РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ДИАГНОСТИКА. РАССКАЗЫВАЕТ СМОЛЯРЧУК М.Я.
Смолярчук Максим Ярославович, заместитель главврача по клинико-экспертной работе Курчатовского института, официальное название ООО «Медицина и ядерные технологии», отвечает на вопросы пациентов.
Почти каждый мужчина старше 40 лет, хотя бы раз вставал ночью в туалет и ощущал некий дискомфорт на нижнем этаже и дальше. Обычно, следует два варианта развития событий: либо, само рассосется, либо, у меня проблемы, и может даже рак.
А может это, действительно, быть рак? Давайте разбираться.
Несколько месяцев назад на моем канале вышло интервью с урологом, в котором мы разбирали, при каких жалобах мужчине стоит обратиться к этому специалисту. К сожалению, несмотря на то, что вроде все понятно, но вот проблемы с половой жизнью, вот проблемы с мочеиспусканием, мужчины чаще ищут не возможность добраться до уролога, а чаще ищут поводы не добраться туда, и что же они могут пропустить? Ведь за этими жалобами может крыться не только воспаление, или аденома предстательной железы. Да, конечно же мы всегда боимся злокачественных новообразований, но я вам сразу скажу, рак болит далеко не всегда, какие-то неприятные ощущения от рака предстательной железы могут возникать только тогда, когда он вырастает до определенного размера и начинает что-то сдавливать, куда-то прорастать и так далее, и нередко впервые у мужчин проявляются какие-то жалобы от рака предстательной железы, когда у них уже появляются метастазы. От рака оторвался маленький кусочек, улетел в кости, там пророс и привел к тому, что там боль появилась, а это уже четвертая стадия.
На самом деле, рак предстательной железы встречается еще чаще, чем по официальной статистике. В Канаде, лет пять назад, провели очень интересные исследования, брали биопсию предстательной железы у мужчин, умершим по самым разным причинам. Кроме рака простаты, мужчины были от 45 лет до бесконечности. Так вот, почти у половины этих мужчин нашли патологические изменения предстательной железы, которые соответствуют раку на тех или иных стадиях. С одной стороны, вроде страшно, Боже мой, у половины мужчин с возрастом появляется рак простаты. С другой стороны, они же умерли от других причин, значит, это не тот рак, который убивает. И, действительно, статистика подтверждает, что это не тот рак, от которого часто умирают. Но, тем не менее, он может сильно нарушить качество жизни и, если не лечить его своевременно, может привести и к летальному исходу. Поэтому, конечно же, обращать внимание на это необходимо. Лечить необходимо.
К счастью, вариантов лечения сейчас масса, но лучше всего лечить его на самых ранних стадиях, тогда можно раз и навсегда избавиться от этой опухоли и не ожидать ее возвращения. Знаете, если выхватить рак простаты на ранних стадиях, есть очень хорошие шансы вернуться к нормальной жизни, и ровно писать, и девушек не обижать своим вниманием.
ДИАГНОСТИКА РПЖ
ПСА маркер
Маркер ПСА — это простат-специфический антиген, белок, который вырабатывается клетками предстательной железы у мужчин. Анализ крови на ПСА используется как маркер для выявления заболеваний простаты, в первую очередь рака предстательной железы, а также может указывать на воспалительные процессы, такие как простатит или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома).
Врачи всегда предостерегают от необдуманного использования, так называемых, онкомаркеров для ранней диагностики онкологических заболеваний. Дело в том, что в подавляющем своем большинстве, они абсолютно не специфичны, и могут повышаться от любого воспаления, от всякой ерунды. Но есть один интересный маркер, который свидетельствует о патологических процессах в предстательной железе, он тоже может повышаться при воспалении, но тем не менее он достоверно, в 99% случаев повышается при злокачественных образованиях. Это маркер ПСА (простатический специфический антиген). Интересная очень молекула, изначально ее выявили еще в 70-х годах прошлого века, изначально применяли для того, чтобы узнать изнасиловали ли женщину. То есть, бывало такое, что женщина приходит и говорит, что ее изнасиловали, и наличие антигена ПСА в организме женщины, могло свидетельствовать о том, что мужчина там был и оставил свое семя. Дело в том, что основное количество ПСА выбрасывается в мужском организме в сперму вместе с семенной жидкостью, в кровь попадают совершенно небольшие количества, скорее случайным способом. Тем не менее, когда происходит какой-то патологический процесс, допустим, воспаление, или рак, который не дает нормально этому ПСА выходить наружу, он начинает впитываться в кровь, и его концентрация в крови повышается. Таким образом, мы тут же можем это подловить. Нормальный уровень ПСА в крови человека составляет 4 нанограмма на миллилитр (4 нм\мл), если выше, мы подозреваем какой-то патологический процесс. Понятно, что если мужчина помоложе, скорее ожидаем воспаление, но здесь очень легко проверить. Назначается самая простая противовоспалительная терапия, избавляемся от воспаления, проверяем ПСА. Если упал до нормы, мужчина спокойно идет отдыхать. Если же не упал - продолжаем обследование дальше. Очень просто. Кроме того, благодаря тому, что мы можем очень точно выявлять этот антиген в крови, мы можем контролировать лечение. Если вдруг выявили уже рак предстательной железы, контролировать наличие рецидивов. Супер полезная молекула, должен вам сказать.
Очень важно отметить, что нельзя пойти и просто так сдать ПСА, очень важно хорошо подготовиться к этому анализу. Я имею ввиду тех мужчин, у которых простата еще в наличии. Во-первых, любая физическая нагрузка с давлением на простату, может привести к тому, что ПСА будет выбрасываться в кровь, а не выходить наружу. Во-вторых, если у мужчины был секс, соответственно у него повысилась выработка семенной жидкости, и этого самого ПСА, и в крови ее тоже будет больше. В-третьих, если у мужчины слишком длительное воздержание было, тоже иногда наблюдается повышенный уровень ПСА, но больше связанный с застойными явлениями. Тем не менее, соблюдение этих правил подготовки, может значительно повлиять на результат, обращайте на это внимание. Кроме того, лучше всего делать это в одной и той же лаборатории, потому что разные реактивы, разные лаборанты и куча факторов могут незначительно, но иногда и значительно повлиять на результат. Поэтому лучше делать всегда в одном месте и сохранять все эти результаты, чтобы в динамике сравнивать. Особенно это важно тем, у кого уже есть неприятный диагноз, и те, кто наблюдает за ходом лечения или ищет биохимический рецидив.
ТРУЗИ. Ультразвуковое исследование простаты
ТРУЗИ простаты — это трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, при котором ультразвуковой датчик вводится в прямую кишку для получения более точного и детального изображения органа по сравнению с абдоминальным УЗИ. Этот метод позволяет оценить состояние тканей, размеры простаты, выявить воспаления (простатит), доброкачественные и злокачественные новообразования, а также другие патологии.
Итак, обнаружили высокий ПСА, провели противовоспалительную терапию, ПСА не падает, что следующим этапом делать?
Следующим этапом необходимо провести УЗИ причем не просто УЗИ. К сожалению, увидеть простату через переднюю брюшную стенку довольно сложно, не добивает туда лучик звуковой. Но можно подобраться к ней с обратной стороны, поэтому мы делаем трансректальное ультразвуковое исследование простаты, если сокращенно, ТРУЗИ. Берется такой вытянутый датчик, вводится через анальное отверстие в прямую кишку. Для этого необходимо подготовить прямую кишку, чтобы она была чистой и чтобы не создать каких-то неприятностей доктору, который проводит это исследование. И прямо через тоненькую стеночку от прямой кишки находится, как на ладони, предстательная железа. Ее сразу видно и можно почти полностью исследовать при помощи ТРУЗИ. Поэтому, это метод номер один в диагностике рака предстательной железы, если же есть воспаление, то это тоже будет хорошо видно и продолжится противовоспалительная терапия. Если признаков воспаления нет, есть высокая вероятность того, что мы увидим опухоль.
Помимо того, что можно обнаружить на ТРУЗИ опухоль, можно измерить объем предстательной железы и это, кстати, поможет в дальнейшем направить врача на выбор метода лечения. Кроме того, при помощи этого метода можно увидеть прорастает ли опухоль за пределы предстательной железы или нет, это также крайне важно для выбора тактики лечения. Помимо ощущения инородного предмета в прямой кишке никаких неприятных болевых ощущений это исследование не доставляет, поэтому можно смело подготовиться и идти выполнять и получить довольно полезную информацию. Если же на ТРУЗИ все совершенно нормально, ПСА вроде как пришел в какие-то нормальные рамки, что же делать дальше, когда заново сделать исследование ПСА, обычно рекомендуется повторное исследование через год, если же у пациента появляются какие-то жалобы, это может быть из-за воспалительных изменений, ПСА тоже поднимется и поэтому если появляются какие-то симптомы, то мы тоже делаем ПСА и возвращаемся с ними к урологу.
Если же сохраняется повышенный ПСА, какие-то непонятные результаты по ТРУЗИ, соответственно, следующий этап до обследования, тут уже включается тяжелая артиллерия, ПЭТ? Нет. Что же это будет?
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Следующим этапом идет Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Я настаиваю на том, что именно МРТ должна быть следующим этапом. К сожалению, иногда пациенты сразу после формирования подозрения на рак простаты по ТРУЗИ или по ПСА, попадают к хирургу, который сразу берет биопсию. После биопсии остается выраженный отек простаты, который не позволяет нормально его оценить по МРТ . В таком случае между биопсией и МРТ должно пройти минимум 6 недель. Представьте себе, у человека рак, а его полтора месяца держат, чтобы сделать нормальную диагностику. Не очень хорошая история, лучше сначала довести до ума лучевую диагностику, а потом уже влезать в человека большими иглами.
Какое же место имеет МРТ в диагностике рака простаты? МРТ- это, действительно, очень чувствительный метод для дифференциальной диагностики, т. е. для отличия между собой разных структур, которые состоят из мягких тканей, т. е. то, что не кости и то, что не воздух. Простата - это мягкотканый орган, там нет костей, там нет ничего лишнего и поэтому для него идеально подходит именно МРТ. Несколько лет назад все специалисты мира договорились о том, как они будут проводить именно МРТ для предстательной железы. Это, так называемый, протокол Pi-RADS, он включает в себя несколько определенных показателей, которые надо соблюдать при проведении МРТ исследования, и большинство диагностических отделений их прекрасно знают.
Протокол PI-RADS — это система стандартизированной оценки и отчетности для мультипараметрической МРТ предстательной железы с целью определения вероятности наличия клинически значимого рака простаты. Она помогает унифицировать отчетность врачей, улучшить диагностику, а также уменьшить число необоснованных биопсий и избыточного лечения.
Есть ключевые моменты. Обязательно исследование должно проводится с внутривенным контрастным усилением. Большинство опухолей предстательной железы имеют большое количество кровеносных сосудов внутри, и поэтому они вспыхивают при введении контрастного вещества, это позволяет лучше их найти. МРТ предстательной железы начинается с правильного направления. Надо подчеркнуть, что должно быть проведено именно МРТ предстательной железы, потому что иногда делают МРТ малого таза, но при этом нету нужных последовательностей, нужных срезов, выставленных в нужном положении, именно на предстательную железу, к сожалению. Потому, что там же есть и другие органы, и ткани, есть, допустим, прямая кишка и мочевой пузырь, и для них используются совершенно другие последовательности, и другие срезы. Необходимо подчеркнуть, что это именно исследование предстательной железы, по протоколу Pi-RADS.
Кроме того, исследование требует правильной подготовки. Обязательно необходимо опустошить прямую кишку перед этим исследованием. Если там будет содержимое, прямая кишка может немножечко двигаться, сокращаться и это приведет к артефактам от движения. Это содержимое может помешать правильно увидеть саму предстательную железу, такое тоже случается. Поэтому мы просим опустошить прямую кишку, желательно промыть и желательно принять некоторые препараты.
Протокол Pi-RADS, помимо определенных последовательностей, именно сканирования, подразумевает определенную форму описания этого исследования, и самым главным в этом описании должна быть оценка по Pi-RADS. Это опять пятибалльная шкала, где 1 - это наш лучший друг, т. е. изменения в предстательной железе имеют однозначный доброкачественный характер, все, что от 1 до 3 обычно означает, что пациента можно отпустить либо под наблюдение, либо вообще просто отдыхать. А вот 4 и 5, к сожалению, эти оценки являются поводом разбираться дальше. Это очень высокая вероятность рака предстательной железы, требует дообследования.
Помимо самой предстательной железы, МРТ позволяет также оценить лежащие рядом лимфатические узлы, и, если в них есть метастатическое поражение, мы можем это увидеть. Правда, если они уже достаточно сильно увеличились.
Кроме того, МРТ захватывает близлежащие косточки. Это тоже важно, так как рак предстательной железы любит отдавать метастазы в кости. Таким образом, мы можем оценить и метастазирование в лимфоузлах, и метастазирование в костях.
Итак, что же делать, если по ТРУЗИ или по МРТ обнаружилась опухоль, которая очень похожа на рак предстательной железы, что будет следующим этапом?
Биопсия
Следующим этапом является биопсия. Это неотъемлемая часть диагностики рака простаты, да и любого онкологического заболевания. В настоящее время это общий медицинский закон. Не имея биопсии, не имея результатов гистологии, мы не можем начинать лечение онкологического заболевания, поэтому биопсия обязательна.
Биопсия предстательной железы — это инвазивная диагностическая процедура, при которой берутся образцы ткани предстательной железы для последующего гистологического исследования. Она является единственным методом, позволяющим с высокой точностью подтвердить или опровергнуть диагноз рака простаты, оценить стадию опухоли и определить тактику лечения.
Биопсия подразумевает взятие маленьких кусочков тканей опухоли, для того, чтобы их можно было посмотреть под микроскопом, покрасить разными красками, и соответственно уже точно сказать, что это клетки рака предстательной железы, это будет прям зеленым светом к началу лечения. До рака предстательной железы не так-то просто добраться иглой, чтобы взять оттуда кусочек, как вы знаете есть метод ТРУЗИ, который является первичной диагностикой изменений предстательной железы, и он выполняется через прямую кишку. Биопсия чаще всего выполняется тем же путем, т. е. вставляется датчик специальным приспособлением, через который проводится биопсионная игла. Биопсионная игла, довольно толстая, и внутри она имеет такой гарпунчик, который выстреливает и захватывает, просто отрывает столбик ткани. Если знать, где эта опухоль находится, под УЗИ, можно найти и взять пробы из разных частей предстательной железы. Стандартная биопсия или диффузная биопсия предстательной железы подразумевает довольно большое количество проб, может доходить до 30 раз, но если простата довольно большая, и это может быть не очень приятно, это делается под каким-то обезболиванием, но тем не менее, потом тоже остаются какие-то следы от этого вмешательства, весьма неприятные. Но без этого продолжения лечения не может быть, просто никак. Такое большое количество проб, т. е. вот этих столбиков ткани, берется для того, чтобы понять достоверно распространённость опухоли, и опять же, не пропустить какие-то отделы, где еще может быть опухоль.
В настоящее время существует суперсовременный вариант биопсии, это так называемая фьюжн-биопсия, когда на основании изображений, полученных на МРТ томографе производится навигация аппарата УЗИ датчика, довольно сложная технология, ей владеют не большое количество специалистов, и она имеется в небольшом количестве центров, но зато она позволяет, имея точную картину МРТ, сразу прицелится в нужное место по УЗИ и взять именно из нужных точек 2,3,4 пробы. Это значительно ускоряет процесс эту и значительно уменьшает драматизацию тканей пациента.
Фьюжн-биопсия простаты — это высокоточный метод диагностики рака простаты, который совмещает в себе данные МРТ и УЗИ для точного взятия образцов ткани из подозрительных участков. Процедура включает предварительное проведение МРТ, на которой врач отмечает подозрительные области, и последующую биопсию под контролем наложения изображений МРТ и УЗИ в реальном времени. Этот метод значительно повышает точность диагностики и позволяет избежать травматичных и малоинформативных повторных биопсий.
Когда врач уролог выполняет биопсию, он складывает каждый столбик в отдельный стаканчик, в отдельный флакончик, и отправляет в гистологическую лабораторию, где специалисты патологоанатомы просматривают их под микроскопом. И у нас опять пятибалльная шкала, снова ставят пятибалльные оценки каждому из этих столбиков, от 1 до 5. 1- означает совершенно здоровую ткань, а 5 - самый злокачественный рак, который можно только найти. И, соответственно, все что в промежутке, означает промежуточные результаты. Дальше происходит очень интересная суммация результатов. Берется самая высокая оценка, допустим, 4, вот эта четверка, практически очень агрессивный рак. Далее смотрим сколько больше всего оценок. Самая распространённая оценка среди всех наших проб, допустим больше всего троек, и получается у нас 4+3 =7 это называется шкала Глисона - такая своеобразная оценка, которая хорошо коррелирует с агрессивностью опухоли Любой врач, во всем мире, поймет, если ему сказать, что Глисон 7 или Глисон 8. Он поймет, о какой опухоли и о каких прогнозах идет речь, это очень важная цифра в дальнейшей судьбе пациента.
Шкала Глисона — это система оценки агрессивности рака простаты, основанная на гистологическом исследовании опухоли под микроскопом. Она определяет, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, путем присвоения баллов от 1 до 5 двум наиболее распространенным паттернам клеток. Эти баллы суммируются для получения суммы Глисона (от 2 до 10), которая помогает врачам прогнозировать скорость роста опухоли и планировать лечение.
Кстати говоря, очень важно пересматривать стекла гистологических препаратов в других лабораториях, второе мнение в гистологии важнее даже, чем в лучевой диагностике, потому что может радикально поменять тактику лечения пациента, обязательно обращайтесь за вторым мнением в гистологии.
Сделали УЗИ, сделали МРТ и биопсию. Многие пациенты скажут: «Доктор, может хватит меня диагностировать, уже УЗИ сделали через самые укромные места, биопсию сделали, МРТ сделали, ну, что Вам еще нужно, давайте уже лечить меня!». Нет, простите, пока мы не можем начать лечение. Но почему?
ПЭТ/КТ. ПЭТ/КТ ПСМА
ПЭТ/КТ — это современный метод медицинской визуализации, который сочетает в себе позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и компьютерную томографию (КТ) в одном исследовании. Он позволяет получить информацию как о метаболической активности тканей (ПЭТ), так и об их анатомической структуре (КТ). Это делает его очень эффективным инструментом для диагностики широкого спектра заболеваний, включая рак, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.
Казалось бы, провели все методы, подтвердили рак, гистология, все пришло, пора лечить. Нет, очень важно найти метастазы от рака предстательной железы. Есть такая интересная особенность у этого рака, к сожалению, четвертой стадией является наличие даже одного метастаза в лимфоузле, у большинства других опухолей, это была бы третья, при раке простаты это четвертая стадия.
Есть два основных аспекта, почему очень важно искать метастазы при раке предстательной желез. Во-первых, это сразу меняет стадию, единичный метастаз, это уже четвертая стадия. С другой стороны, есть очень интересная ситуация: если у пациента есть немногочисленные метастазы, грубо говоря до 5, это называется олигометастатическое поражение, и есть очень хорошие данные о том, что если каждый из них, каким-то образом полечить, то пациента можно полностью, на длительное время увести в ремиссию, и это сильно увеличит продолжительность его жизни. Рак предстательной железы может метастазировать в разные органы и ткани, но, на самом деле, 90%, наверное, всех метастазов обнаруживаются в двух видах ткани: в костях (причем могут метастазировать в любую кость скелета) и в лимфоузлах (не только в тех, которые находятся в тазу рядом с предстательной железой, мы иногда находим метастазы даже в лимфоузлах, надключичных, представляете себе где ключицы, а где предстательная железа, тем не менее может дострелять и туда).
До недавнего времени стандартным алгоритмом обследования поиска метастазов у пациентов с раком предстательной железы, помимо МРТ, были КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом и сцинтиграфия скелета. Раньше сцинтиграфия считалась самым чувствительным методом для обнаружения метастазов, именно, от рака предстательной железы. Там особая биология этих метастазов и именно сцинтиграфия, действительно, очень классно их показывала, раньше, чем КТ, это точно. КТ дополняет сцинтиграфию поиском пораженных лимфоузлов, ну и тех самых редких случаев, когда рак простаты метастазировал в другие органы и ткани, к примеру, легкие или печень. Большая редкость очень агрессивные варианты, но тем не менее, тоже такое случается.
Эта схема как-то работала до 2020 года, когда вышла мощнейшая статья в крупнейшем медицинском журнале, в котором было написано, что ПЭТ/КТ ПСМА имеет точность намного выше, чем сочетание сцинтиграфия плюс КТ и, именно, эта статья определила начало эры триумфального шествия ПЭТ/КТ с ПСМА по миру рака предстательной железы. Был один очень важный нюанс в этой статье, ПЭТ/КТ с ПСМА показывала самые большие преимущества только у пациентов с высоким риском метастазирования. Это тогда, когда у пациентов сумма Глисона 8 и более, уровень ПСА 20 и более, и распространение опухоли за пределы самой предстательной железы. В таких случаях ПЭТ работает просто лучше всех. В остальных случаях, конечно же, ПЭТ тоже отлично работает, но просто не так значимо влияет на тактику лечения, как в случаях высокого риска метастазирования.
Тем не менее, я сам лично рекомендую проходить ПЭТ/КТ при раке предстательной железы, даже если есть какие-то промежуточные риски. Потому, что все равно очень высокая чувствительность, к сожалению, не всегда оплачивается по ОМС. Но в данном случае это хорошая инвестиция в свое здоровье. У одного моего хорошего знакомого был обнаружен рак предстательной железы, и, согласно международным классификациям, это была опухоль среднего риска метастазированиям. И вроде как по всем рекомендациям ПЭТ/КТ не был ему показан, но, тем не менее, я настоял на проведении ПЭТ/КТ. У него был Глисон 7, уровень ПСА 16. Провели ПЭТ/КТ и обнаружили, помимо опухоли в предстательной железе, еще единичный метастаз в кости. Его, вместе с самой опухолью предстательной железы, облучили и этот человек уже 2 года спокойно живет в ремиссии. Таким образом, даже при среднем риске, очень серьезно может повлиять на тактику лечения пациента, проведение ПЭТ/КТ ПСМА.
ПСМА ПЭТ/КТ — это передовой метод диагностики, используемый для выявления, стадирования и контроля лечения рака предстательной железы. Он расшифровывается как Позитронно-эмиссионная томография с Простат-специфическим мембранным антигеном, что означает совмещение двух технологий:
Что же такое ПСМА, что это за странные буквы? Это расшифровывается как Простата специфический мембран-антиген. Можете не запоминать, что это такое. Самое главное - это такой белок, который очень активно растет на клетках рака предстательной железы. Но, по крайней мере, изначально так думали, что только на клетках рака предстательной железы. Потом оказалось, что этот белок растет так же на сосудах в других опухолях, допустим, в раке почки, в раке щитовидной железы, и поэтому мы можем иногда использовать такой ПЭТ для диагностики других заболеваний, но это тема отдельной конференции. Сегодня мы говорим о месте ПЭТ/КТ с ПСМА при раке предстательной железы.
Почему эта штука так классно работает? Дело в том, что этот самый белок ПСМА мы можем обнаружить в любой точке нашего тела, если введем этот радиофармпрепарат внутривенно, и посмотрим, как он распределяется по организму.
Радиофармпрепарат для ПЭТ вводится в организм и излучает позитроны, которые регистрируются томографом для создания функциональных изображений.
Контраст для КТ — это йодосодержащее вещество, которое меняет плотность тканей и улучшает их визуализацию, что позволяет получать анатомические изображения.
Разница заключается в том, что ПЭТ выявляет метаболизм клеток, а КТ с контрастом — анатомические структуры.
ПЭТ с ПСМА позволяет увидеть метастазы в самых отдаленных точках нашего тела и, что очень важно, мы видим небольшие метастазы благодаря тому, что очень много этого вещества захватывается в злокачественных клетках. Есть, допустим, лимфоузлы, в них уже развивается рак, но они еще не успели измениться. По МРТ выглядят нормально, по КТ выглядят нормально, но по ПЭТ даже 3-4 мм лимфоузлы мы, зачастую, видим поражение в них, мы видим как в них развиваются злокачественные клетки, благодаря этому свечению. Действительно, уникальный метод и, таким образом, можно увидеть в лимфоузлах и в костях, в других органах и тканях, где бы они не находились метастазы от рака простаты.
Поиск рецидива. Дело в том, что когда пациента уже полечили, допустим, провели операцию или облучение по поводу рака предстательной железы, дальше наблюдают по уровню ПСА в крови и, если повышается ПСА, то это называется биохимический рецидив). А где же находится сама эта опухолевая ткань, которая привела к повышению ПСА непонятно. Но, если ее найти, то теоретически можно ее либо облучить, либо удалить, соответственно, полечить и еще продлить человеку жизнь. Это доказанный эффективный метод лечения при раке предстательной железы называется сальважная терапия. И здесь без ПЭТ обойтись очень сложно, позволяет найти даже самые маленькие рецидивные опухоли в организме и мы их действительно здорово видим и помогаем людям жить дольше.
Сальважная терапия — это метод лечения, применяемый после основного лечения (например, операции) для устранения оставшихся раковых клеток или снижения риска рецидива. Чаще всего это повторное облучение области, где находилась опухоль, или дополнительное лечение, если болезнь вернулась.
Казалось бы, ПЭТ ну идеальный метод, но есть ряд ограничений, недостатков, прямых откровенных недостатков у этого метода:
- Есть небольшое количество раков предстательной железы, которые не имеют на поверхности вот этого самого белка ПСМА и, соответственно, ПЭТ при них просто не работает. Их немного, в разных популяциях от 1% до 5%, но, тем не менее, они имеют место быть. Там лучше работает обычное КТ с контрастом, ну и обычно это очень агрессивные опухоли.
- Далее многие метастазы в печени и в легких не захватывает ПСМА. Почему? Мы достоверно не знаем, но обычно это означает, что опухоль уже очень агрессивная, ее очень тяжело лечить. К сожалению, такие ситуации тоже бывают и эти метастазы мы видим по КТ части. Дело в том, что, как вы знаете, ПЭТ/КТ состоит из двух частей: ПЭТ и КТ. И я всегда настаиваю на том, что КТ часть должна проводится диагностически с контрастным веществом, и это контрастное вещество позволяет как раз увидеть те самые очаги в легких, печени, которые могут быть, теоретически, не видны на ПЭТ. И, таким образом, мы понимаем, что у пациента очень тяжелая ситуация, и можем понять, что с ним делать дальше.
- Далее самый распространённый радиофармпрепарат для ПЭТ/ПСМА - это Галлий-68(GA68) ПСМА. У него есть один недостаток, он выводится почками, попадает в мочу и, если у пациента уже удалили предстательную железу, чаще всего, рецидив находится где-то рядышком с мочевым пузырем, а мочевой пузырь наполнен препаратом, и мы, таким образом, можем пропустить этот локальный рецидив, из-за наполненного радиоактивной мочой мочевого пузыря. Вот этот вариант обойти очень сложно, но можно.
- Есть другой радиофармпрепарат, Фтор-18(F-18) ПСМА. Вот у него как раз есть интересная особенность, он не выводится почками, не попадает в мочу, и такие локальные рецидивы с его помощью видны просто идеально. У него есть другой недостаток. Он, к сожалению, иногда накапливается просто как-то побочно в костях и дает ложно положительный результат в них. Но это мы уже тоже научились обходить, иногда назначая дополнительные МРТ исследования, либо просто уже знаем, что вот это точно не метастаз, но тем не менее это тоже проблемка.
- Еще одна особенность этих препаратов: и Галлия ПСМА, и Фтора ПСМА.Они могут накапливаться в доброкачественных изменениях, в доброкачественных опухолях, таких как менингиомы или гемангиомы. Там очень много кровеносных сосудов, и там может быть повышенное накопление этих белков ПСМА. Да, очень часто сбивает с толку, но мы опять же можем опираться в данном случае на КТ картину, КТ с контрастом помогает нам определить, что это: зло или добро?
Таким образом, мы обсудили с вами варианты поиска метастазов от рака предстательной железы во всем организме человека, и лучшим методом для этого, конечно, является ПЭТ КТ с ПСМА. Это непростой метод, его довольно легко провести технически, но бывает сложно интерпретировать, поэтому за интерпретацией, я рекомендую, обращаться к экспертам, которые имеют очень большой опыт именно в интерпретации этих исследований.
Если у вас остались вопросы, вы можете обратиться ко мне за вторым мнением, у меня большой опыт более 7 лет.
Мужчины, я считаю, что вы должны знать и контролировать этот процесс самостоятельно, зная все это у вас намного больше шансов остаться в седле и радовать женщин не только вашими радостными улыбками.
https://vkvideo.ru/video-226763101_456239098?list=88208db23ad8d6334c&t=9m40s
https://vkvideo.ru/video-226763101_456239097?list=44cbb5b11ce73c0d71&t=6m15s
https://vkvideo.ru/video-226763101_456239096?list=d9bc961536678cb269&t=7m28s