СМОЛЯРЧУК М.Я. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

СМОЛЯРЧУК М.Я. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 2

Напоминаем, что статья и рекомендации в ней носят информационный характер. Заключения возможны при официальных запросах и очных приемах.

Статья будет постоянно пополняться новыми вопросами и ответами.

Смолярчук Максим Ярославович, заместитель главврача по клинико-экспертной работе Курчатовского института, официальное название ООО «Медицина и ядерные технологии», отвечает на вопросы пациентов.

Ютуб канал

Телеграм канал

Сколько должно пройти времени после химии по поводу ОПЛ, чтобы сделать маммографию?

Лучше до.

Вопрос про ПЭТ/КТ. Сейчас лечусь от Covid, болею с 10.07. На 2.08 назначено ПЭТ с контрастом. Лимфома Ходжкина в средостении, 4 ст., стабилизация. Будет ли достоверно исследование или лучше перенести его попозже?

Смотря как себя чувствовать будете.

Если терпимо, то результат будет адекватным? Не хочется переносить.

Если не будет температуры, кашля и ПЦР отрицательный, то можно проходить. В лёгких, конечно, могут сохраняться очаги, но мы их неплохо отличаем.

Слышала, что после ПЭТ нужно держаться подальше от детей, но с одеждой при этом все нормально. Какие правила поведения после ПЭТ на самом деле? Опасна ли я для других людей?

Взрослым Вы безопасны, от детей лучше держаться на расстоянии 1-2 метра до конца дня.

Подскажите, пожалуйста, муж едет с отцом на ПЭТ, потом везет его домой 2 ,5 часа. Можно ли потом мужу домой? У нас двое детей 7 и 2,5 года. Опасен ли будет он после того как контактировал с человеком после ПЭТ?

Абсолютно безопасен.

Завтра мой свекр идет на ПЭТ всего организма. Есть мало. Можно ли на кануне ПЭТ пить энтеральное питание?

Обычно в смесях есть углеводы, их необходимо избегать. Плюс голод строго за 6 часов до введения РФП.

Мама сделала ПЭТ/КТ, отдали заключение, перед исследованием отдавали диски прошлых КТ(не ПЭТ), сравнения /динамики никакой никто в заключении не написал. Лечащий врач сказал, что должны были пересмотреть. Я понимаю, что это разные науки КТ и ПЭТ, но ведь все таки можно сделать сравнение по очагам ключевым?

Сравнивать можно и нужно. При ПЭТ/КТ, по крайней мере в Москве, выполняется ещё и полноценное КТ исследование.

Когда я делала ПЭТ/КТ, не кушала больше 6 часов, только воду пила и у меня не показало метастаз. Потом когда сделали операцию на лимфоузлы и отправили на биопсию, нашли 3 стадию и метастаз в тазу. Получается, что ПЭТ/КТ ничего не увидел , было чисто или такое бывает? Делала в Израиле.

Совсем мелкие метастазы не увидит ни один метод лучевой диагностики. Либо доктор, описывающий исследование, пропустил очаг. Хотя в Израиле доктора подготовлены очень хорошо, крайне редко ошибаются.

Мне мой онколог сказал ПЭТ/КТ ошибаются иногда.

Любой метод и любой врач могут ошибаться, к сожалению.

Если неправильно подготовились, поели сладкого, то ПЭТ покажет очаги?

Если поесть перед ПЭТ, то глюкоза уходит в мышцы и не захватывается злокачественными тканями. Так что надо голодать 6 часов строго! Иначе ПЭТ НЕ покажет очаги, даже если они есть.

А просто КТ тоже может так среагировать на сладкое?

Нет.

На препарат Нейпоген может светиться в костном мозге?

Да, конечно!

Информативно ли делать ПЭТ при раке ротоглотки? Начиталась, что там ткани физиологически накапливают контрастное вещество, и могут быть как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Информативно, но не с целью увидеть размеры и распространение опухоли, а с целью увидеть метастазы, в первую очередь в лимфоузлах.

Муж перед ПЭТ всегда ограничивал углеводы. Сладкое он и так не ест, но я за неделю готовила низкоуглеводную еду. Это правильно? Предстоит ПЭТ в конце декабря, муж принимает Кселоду в метрономном режиме. Надо ли перед ПЭТ делать перерыв в этом случае?

На счёт питания - правильно. Кселоду можно не прекращать.

Подскажите пожалуйста подробнее что все-таки эффективнее в плане наблюдения за течением болезни и результатом лечения ПЭТ-КТ или КТ с контрастом? У меня рак пищевода Т3N1M0. Была сделана операция в конце октября прошлого года. Рекомендация хирурга: контроль КТ с контрастом через 3 месяца. После этого получилось сделать ПЭТ-КТ по ОМС. Врачи в Москве рекомендуют делать именно ПЭТ раз в три месяца. А врачи в Смоленском онкодиспансере говорят, что после операции достаточно контроля КТ с контрастом один раз в полгода. Кого слушать и чьих рекомендаций придерживаться?

При раке пищевода лучше ПЭТ, конечно.

Влияет ли на результаты ПЭТ/КТ прививка от Covid? Через какое время после прививки можно делать ПЭТ?

После прививки нередко появляется накопление ФДГ в подмышечных лимфоузлах с той стороны, где вводили вакцину. Это может быть некорректно интерпретировано, хотя наши врачи знают об этом. Желательно, чтобы прошло 3-4 недели после прививки перед исследованием.

Если необходимо провести исследование раньше, то необходимо на месте предупредить персонал отделения об этом!

Можно ли заменить РФП - Ga68 на 18 F - при раке простаты?

Да, можно.

Онкогинеколог назначила МРТ малого таза с контрастом в поликлинике по месту жительства. Сегодня во 2 половине дня позвонили и сказали, что МРТ будет послезавтра утром. Я сейчас почитала, что за 3 дня надо соблюдать бесшлаковую диету. А я ела арбузы, яблоки, ялтинский лук. Что делать, как успеть вывести из себя то, что я съела и подготовиться к МРТ?

Нормально всё будет. Голод 8-10 часов, Эспумизан и всё будет хорошо.

У меня РПЖ, 4 года после операции, рецидив, ПСА 0,8. На ПЭТ нашли МТС в лимфоузле таза. Потом делали гормонотерапию, без лучевой. После 3-х уколов Бусерелина этим летом по итогам сделали УЗИ и ничего не нашли. ПСА упало с 0,8 до 0,06, это очень радует! Мне все говорят что для уточнения надо делать ПЭТ. Так ли это?

Смысла в ПЭТ сейчас никакого не вижу. Ответ есть по ПСА- и это прекрасно. Главное - чтобы лечение легко переносилось.

Подскажите, пожалуйста, я оформляю инвалидность (рак предстательной железы с МТС). Сказали сделать рентген легких. Но у меня было ПЭТ всего тела, включая грудную клетку, 5 месяцев назад. Надо ли и можно ли делать мне рентгенографию грудной клетки?

Есть формальные процедуры, которые необходимо пройти. К сожалению, это консервативная машина и лучше соблюдать её правила.

Скажите пожалуйста, как часто можно делать ПЭТ/КТ? Онколог из поликлиники звонила ,спрашивала у специалистов, ей сказали 1 раз в полгода.

Можно как угодно часто, в зависимости от клинической необходимости.

Так же мне не ясно через сколько после начала лечения пневмонии нужно делать контроль КТ? Врач сказала делать контроль КТ через 7 дней после начала лечения. Думаю может раньше нужно делать, чтоб видеть динамику?

Как уходят симптомы, можно делать. Но опять же, если врач назначила конкретные сроки, то она могла преследовать какую-то цель, сделать именно в этот период.

Диагноз- рак поджелудочной IV степени. Лечу с 2021 года, прошла химию и принимаю таргетный Олапариб. Вопрос по описанию размеров образования на КТ. Подскажите, если КТ делают на другом аппарате , могут ли цифры так отличаться, что покажут другую динамику, из-за погрешности? В течение химии и последующем приеме Олапариба размеры образование уменьшалось, метастаз исчез. Предпоследнее КТ показывало 15х11 образование в ПЖ (аппарат Revolution EVO). Вчера сделали в другой больнице на другом аппарате - 18х17х20 (аппарат Aquilion Prime). Заключение -увеличение образования ПЖ. Пошел обратный процесс или это погрешность из-за другого аппарата?

На КТ значительной погрешности по определению размеров между аппаратами не должно быть. Размеры нужно сравнивать на одинаковых срезах в одинаковых проекциях.

Как часто можно делать КТ?

По клинической необходимости, ограничений для онкологических пациентов нет.

Можно ли выполнять КТ и МРТ в один день?

КТ и МРТ с контрастом можно выполнять в один день, но сначала КТ, потом МРТ.

Врач в ООД направляет на ПЭТ/КТ с контрастным усилением. В другую область, так как у нас нет этого обследования. Записываюсь. Прилетаю. Перед самым обследованием выясняется, что контраст в этой клинике не делают. Убеждают, что он бесполезен. И лучше сделать два обследования отдельно - ПЭТ и КТ с контрастом. Врач на месте в ООД в этом не разбирается и написал в направлении контраст просто потому, что вроде бы с контрастом более информативно. Где истина? Лимфома. Стабилизация 3 года.

Да, рекомендуется делать ПЭТ/КТ с полноценным диагностическим КТ с контрастом. Но если в регионе не делают, то можно сделать дополнительно.

А какой тип лимфомы?

Лимфома Ходжкина, 4 стадия. Пролечена в 2019 году. Далее пишут, что стабилизация. На ПЭТ то один узел светится, то другой. Считают, что воспаление, не рецидив. В августе надо снова делать ПЭТ. Зачем тогда врач из одного из центров Пэт-Технолоджи уверяет, что с контрастом не информативно?

В вашем случае можно провести ПЭТ и без контраста, при необходимости дополнительно сделать КТ с контрастом. У отделения может просто не быть технической возможности и настроенных протоколов. Но о бесполезности, конечно, нельзя говорить.

Назначили делать МРТ с контрастом мягких тканей шеи. Рак миндалины горла 3 ст. На КТ с контрастом у меня аллергия, был отек Квинке на йод. Может ли быть такое на обследование на МРТ с контрастом?

Там разные вещества, аллергии не должно быть.

У мужа рак прямой кишки, рT3N0M0 II а стадия , IV клиническая группа , МТС в легкие. По последним данным КТ с контрастом отрицательная динамика , рост МТС , проходит химиотерапию через 14 дней. Нужно сделать контрольную КТ с контрастом. Химиотерапевт предлагает сделать КТ без контраста , сказал, что разницы нет для контроля МТС. Информативна такая КТ без контраста?

При КТ грудной клетки саму паренхиму лёгких оценить без контраста можно, кости тоже, но другие органы и ткани сложно. Если же КТ брюшной полости, то там без контраста делать нечего.

Что информативней для обследования печени? КТ с контрастом или МРТ с контрастом? На УЗИ поставили МТС в печень. Сделала КТ брюшной полости с контрастом, в заключении МТС и гемангиома под вопросом. Рекомендовано МРТ с контрастом.

МРТ с Примовистом.

В 2008 я сломала ногу, в 2011 было удаление пластины и болтов, при удалении у одного из болтов отломилась шляпка, а остальная часть осталась в кости. У меня РШМ. МРТ делать нельзя. Какие обследования можно чтобы не упустить момент?

ПЭТ/КТ.

Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, каким методом информативным можно проверить лёгкие на наличие метастаз в лёгких, кроме КТ с йодом и ПЭТ (для меня пока по финансам недоступно).

Кроме КТ для лёгких вариантов нет.

Прошел месяц после операции по удалению двух метастаз (солитарный mts правой доли печени и mts в парагастральном л/у). На консультации у химиотерапевта 23.05.23. для назначения дальнейшего лечения было рекомендовано ПЭТ/КТ с контрастом. При записи на исследование, выяснилось, что это исследование выполняется не ранее двух месяцев с момента проведения хирургического вмешательства. Это очень долго. Поэтому врач порекомендовала выполнить СКТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом + МРТ малого таза с контрастом.

Какое время должно пройти между этими двумя исследованиями и где можно быстро и качественно получить данную услугу с хорошим описанием.

После хирургии действительно могут длительно сохраняться изменения, которые могут привести к ложным изменениям.

Если речь идёт о подозрении на метастазирование в других органах - тогда можно делать исследование раньше указанного срока по согласованию с врачом отделения ПЭТ/КТ.

Проблема ещё в том, что два свища никак ни затянутся, поэтому сказали, что ПЭТ/КТ делать нежелательно, может быть недостоверное описание.

Это действительно так.

Мы проживаем в Пензенской области, нужно пройти КТ обследования 3-х зон с контрастом. Позвонил в МИБС, чтобы записаться на обследования, ответили, что в один день не делают обследования, а с интервалом неделю, то есть сегодня сделают грудной отдел с контрастом, через неделю брюшную полость, а ещё через неделю область малого таза. Действительно ли нельзя делать сразу три области в один день?

КТ с контрастом любых частей тела может должно делаться за один раз.

Исключение - специализированные кардиологические и сосудистые исследования.

Если разделяют - значит, пытаются на ОМС натянуть денег.

В отличие от недоказанного гипотетического вреда от излучения, контраст неиллюзорно и конкретно влияет на функцию почек.

Исследование КТ с контрастом всего тела в 4 фазы, включая отсроченную, при расторопном персонале выполняется за 10-12 минут с укладкой и съёмом пациента.

Сейчас предлагают онкоскрининг всего тела. За раз делают МРТ.

Это совершенно не связано с реально необходимыми исследованиями для наших пациентов

У меня РМЖ 3 стадия T4N1M0 инфильтративно-отечная форма. Начала лечение в сентябре 2022, сначала химия: Карбоплатин+Дацетаксел+Трастузумаб+Партузумаб, далее мастэктомия, потом 25 лучей. На сегодняшний день прохожу Трастузумаб +Партузумаб .

Первый вопрос - можно ли делать рентген грудной клетке после лучевой или должно пройти какое то время?

Второй вопрос - очень боюсь что остались где-нибудь метастазы, ПЭТ мне не разу не делали, кости в декабре проверяли. УЗИ делают, но вроде как не особо информативно. Стоит просить ПЭТ или может какие другие обследования?

На данный момент смысла в ПЭТ/КТ не будет. Только если на фоне таргетной терапии будет подозрение на прогрессирование, что маловероятно.

Рентген после ЛТ делать можно, но это уж совсем мало смысла имеет, лучше КТ грудной клетки.

Дали направление на КТ, а на другой день остеосцинтиграфия. Можно ли делать, не будет ли нагрузка на организм?

Можно хоть в один день, без проблем.

Сделала рентген поясничного отдела позвоночника, беспокоят боли в пояснице и правой руки плечо. Имеет ли смысл делать ПЭТ?

Да, ПЭТ/КТ имеет смысл.

Сегодня я пришла на МРТ малого таза, у меня спросили пила ли я Ношпу. Я сказала нет, мне никто и не говорил об этом, сказали что обследование может не получится. Является ли это обязательным требованием и правда ли, что исследование может не получиться?

Да, Ношпу можно рекомендовать для снижения моторики кишечника. Я настоятельно рекомендую это делать, потому что даже небольшие движения могут смазать картинку.

Спасибо Вам большое что прояснили ситуацию! Странно что не все онкологи об этом знают и своих пациентов не предупреждают!

Онкологи и не должны знать, это должны знать рентгенологи и при записи предупреждать.

Вот, к примеру, на ПЭТ/КТ готовятся корректно 99,9% пациентов. Всё потому, что оповещение настроено хорошо и о критичности подготовки мы шумим на каждом углу. И без подготовки исследование просто не выйдет.

При МРТ малого таза без подготовки может получиться отличный результат, но подготовка позволяет значительно снизить вероятность артефактов.

Если назначают КТ с контрастом грудной клетки, нужно ли проходить маммографию или нет (т.е. покажет исследование зло в груди)?

КТ грудной клетки не заменит маммографию.

Если назначают КТ малого таза с контрастом нужно ли делать УЗИ для исключения зла в малом тазу?

Для малого таза КТ вообще малоинформативно. Для скринингового исследования УЗИ, если же там был процесс, то дополнительно МРТ.

Какое обследование нужно пройти чтобы поймать РМЖ, маммографию и УЗИ, или нужен ещё рентген?

МРТ молочных желез с контрастным усилением. Без лучевой нагрузки, высокая чувствительность метода, только платно без очереди. Объем: мягкие ткани грудной клетки, молочные железы, подкожно жировая клетчатка, кожа с соском и конечно регионарные лимфоузлы. В одном исследовании включено несколько режимов (жироподавление и т.д) позволяющих оценить состояние каждого вышеперечисленного органа.

Маммография с небольшой лучевой нагрузкой, метод нацелен на выявление только опасных новообразований, бесплатно и с очередью. УЗИ это от специалиста много зависит.

Вчера прошла КТ, к сожалению, без контраста, так как не смогли найти вену. Сегодня получила результат. Заведующий ЦАОП предложил переделать через три месяца. МРТ делать нельзя, так как металл в ноге. Прошу подскажите, пожалуйста, можно ли сделать что-то сейчас? Не будет ли поздно?

Без контраста можно только гадать, что там в печени. Сходите ещё раз, пусть ищут вену нормально, можно на ноге.

Подскажите пожалуйста, кишечная инфекция (понос пятые сутки, без температуры) может повлиять на КТ с контрастом (делаем сейчас раз в три месяца)?

Признаки воспаления будут видны на КТ, к примеру, увеличенные лимфоузлы.

Как часто можно делать МРТ брюшной полости и малого таза? Как влияет эта процедура на здоровье?

Никак не влияет. Делайте сколько требуется.

Подскажите пожалуйста влияют ли скобы в брюшной полости на повышенный метаболизм в этой области на снимках?

Сами скобы никак. Но могут быть артефакты, если скобы большие. Либо если воспаление вокруг.

Делали денситометрию, врач сказал, что лучевая нагрузка мизерная, а в заключении написано 5,9 мЗв , как так?

Для денситометрии это очень высокие цифры. На современных цифровых денситометрах она составляет 0,01-0,05 мЗв.

А в чем может быть проблема? Старый аппарат?

Скорее всего это цифры в микрозивертах (мкЗв), а не в миллезивертах (мЗв).

Можно ли на фоне иммунотерапии ориентироваться на метаболическую активность при описании ПЭТ?

На фоне иммунотерапии нельзя ориентироваться на метаболическую активность как критерий прогрессирования процесса.

Маме в мае диагностировали РМЖ. В августе по пройденным обследованиям поставили стадию T4N1Mx lllB ЭР 95% ПР 30% HER2 1балл К167 8%. После КТ с контрастом выявили увеличенные лимфоузлы в грудной клетке и забрюшинном пространстве. Отправили на ФБС, но взять материал не удалось. Теперь отправляют на проведение ФГС с FNA (попытка пункции лимфоузлов средостения - 7 группа) в условиях операционной под интубационным наркозом при госпитализации в круглосуточный стационар. Сказали на 4-5 дней. Можно ли заменить эту манипуляцию на ПЭТ КТ с фтордезоксиглюкозой? Насколько она будет информативна? Хотелось бы избежать хирургического вмешательства. Или страхи напрасны по этому поводу?

Множественные субсолидные очаги в лёгких плюс выраженная лимфаденопатия могут быть по разным причинам, я могу предположить как минимум три - метастазы, другой опухолевый процесс (к примеру, лимфома или ХЛЛ), либо саркоидоз.

Верификация морфологическая в любом случае необходима. Неприятно, но ПЭТ/КТ не позволит отдифференцировать эти изменения.

Месяц назад проходил мед. комиссию на работу и на рентгене обнаружили затемнение. Отправили к фтизиатру, думали туберкулез, но мокрота отрицательная. Затем отправили к пульмонологу, он предложил пропить антибиотики, чтобы исключить воспаление. КТ сделано после антибиотиков. Точного диагноза так и нет.

Похоже ли это на рак? Возможно ли взять биопсию без вскрытия?

Если исключили ТВС, то возможна трансторакальная биопсия под контролем КТ.

На МРТ тазобедренных суставов с контрастом описание субкортикальный участок кистозной перестройки в диафизе левой бедренной кости размером 0.8 см*0.7см без отека. По направлению ортопеда прошла СКТ без контраста для уточнения. Настоял на этом, т.к. в анамнезе была меланома. В итоге этот участок или не удалось увидеть, либо его нет. Не знаю радоваться или надо что-то ещё предпринять? Боли в области бедра появились впервые недавно. Несколько месяцев бывает онемение именно по всей левой стороне тела. Операция по иссечению меланомы была тоже слева в области надплечья.

Вопросы: Что информативнее МРТ с контрастом или СКТ без контраста? Мог ли техник рентгенолог не захватить или не увидеть этот участок? Либо ошиблись на МРТ.

МРТ позволяет лучше увидеть костный мозг, а КТ - само компактное вещество кости. Видимо, значимых изменений в нем нет, поэтому и не видно. Радует формулировка про отсутствие отёка костного мозга. Расстраивает отсутствие DWI в исследовании МРТ.

Обнаружен рак слизистой нижней челюсти. Прооперировали в июне 2023. Пока нет другого лечения. У меня стоит металлокерамика на верхней челюсти. Можно ли мне делать МРТ с контрастом?

Если ставили не ранее 10 лет назад, то все современные сплавы совместимы с МРТ.

Сделала ПЭТ/КТ, изменения в эндометрии. Может ли показать увеличение ФДГ с овуляцией, 12 день цикла? Боль в пояснице и во всем позвоночнике.

Вполне может быть.

Лечащий доктор посоветовал пройти дополнительно МРТ печени с контрастом. Нам сегодня не дали направление ни на МРТ, ни на колоноскопию, только ПЭТ/КТ. Скажите пожалуйста может ли ПЭТ/КТ заменить МРТ с контрастом? Нужно ли добиваться направлений на МРТ и колоноскопию?

Колоноскопию ПЭТ не заменит, МРТ печени тоже полноценно не заменит, хотя тут не так критично. И ПЭТ/КТ должна быть обязательно с контрастом

Мой диагноз фолликулярная лимфома, сейчас я на поддерживающей терапии Ритуксимабом раз в 2 месяца. Лечащий врач рекомендовал сделать КТ трёх зон или ПЭТ/КТ, смотреть динамику лечения. В июле я уже делала Пэт/КТ, после него появились потехии на руках и ногах, не знаю связано ли это с вводимым контрастом или нет, всё прошло за месяц. Онколог в поликлинике мне даст направления на КТ трёх зон, но сказал, что это будет распределено на 3 дня, в прошлый раз мне делали за один день . Я разволновались, ведь контраст будут вводить тогда 3 раза. Вопрос такой: Что эффективнее сделать в моём случае КТ трёх зон за 3 дня или Пэт/КТ?

КТ за три дня - это издевательство над пациентом. Оно делается за один раз.

Петехии появились или просто сыпь? От радиофармпрепарата реакций быть не может, на контраст рентгеновский может быть. Но он же и на КТ вводится.

В любом случае, при лимфомах рекомендовал бы ПЭТ/КТ.

Лимфома Ходжкина (4 стадия) в средостении, лечилась весь 2019 год, сейчас стабилизация. Летом перенесла Covid, 50 % поражения лёгких. Всё время получается, что страдает грудная клетка - то облучение, то вирус. На ПЭТ сразу после Covid - конечно, в лёгких «матовое стекло», но ухудшения не увидели. Осенью сделали только КТ грудной клетки без контраста, что с лёгкими - не написано, но ухудшения нет. Сейчас мне нужно сделать КТ или ПЭТ? Через полгода после болезни? Онколог считает, что достаточно КТ, пульмонолог рекомендует ПЭТ, чтобы лучше видеть ситуацию. У меня сильная одышка, шагов 20 - и дыхание срывается. Все (онколог, кардиолог, невролог, пульмонолог) разводят руками - мол, изменения есть, но не настолько критичны, чтоб задыхаться. Что делать, к кому ещё идти, какие обследования сделать, чтоб понять причину такой одышки?

Вы можете сделать ПЭТ/КТ с полноценной частью КТ с контрастом в Москве по ОМС. И учитывая лимфому в анамнезе, лучше именно так и сделать.

У меня появились именно кровоизлияния на руках и ногах, которые проходили за 3-4 дня и одно небольшое пятно в диаметре 1 см, на ноге. Дерматолог сказал, что это мелкие кровоизлияния, проходило почти месяц.

А при ПЭТ/КТ вливали ещё рентгеновский контраст или только радиофармпрепарат был?

Был и радиофармпрепарат и рентгеновский контраст, вместе.

А раньше ещё вливали контраст?

Да, у меня было 2 ПЭТ/КТ и один раз КТ трёх зон. После последнего ПЭТ/КТ это появилось. Я спрашивала и показывала лечащему врачу- гематологу, он сказал, что не знает что это. К дерматологу я ходила 2 раза и оба врача сказали, что это кровоизлияние. У меня фото есть, правда не знаю, можно ли здесь выставить.

Фото не нужно. В любом случае, мои рекомендации не меняются. Только следить внимательно за состоянием после введения контраста.

Не смогли сделать КТ с контрастом, так как повышен креатинин. Были у нефролога нам назначили лечение + диета с маленьким содержанием белков, чтобы снизить креатинин. До этого пил нутридринки потому, что очень сильно терял вес. Как быть теперь с потерей веса и ХПН? Прошли химиотерапию, после нее через какое время можно пробыть делать КТ с контрастом?

Срок выполнения КТ не так критичен, как срок ПЭТ, но немного дать отдохнуть почкам после химии перед контрастом стоит 5-7 дней.

Сейчас проходим обследования, точного диагноза еще нет. Получили результаты КТ, там есть описание кровеносных сосудов: кровеносные сосуды множественные инвазии (с тромботическими массами) в сосуды (конгломераты л/у) - яремные вены, подключичные вены, плече-головные вены, ВПВ, непарную вену, правую легочную артерию. Мультифокальный атеросклероз. Подскажите это нужно к сосудистому хирургу или что с этим делать?

Сейчас нужно срочно брать гистологию и определяться с лечением. В описании не написаны степени стенозов сосудов. Пусть лечащий врач по симптоматике определится с необходимостью консультации сосудистого хирурга.

Сильные боли в кишечнике и кровь. Колоноскопия на 22 декабря. Решила платно сделать КТ с контрастом брюшной полости. Уточнила, будут ли смотреть и описывать тонкий кишечник. Сказали да, готовьтесь. В итоге кишечник не описали. Что дальше делать? Добиваться описания там?

Без специальной подготовки увидеть что-либо в самом кишечнике и его стенках мы можем лишь случайно и не очень достоверно. Бывает, что у человека много внутрибрюшного жира и петли кишечника между ним видны, а бывает и наоборот и видно только однородную массу. Для сколько-нибудь приличной визуализации кишечника необходима специальная подготовка.

Я на Фортрансе и на клизмах готовилась.

Это для толстого кишечника. Для тонкого другая подготовка с приемом определенных препаратов

57 лет мужчина. Рак прямой кишки нижнеампулярный отдел стадия 3б. Июнь 2022 г операция, март 2023 г закрытие стомы. На текущий период наблюдаюсь у участкового врача-онколога, встал на учёт в июне 2023 г, в декабре повторный прием. В июне назначено обследование: УЗИ брюшинного и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза. В декабре назначено точно такое же обследование. На мой вопрос «Когда будем делать КТ органов брюшного пространства и КТ лёгких с контрастом?», получен ответ «Всё покажет УЗИ, этого достаточно».

Существует ли какой-то документ, будь то протокол, стандарт, приказ, в котором четко прописано какое делать обследование и сроки периодичности этих обследований?

Вот цитата из клинических рекомендаций:

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии:

• Первые 1-2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 мес, на сроке 3-5 лет - 1 раз в 6-12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Обследование пациента включает следующие мероприятия:

• Анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки).
• Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, (если был повышен исходно) каждые 3 мес первые 2 года и далее каждые 6 мес в последующие 3 года.
• Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3-6 мес после ее резекции.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования.
• Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.
• КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием - однократно в сроки 12-18 мес после операции.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей прямой кишки (см. Приложение А3. План контрольных обследований пациента после завершения лечения).

В 22 году в декабре на МРТ малого таза тоже было накопление марамагнетика. Я отвезла диски в институт Рыжих, их там посмотрели и сказали воспалительный процесс, он тоже накапливает парамагнетик. По поводу печени я так понимаю, что мне срочно надо операцию делать. По моим МРТ и КТ брюшной полости это уже сто процентов зло? Может есть надежда, что все таки добро окажется?

Как я понимаю, до этого МРТ печени не делали и сравнить не с чем?

Сейчас, учитывая картину единичного вероятного метастаза в печени и гистологический диагноз ГИСО, имеет смысл рассмотреть ПЭТ/КТ для поиска других возможных очагов.

За год у меня было 2 КТ пазух носа, 2 флюорографии, рентген позвоночника, несколько рентгенов зубов, рентген черепа. Не превысила ли лимит по лучевой нагрузке? У меня глиобластома в стабилизации.

Лучевая нагрузка от диагностических исследований для пациентов не регламентируется нигде и никак. Кроме того, нет прямых доказательств, что она может привести к другим заболеваниям. Так что спокойно делайте всё необходимое.

Единственное, что выбор самих методов должен быть оптимальным с точки зрения клинической целесообразности. Та же флюорография просто устарела морально, лучше сделать обзорный цифровой рентген.

Спасибо за ответ. Подскажите, а у нас есть места, где делают низкодозированное КТ органов грудной полости?

Точно могу сказать, что в городских больницах Москвы были сверхнизкодозные протоколы КТ, но они подходят только для скрининга. Для пациентов с установленным диагнозом низкодозное делать не стоит.

Очень важная информация. Я думала, что они одинаковые по информативности.

Для самой паренхимы лёгких терпимо, но в грудной клетке есть много других органов и тканей, которые намного хуже видны на низкодозной.

Может ли МРТ заменить КТ при оценке эффективности лечения?

МРТ имеет узкое поле зрения и чем сильнее мы его сужаем, тем выше разрешающая способность, поэтому, к примеру, МРТ брюшной полости имеет очень толстые срезы и может запросто пропустить что-то. Поэтому МРТ надо использовать как метод точечного исследования определённого органа или системы. Исключение - костная система, можно выполнить МРТ всего тела в режиме DWI и увидеть очаги во всём скелете, однако специфичность этого метода не слишком высокая, множество других изменений также могут ограничивать диффузию. Кроме того, оценивать эффективность лечения костных метастазов по МРТ крайне непросто, зачастую невозможно.

И МРТ не может полностью заменить КТ, в том числе при оценке эффективности лечения.

Что можете сказать про сцинтиграфию для поиска костных метастазов?

Сцинтиграфия скелета для поиска костных метастазов откровенно устарела. При многих заболеваниях типа рака желудка, лёгкого, почки и проч. литические метастазы просто не видны на сцинтиграфии.

Какие все-таки исследования лучше для контроля?

Если изначально было сделано КТ для стадирования заболевания, либо перед началом лечения, и там были хорошо видны очаги, то дальше можно контролировать по КТ, МРТ и ПЭТ можно добавить, если можно ожидать какие-то другие очаги, которые могут повлиять на эффективность лечения. К примеру, при колоректальных опухолях надо сделать МРТ печени, чтобы поискать метастазы там, так как на КТ они могут быть не видны. Если изначально было сделано ПЭТ/КТ, а потом планируется КТ для контроля, надо уточнить, а хорошо ли были видны изначально очаги на КТ части гибридного исследования, чтобы можно было их сравнивать. Если были, к примеру, гиперметаболические очаги в лимфоузлах нормального размера, то потом непонятно, как оценивать эффективность лечения по КТ, нужен тоже ПЭТ. То же самое касается костных метастазов, которые могут быть не видны на КТ части, только на ПЭТ.

Что Вы можете сказать про ПЭТ? Когда лучше его делать, в каких случаях?

ПЭТ/КТ - очень чувствительный метод, но специфичность хромает. Для его нормальной оценки требуется немалый опыт. Кроме того лучшие результаты получаются, если в рамках гибридного исследования выполняется диагностическое контрастное КТ сканирование. Тогда мы во многих случаях можем дальше наблюдать пациента по КТ, не теряя информативность.

В некоторых случаях сверхвысокая чувствительность ПЭТ играет не на стороне пациента. К примеру, при раке яичников мы можем увидеть ранние признаки прогрессирования метастатического процесса в брюшине по ПЭТ, но на КТ эти очаги совсем незначительно увеличатся. И через 3 месяца ещё незначительно. И ещё через три месяца незначительно. Значит, лечение таки ещё работает, удерживает скорость распространения процесса, но лечащий врач, увидев слово «прогрессирование» полгода назад мог уже сменить лечение и потерять всё эффективную линию терапии. С другой стороны, на том же ПЭТ мы можем увидеть стабилизацию метастазов в брюшной полости, но появление их, к примеру, в костях, что безусловно требует изменения тактики, поэтому огульно отказываться от ПЭТ тоже не стоит.

Такое встречается нередко и эти моменты требуют понимания со стороны врача диагноста, лечащего врача и самого пациента.

Если коротко, то оптимальным объёмом диагностики для большинства онкологических заболеваний я считаю для первичного процесса ПЭТ/КТ всего тела с ФДГ и обязательно с диагностическим контрастным КТ, либо только контрастное КТ от шеи до бёдер, плюс при необходимости МРТ интересующих органов.

Рентген грудной клетки или УЗИ брюшной полости после этого, конечно, вряд-ли что-то добавит.

НО!!!

ПЭТ реально помогает только при условии, что вы уверены в том, что врач-радиолог/рентгенолог сможет корректно дифференцировать находки, а не просто написать «что-то тут, что-то там», иначе ПЭТ может только добавить проблем.

Я обучаю докторов интерпретировать находки, обязательно писать в заключении, что, по его мнению, он видит. Тем не менее, до сих пор вижу заключения в стиле «тут накопило, тут не накопило». А что это означает - пусть догадывается бедный онколог на приёме.

Ну и касаемо моей любимой темы, оценки эффективности лечения:

1. Ещё раз: сравниваем сравнимое. КТ с КТ, МРТ с МРТ, ПЭТ с ПЭТ. Если ПЭТ/КТ делалось с диагностическим КТ, то можно потом сравнить с просто контрастным КТ. В ряде случаев можно сравнить КТ и МРТ, но далеко не всегда! Если было контрастное КТ, а потом сделали ПЭТ и нашли новые очаги, то это не всегда означает прогрессирование. И много ещё есть таких моментов.
2. Сравнивать исследования ОБЯЗАНЫ в диагностических отделениях. Врач-рентгенолог открывает сравниваемые исследования и описывает их. Сравнивать по заключениям - это моветон, поэтому призываю пациентов хранить все исследования на дисках и приносить с собой на контрольные исследования. И не стесняйтесь требовать сравнение, если оно не было выполнено!
3. Критерии RECIST 1.1, столько любимые онкологами, были разработаны для обычной химиотерапии и могут некорректно работать с таргетными препаратами. При иммунотерапии вообще другая логика и стандартные критерии не работают, там есть критерии iRECIST, но они тоже не очень эффективны. Опухоль может увеличиться в процессе лечения, могут сильно увеличиться лимфоузлы, но далеко не всегда это означает прогрессирование.
4. Увеличение метаболизма на ПЭТ далеко не всегда означает прогрессирование. Тут очень многое зависит от схемы лечения и ряда сопутствующих факторов. Поэтому нам ОЧЕНЬ важно знать, когда и как лечили пациента, нужен ПОДРОБНЫЙ анамнез заболевания. Уважаемые пациенты, берите с собой все выписки на исследования, они нам нужны!
5. Если онколог меняет лечение пациенту, то перед началом следующей схемы должно быть проведено диагностическое исследование, фиксирующее имеющуюся ситуацию.

Вот пример: у пациента, к примеру, есть метастазы в лёгких и печени. Ему делают КТ лёгких и МРТ печени для контроля (я бы делал КТ брюшной полости тоже, но описываю реальную ситуацию, как это в жизни). По МРТ появился новый очаг в печени, пациенту сменили терапию, а КТ лёгких не сделали. В следующий раз пациент снова проходит МРТ печени и КТ грудной клетки, на КТ новый очаг в лёгком и новый склеротический очаг в кости. Но я не знаю, быть может, они уже были перед сменой терапии, а КТ тогда не сделали. И история зависает до следующего контроля. Или, что ещё хуже, рентгенолог пишет прогрессирование, онколог не проверяет даты, пациенту опять меняют терапию и неизвестно, что хуже - когда мы упускаем прогрессирование, или когда раньше времени меняется схема лечения.

Идеально было бы в данном случае чётко повторять КТ всего тела +МРТ печени.

Как-то мы делали пост о ситуации с назначение таких исследований, как МРТ, КТ и ПЭТ: https://vk.com/wall-211192196_56446 Что бы Вы еще добавили на эту тему?

Хотел бы добавить следующее:

1. Очень много где в клинреках встречается ограничение зон сканирования для КТ, к примеру, КТ ОБП с контрастом. Я хочу сказать, что вижу немало очагов, пропущенных исключительно из-за того, что на предыдущих исследованиях не досканировали. По умолчанию для онкологических пациентов КТ с контрастом я бы рекомендовал делать в том же объёме, как и на ПЭТ/КТ - от черепа до верхних третей бёдер одним сканом. Всё равно вводится контраст, времени это дополнительно занимает незначительно, но может дать много новой информации. Как минимум при КТ брюшной полости надо захватить область таза, просто потому, что на самом деле это всё по сути одна полость!

2. Если вам говорят, что сегодня мы сделаем КТ грудной клетки с контрастом, а через неделю КТ брюшной полости с контрастом - это ОЧЕНЬ непорядочно. Всё можно отсканировать на одном введении контраста сразу.

3. ПЭТ/КТ очень рекомендую делать с контрастным КТ. Это незначительно удлиняет исследование, но значительно добавляет информативности. Да, много где в регионах продолжают делать без контраста, но тогда надо дополнительно делать КТ с контрастом где-то ещё.