по этим вопросам, которые лучше ориентируются в этой теме, чем я, онколог. Поддержание нормального веса во время химиотерапии это и помощь вашему химиотерапевту. Потому что без нормального питания и лейкоциты у вас поползут, и все остальное тоже. То есть нормальное питание – это реальная помощь вашему врачу в борьбе с вашим заболеванием.

Алексей Александрович, большое спасибо за столь плодотворный разговор. Он был очень полезен для онкопациентов. И последний вопрос: есть ли место чуду в вашей профессии?

Трякин А.А.: Место чуду всегда есть. Сейчас приведу пару примеров по своим пациентам. Я сторонник объективного подхода ко всему. Когда приходят пациенты, всем хочется верить и надеяться на чудо. Но чудо поэтому так и называется, что оно не происходит каждый день.

Например, пациент спрашивает: «Можно ли это вылечить?» Не будем погружаться в нозологии, допустим, речь про метастатический процесс. Отвечаю: «Нет, это нельзя вылечить. Это можно контролировать. Мы можем постараться улучшить качество Вашей жизни. Мы будем бороться с этой опухолью, но в конечном итоге скорее всего, вы от нее умрете через какой-то срок». В ответ часто слышу: «Ну а как же чудо?».

Когда человек, не обязательно пациент, строит себе какие-то очень радужные планы, а они не сбываются, это становится большим ударом. Поэтому я всем пациентам рекомендую жить сегодняшним днем. Вот встал ты с утра, ты жив, и это уже радость. Живи этот день. Строй какие-то планы на ближайшее время. Что у тебя будет на следующем снимке КТ, который будет через 2 месяца, никто не знает. И ваш врач тоже не знает. Сегодня опухоль сократилась в два раза, и мы радуемся вместе с больным. А через два месяца она может сократиться еще в два раза или вообще исчезнуть полностью. А может увеличиться опять и могут появиться метастазы, и это плохо. Придется менять лечение. Понятно, что это плохие результаты. Поэтому когда люди настраиваются на какой-то очень редкий позитив, а болезнь идет по среднестатистическому сценарию, я вижу, что для многих это является ударом.

Переходя к чудесам, которые бывают. Полгода назад мне один из моих пациентов, которого я лечил еще на заре своей карьеры – метастатический колоректальный рак, который мы вылечили только химиотерапией. Хотя считается, что только одной химиотерапией нельзя вылечить колоректальный рак. Можно только если потом метастазы прооперировать. А вот чтобы одной только химиотерапией – такого практически не случается. И вот приходит сообщение: «Алексей Александрович, я себя и Вас поздравляю с 20-летием. 20 лет назад я закончил химиотерапию и с тех пор жив, здоров, всё в порядке. Спасибо Вам! Мы сейчас гуляем и отмечаем мой второй день рождения».

Есть другой пример одной моей пациентки с метастатическим колоректальным раком, у нее были метастазы в печени, ее 2 или 3 раза оперировали на печени, притом сотрудники отделения гепатохирургии все отказывались, только один упорный хирург прооперировал её, переругавшись со всеми. В конечном итоге эта пациентка уже 8 лет живет без прогрессирования заболевания. Хотя борьба была тяжелой и долгой, было несколько этапов, были рецидивы, облучали. Но вот пожалуйста – это тоже определенное чудо. Вот на примере этих двух пациентов – никто не предполагал, что всё случится именно так. Поэтому я сам и всем своим пациентам рекомендую исходить из того, что да, чудо может быть. Но пусть это будет приятный бонус, не нужно себя настраивать, что оно произойдет обязательно, что это ваша цель, которую нужно достичь. Потому что в большинстве случаев эта цель недостижима, и это будет для вас ударом. Я бы исходил из каких-то среднестатистических целей. А если вы получите больше, то это будет прекрасно.

Ставьте перед собой реальные цели. Да, чудеса бывают, они случаются. Но всерьез не надо строить на них планы – это же чудеса.

Алексей Александрович, большое Вам спасибо за столь откровенные, честные ответы. Я Вас поддерживаю в том, что человек, вступив на путь лечения столь непростой болезни, должен во враче находить прежде всего единомышленника по борьбе с нелегким онкологическим заболеванием. И, конечно же, хотелось бы верить в хороший исход лечения и в то, что каждый пациент найдет своего врача. А если не найдет, то мы – движение «Рак излечим» - вместе с врачами очень высокого уровня попробуем помочь хотя бы получить второе мнение, хоть как-то облегчить их непростой путь.

Смотрите, пожалуйста, наши дальнейшие эфиры. С вами была Ольга Бадсон-Черняк, лидер общественного движения «Рак излечим».