Введение в патологию
The Practice of Surgical Pathology: A Beginner’s Guide to the Diagnostic, 2 ed
Diana Weedman Molavi, MD, PhD
Об этой книге
Добро пожаловать в патологию. Если вы читаете эту книгу, то, скорее всего, вы либо проходите обучение по патологии, либо рассматриваете патологию как специальность. Эта книга — попытка преодолеть разрыв между тем, как патология преподаётся студентам-медикам, и тем, как вы должны научиться применять её на практике в качестве ординатора.
В медицинской школе, молчаливо признавая, что большинство студентов не собираются становиться патологоанатомами, мы преподаём патологию в рамках того, как она пересекается с патофизиологией и фармакологией. Книга Роббинса и Котрана «Патологическая основа болезней» является наиболее ярким примером такого подхода и представляет собой превосходный и всеобъемлющий учебник для этой цели.
Однако в этой книге не преподаются более практические аспекты патологической практики, такие как дифференциальная диагностика, специальные окраски, интерпретация биопсии, оценка краёв резекции, классификация и стадирование опухолей. Именно эти тонкости, оттенки серого и условности семантики являются основой для постановки диагноза пациенту.
Для этого ординатор должен обратиться к огромному объёму литературы для практикующих патологоанатомов, начиная с общих текстов по хирургической патологии, таких как «Диагностическая хирургическая патология» Штернберга и «Хирургическая патология» Розаи и Акермана, и заканчивая очень подробными текстами по системам органов.
Для новичка, ещё не владеющего иностранным диалектом, которым является патология, эти тексты профессионального уровня — слишком много и слишком рано. Эта книга, вдохновлённая моей собственной скалистой и несколько затянувшейся кривой обучения, является попыткой создать промежуточный этап.
Эта книга предназначена для быстрого изучения основных фактов, которые вы должны знать, когда начнёте проходить курс хирургической патологии. В этой книге вы найдёте главы по органам, в которых описывается подход к образцам, описание распространённых диагнозов, подводные камни, практические советы, дифференциальные диагнозы и основные требования к письменным диагнозам.
Цель состоит в том, чтобы вы могли прочитать главу за 20 минут и получить достаточно знаний о фрагменте ткани, чтобы вести интеллектуальную беседу с лечащим врачом у микроскопа. На начальном этапе обучения вам не обязательно правильно поставить диагноз, чтобы получить зачёт — вам просто нужно продемонстрировать здравый ход мыслей и некоторые фоновые знания.
Если вы уже знаете язык, вы можете сосредоточиться на задавании действительно практических вопросов, таких как «Откуда вы знаете, что это X, а не Y?» и «Как вы поступите, если не сможете показать определённую инвазию?». Именно эти вопросы позволят вам работать самостоятельно, когда вы наконец выйдете в реальный мир.
Эта книга также будет полезна студентам-медикам, проходящим курс патологии. Многие студенты имеют возможность просматривать случаи, как ординаторы, но быстро обнаруживают, что курс патологии на втором курсе не очень-то помогает в постановке диагноза. Эта книга написана на уровне, который должен быть доступным для студентов, что позволит им получить больше пользы от ротации по патологии, понимая более интересные диагностические проблемы, связанные даже с рутинными случаями.
О том, чем эта книга не является
● Полной или всеобъемлющей: эта книга представляет собой очень упрощённый взгляд на патологию и, в интересах краткости и ясности, намеренно скудна на детали во многих областях. Некоторые продвинутые темы были полностью опущены.
● Атласом: фотографии были выбраны для дополнения некоторых описаний случаев, но вы получите больше пользы от этой книги, если у вас есть хороший толстый иллюстрированный текст, атлас или онлайн-база изображений для дополнения вашего обучения.
● Руководством по вырезке: для многих органов в этой главе рассматривается либо биопсия, либо резекция органа, но не оба варианта, в зависимости от того, какой тип ткани более распространён или более нагляден. Поэтому, несмотря на включение некоторых советов по вырезке, эта книга дополняет, а не заменяет руководство по вырезке.
● Книгой для подготовки к экзамену: хотя для успешной сдачи экзамена вам необходимо знать практически всё, что написано в этой книге, этот текст ни в коем случае не является достаточным для этого. Однако многие старшие ординаторы отмечали, что это хороший способ начать своё обучение, чтобы выявить любые небольшие пробелы, существующие в их общих представлениях.
Об изучении патологии
В обучении ординаторов по патологии существуют две основные категории знаний. Первая — это фактические знания, а вторая — знания, полученные на опыте.
Чтобы понять разницу, подумайте о том, как ребенок учит цвета. Заученный вопрос «Какого цвета небо?» и ответ на него «Синее!» могут быть заучены ребёнком, как только он научится говорить. Он может знать цвета яблок, травы или бананов только благодаря повторению и играм. Однако, когда вы возьмёте синий кубик и попросите его определить цвет, он может не знать ответа. Вы можете сказать ему: «Это синий», но он ещё не понимает, на какое именно качество вы указываете. Это форма кубика или его текстура? Дерево, из которого он сделан, или буква на боку? Потребуется много-много раз указывать на различные синие вещи (полотенце, карандаш, книгу), прежде чем он наконец поймёт качество синего цвета, то, что похоже на все эти разные на вид предметы.
Точно так же ординатор первого года может знать, что «гиперхроматический» и «атипичный» являются индикаторами злокачественных клеток. Однако ему или ей нужно будет увидеть бесчисленные примеры того, что профессионалы называют атипичным, чтобы действительно понять, какие качества клетки они идентифицируют. С этой целью, чем больше стёкол вы увидите во время обучения, тем больше будет ваша насмотренность. Ни одна книга не сможет дать вам таких знаний на собственном опыте.
С другой стороны, вы можете обладать самой крутой насмотренностью в мире и неправильно интерпретировать то, что вы видите, из-за отсутствия фактических знаний. Отчасти цель этой книги — дать вам фору в получении фактических знаний. В этой книге есть много примеров очень базовых принципов, которые считаются общеизвестными и поэтому редко, если вообще когда-либо, подробно преподаются. У меня было много моментов, когда я с отчаянием думала: «Почему никто не сказал мне об этом в самом начале?». Я надеюсь, что раскрытие этих секретов компании сгладит кривую обучения для будущих ординаторов.
О преподавании патологии
Эта книга была написана в ходе двухлетнего эксперимента в больнице Джона Хопкинса. На четвёртом курсе ординатуры я начала проводить еженедельные занятия для ординаторов первого года по изучению стёкол под микроскопом. Каждое занятие сопровождалось раздаточным материалом и примерно 20 предметными стёклами, представляющими наиболее распространённые диагнозы в данном органе.
Собрания были разработаны исключительно для ординаторов, с целью создания защищённой дидактической среды, в которой можно было задавать самые «глупые» вопросы, не ожидалось никаких предварительных знаний, а «зебры» (необычные или экзотические диагнозы) игнорировались.
Сидя вокруг большого мультихед-микроскопа, мы начали с нормальной гистологии и морально настраивались на диагностику биопсий или резекций, а затем рассмотрели множество новообразований или изменений, которые могут имитировать рак. Наконец, мы рассмотрели распространённые типы опухолей и их разновидности, сравнивая и противопоставляя нормальные и опухолевые образования, low grade с high grade. Данная книга представляет собой компиляцию этих раздаточных материалов с добавлением иллюстраций.
Собрание ординаторов-новичков было передано страшим ординаторам, приверженным идее преподавания, и стало самостоятельной традицией в Университете Джона Хопкинса. Благодаря составленному учебному плану и акценту на распространённых заболеваниях, встречающихся в больницах любого размера, эта конференция может быть легко продублирована в других программах как преподавателями, так и старшими ординаторами.
О практической патологии
После 10 лет практики, где были взлёты и падения, я накопила несколько общих рекомендаций по практике в патологии. Вот несколько советов, которые помогут вам выжить в первые годы практики. Если вы заведёте эти привычки сейчас, в процессе обучения, они станут автоматическими, когда вы начнёте самостоятельно оформлять кейсы.
● Всегда сверяйте имена и номера на стекле с документами. Сделайте это рефлексом, это первое, что вы делаете в каждом случае.
● Просматривайте все участки на срезе, по крайней мере, на малом увеличении.
● При поиске метастазов в лимфатическом узле сначала просмотрите срез на низкой мощности, чтобы найти большие метастазы и сэкономить время. Но если они неочевидны, просмотрите каждый лимфатический узел при 10х. Весь. Даже жировые экстранодальные образования. Реально.
● Пишите на своих стёклах. Круги, стрелки, заметки и точки очень полезны, когда вам или вашим коллегам придётся представлять этот случай на консилиуме в следующем месяце.
● Никогда не ставьте первый диагноз без поддержки. Другими словами, если вы лично никогда не ставили такой диагноз, пусть его подтвердит другой патолог или, если это настоящая «зебра», эксперт. Если вы не видели такую опухоль раньше, вы можете не распознать какую-то существенную особенность, которая несовместима с этим диагнозом.
● Не решайте, является ли странная опухоль доброкачественной или злокачественной, пока не придумаете ей название. Бывают злокачественные, которые выглядят доброкачественными, и наоборот.
● Не заказывайте панель ИГХ, если у вас нет плана по её интерпретации.
● Оставляйте свой ход мыслей для следующего патолога; записывайте свои мысли в своих диагнозах, комментариях или микроскопических описаниях. Например, «Хотя опухоль имеет некоторые лобулярные черты, окраска на Е-кадгерин резко положительная». Или: «Опухоли эндометрия и яичников считаются синхронными первичными опухолями и соответственно стадируются». Будущие рецензенты вашего случая могут согласиться или не согласиться с вашей интерпретацией, но они не смогут сказать: «О чём вы думали?».
● Микроскопические описания очень полезны в случаях с необычной морфологией. Вы должны быть в состоянии описать опухоль достаточно хорошо, чтобы будущий патологоанатом, получив новый метастаз, мог прочитать ваш отчёт и сказать: «Да, похоже на ту же самую опухоль».
● Обращайте внимание на любое ощущение, что «что-то не то», даже если вы не можете объяснить, что вас беспокоит. Переспите, посмотрите на него снова на следующий день, прочитайте историю болезни и покажите случай коллегам.
● Если вы не можете по памяти назвать ключевые дифференциальные диагнозы и основные характеристики объекта, поищите их. Должен ли он быть хорошо очерченным? Является ли нейтрофильный инфильтрат типичным? Встречается ли он у детей? Часто ли его путают с чем-то другим? Нужна ли мне ИГХ? Да, вы можете просматривать по 20 статей в день, но это убережёт вас от ошибок новичков.
● Вы совершите ошибку. И даже не одну. Вы что-то упустите, или увидите кошку и назовёте её собакой. Все так делают, так что не позволяйте этому разрушить вашу уверенность. Будьте откровенны в своих ошибках; признайте их, учитесь на них, и пусть ваши коллеги учатся на них.
Контрольный список для новой злокачественной опухоли
● Канцелярская проверка (имя, номера, макроскопическое описание совпадают).
● Кто-то ещё уже видел такое и согласен с вами.
● Клиническая картина обоснована (демографические данные, рентгенологическое исследование и т. д.).
● Исключены дифференциальные диагнозы, установлена линия дифференцировки.
● Клиницист в курсе, что у пациента опухоль.
Контрольный список для рецидивирующей злокачественной опухоли
● Канцелярская проверка.
● Предыдущая гистология и/или новое исследование совпадают. Оккам был прав только в 75% случаев — иногда самый простой ответ (рецидив) не является правильным ответом, это может быть другая первичная опухоль.
Контрольный список для находки, которая кажется противоречащей клинической информации
● Канцелярская проверка.
● Совпадает ли макроскопическое описание и количество кусочков?
● Соответствует ли напечатанная этикетка тому, что было написано от руки на предметном стекле?
● Соответствует ли срез на стекле блоку?
● Корректна ли представленная клиническая информация? Позвоните клиницисту.
● Были ли другие биопсии (печени, молочной железы, простаты), взятые в тот день, которые также несоотвествуют? Могли ли они быть заменены?
● Может быть, это чужой случайно занесённый фрагмент? В крайнем случае с помощью ДНК-исследования можно установить несоответствие личности.
О втором издании
Второе издание — это обновление за 10 лет. Я работаю в общей практике уже 10 лет, в муниципальной больнице среднего размера, где я вижу всё — от мазков Папаниколау до вскрытия, и где моё время делят анатомическая и клиническая патология.
За последние 10 лет произошло много достижений в номенклатуре, классификации и нашем понимании прогрессирования опухолей, и многие аспекты книги отчаянно нуждались в обновлении. Кроме того, тимус и селезёнка наконец-то получили некоторое освещение, а опухоли костей и мягких тканей получили свои собственные расширенные главы.
Потенциальным недостатком обновления было то, что мой фонд знаний больше не является передовым, так как я больше не сижу у монитора ежедневно с лидерами в этой области. Теперь мне приходится полагаться на конференции и литературу, а также на своих коллег, чтобы быть в курсе событий.
Если я ошиблась и включила в это издание устаревшую номенклатуру или понятия, пожалуйста, дайте мне знать. Эта книга продолжает быть экспериментом в преподавании, и отзывы приветствуются.
Диана Видман Молави Балтимор, MD, США, diana.molavi@gmail.com