Подготовка к ординатуре. Часть третья: практическая
В статье речь пойдёт о навыках. Этому минимуму вы научитесь во время ординатуры, но если начать готовиться заранее, будет намного легче.
Это моё субъективное мнение, но я буду очень рада, если смогу помочь.
Вскрытие
Вскрытие — это первое, чему обучают ординатора. Цель вскрытия — выявить причину смерти пациента, возможные врачебные ошибки.
Перед процедурой необходимо изучить историю болезни пациента: течение болезни, динамику состояния больного, проведённые операции. Обычно всё это пишут в посмертном эпикризе, который крепится в начале или в конце истории болезни.
Выучите порядок вскрытия. Вкратце: перед вскрытием врач осматривает тело внешне, ощупывает. Затем идёт вскрытие полостей: черепа, грудной и брюшной полости для исследования внутренних органов. В редких случаях смотрят пазухи черепа, спинной мозг, сосуды конечностей. В конце вскрытия всё собирается обратно и зашивается — обычно, это делает санитар.
Кроме порядка и методики вскрытия, необходимо знать нормальную и патологическую анатомию органов: уметь отличать норму от болезни, различать болезни на макроскопическом уровне.
Задача патологоанатома: исследовать тело и органы, определить какие из них выглядят нормально, а какие патологически. Всё это нужно связать в цельную картину танатогенеза в соответствии с данными истории болезни (что произошло, почему и в каком порядке).
Помните, ятрогения — не редкость.
Когда вы поступите в ординатуру, врачи с удовольствием отдадут вам все вскрытия. Главное — не забывать, что на вскрытиях работа патологоанатома не заканчивается, нужно много чему ещё научиться.
Что почитать, с чего начать
Обратитесь на свою кафедру патологической анатомии, если есть кружок, возможно, для вас организуют экскурсию в морг и разрешат поприсутствовать на вскрытии.
Особенно круто, если среди преподавателей есть практикующий врач, попросите взять вас на дежурство (в некоторых моргах врачи дежурят по выходным, в это время можно провести вскрытие без спешки).
Из российской литературы сложно что-то советовать, об этом сейчас почти не пишут. Можете воспользоваться учебниками по судебно-медицинской экспертизе, там этап вскрытия описывается хорошо. Есть куча англоязычной литературы — лучше ориентироваться на неё, делая поправки на наши реалии.
Оформление медицинского свидетельства о смерти
После вскрытия патологоанатом не освобождается, а идёт заполнять медицинское свидетельство о смерти, форма N 106/у-08. С ним родственники умершего идут в загс, получают гербовое свидетельство о смерти и хоронят.
Самое важное — пункт №19 — от чего умер пациент. Во время вскрытия вы установили порядок событий, их нужно кратко задокументировать: что произошло и в какое время, указать шифр состояния по МКБ-10.
В пункте I указывают первоначальную и непосредственную причину смерти, а во II «прочие важные состояния, способствовавшие смерти» вроде гипертонической болезни. Могут быть заполнены как все графы, так и одна — пункт «а)», он обязательный. Пункт «г)» используется только судебно-медицинскими экспертами.
Что почитать, с чего начать
Выучите структуру диагноза и принципы построения диагноза. Важно понять в чём суть рубрик: например, сопутствующее заболевание (пункт II) не может иметь смертельных осложнений, иначе его место в пункте I.
Формулировка диагноза — это искусство.
Оформление протокола вскрытия
Не так страшно само вскрытие, как оформление его протокола. Протокол — это документ, в нём фиксируются все данные о пациенте: как зовут, где жил и кем работал, течение болезни и результаты вскрытия. Я считаю, что качественный протокол — подробный, а потому объёмный.
Протокол — это поле для творчества. По стилю протокола легко вычислить автора, у всех есть любимые фразы для описания тех или иных находок.
Здесь также нужно сформулировать диагноз, но подробно и с доказательствами. Самая большая и трудоёмкая часть — макроскопическое описание, но все доктора пользуются шаблонами для самых распространённых диагнозов. Затем идёт микроскопическое описание и вердикт патологоанатома — сходятся ли клинический и патологоанатомический диагнозы.
Что почитать, с чего начать
Только практика поможет обучиться мастерству написания протокола вскрытия.
Вырезка прижизненного материала
Абсолютно всё, что отрезают пациентам на операции, идёт на исследование в патологоанатомическое отделение: нога, аппендикс, плацента, кусочек мозга и так далее. Операции могут быть диагностические и лечебные, соответственно, материал исследуют с целью определить или подтвердить болезнь.
За границей разработаны подробные алгоритмы: что вырезать и как вырезать. Вырезка — ответственное дело, плохая работа патологоанатома может стоить человеку жизни (например, если пропустить онкологию).
Что почитать, с чего начать
Начать стоит с нормальной и патологической анатомии. Возможно, на первых порах будет непросто увидеть патологию, но не переживайте — со временем всё придёт.
Двух ниже перечисленных книг достаточно — они в картинках, написаны простым и понятным языком. Главное — понять принципы.
Основы гистотехники
Патологоанатом работает в тандеме с лаборантом, поэтому должен учитывать его нужды для лучшего качества препаратов.
Кроме того, врач участвует в контроле качестве препаратов. Если часто встречаются одни и те же артефакты, знание гистотехники поможет предположить в чём дело, на каком этапе возникают сложности.
Обычно по препаратам видно, когда что-то выходит из строя. Важно обратить на это внимание, уведомить старшего лаборанта, чтобы как можно быстрее устранить неполадки в аппаратуре.
Что почитать, с чего начать
Лучше всего изучить процесс наглядно. Если удастся понаблюдать за процессом в лаборатории, обязательно воспользуйтесь возможностью.
Кое-что ещё
В этой статье я намеренно не затронула две темы: микроскопия и оформление гистологического заключения. Это архиважные разделы, я посвящу им отдельную статью (или даже две).
Помощь каналу
Патологическая анатомия — очень узкоспециализированная и не особо популярная тема, по которой чрезвычайно мало хороших доходчивых текстов на русском языке.
Я пишу на чистом энтузиазме в свободное от работы время, потому что верю, что делаю полезное дело. Мне очень нужна ваша поддержка: подписывайтесь, ставьте лайки, комментируйте, рекомендуйте канал друзьям-патологам. Ещё я постоянно покупаю медицинскую литературу, а она очень дорогая :( Если мой канал кажется вам полезным и вы захотите помочь — буду признательна.
